Медицинска експертна статия
Симптомите на хроничния панкреатит са много променливи: в периода на ремисия и обостряне на заболяването са различни, в зависимост от клиничния ход (клинична форма) на заболяването, неговия стадий и много други фактори.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Болков синдром
Местоположението на болката зависи от поражението на панкреаса:
- болка в лявата хипохондрия вляво от пъпа се появява, когато е засегната опашката на панкреаса,
- болка в епигастриалната област, вляво от средната линия, - с увреждане на тялото,
- болка вдясно от средната линия в областта Shoffar - с патология на главата на панкреаса.
При общо увреждане на органите болката се разпространява под формата на колан или колан в горната част на корема. Болката се развива или усилва след 40-60 минути след хранене (особено обилна, пикантна, пържена, мазна). Болката се увеличава в легнало положение и намалява в седнало положение с лек наклон напред. Може да облъчи сърдечната област, лявата лопатка, лявото рамо, имитирайки стенокардията, а понякога и лявата област на лигавицата.
Болката може да бъде редовна, с продължителност от няколко часа до няколко дни, обикновено се появява след хранене, особено остра и мазна, алкохолна или постоянна, по-лоша след хранене. Постоянната болезнена болка изисква силни болкоуспокояващи до наркотични болки, което е много нежелателно, тъй като може да доведе до пристрастяване в бъдеще.
Понякога може да има пълна липса на болка при наличие на други симптоми на панкреатит - така наречената безболезнена форма.
Основните причини за болка при хроничен панкреатит са повишено налягане в каналите на нарушения на панкреатичната секреция поради изтичане, както и възпалителни и склеротични промени в паренхима на простатата и околните тъкани, водещи до дразнене на нервните окончания.
Хронична болка поради остатъчните ефекти на панкреатит и развитието на усложнения като псевдокисти, стесняване или изход на камък на панкреаса, констриктивен папилит или слънчев плексит, често свързани с това заболяване.
По време на обострянето на заболяването, увеличеният панкреас може да притисне плексуса на целиакия и да причини силна болка. В този случай пациентите заемат характерно положение - седят и се навеждат напред. Често поради силна болка пациентите се ограничават до консумация, което е една от причините за загуба на тегло.
Трябва да се отбележи, че с изключение на болката (която може да се появи в началния период на заболяването), всички останали симптоми на хроничен панкреатит обикновено се появяват в по-късните стадии на заболяването.
Често се съобщават за различни диспептични симптоми при пациенти с хроничен панкреатит: липса или загуба на апетит, бълбукане във въздуха, слюноотделяне, гадене, повръщане, подуване на корема, нарушения на изпражненията (преобладаваща диария или редуващи се диария и запек). Повръщането няма да донесе облекчение.
Много пациенти се оплакват от обща слабост, умора, адинамика, нарушения на съня.
Изразени промени в главата на панкреаса с панкреатит (оток или фиброза) могат да доведат до компресия на нормалния жлъчен канал и механична жълтеница.
Симптомите на хроничния панкреатит също зависят от стадия на заболяването: II и фаза III се срещат главно в конфликт с отделителната и ендокринната функция на панкреаса, по-тежки клинични симптоми и по-тежки модификации, откриваеми в лабораторни и инструментални методи. Повечето пациенти имат постоянна и пароксизмална болка, все по-голяма диспепсия, лошо храносмилане и чревна абсорбция, включително витамини. Клиниката има диария (така наречената панкреатогенна диария) с високо съдържание на мазнини (трудно е да се измие тоалетната). Преобладават пациенти с по-ниско телесно тегло. В някои случаи при продължителен панкреатит интензивността на болката намалява или изчезва напълно.
Екзокринна недостатъчност
Външната панкреатична недостатъчност на панкреаса се характеризира с нарушаване на процесите на чревно храносмилане и усвояване, развитие на прекомерен растеж на бактерии в тънките черва. В резултат на това пациентите развиват диария, стеаторея, метеоризъм, загуба на апетит, загуба на тегло. По-късно има симптоми, характерни за хиповитаминозата.
Външната панкреатична недостатъчност се влошава поради следните причини:
- недостатъчно активиране на ензимите поради липса на ентерокиназа и жлъчка;
- нарушения на смесването на ензими с недостиг на храна, причинени от двигателни нарушения на дванадесетопръстника и тънките черва;
- разрушаване и инактивиране на ензими поради прекомерен растеж на микрофлората в горната част на червата;
- липса на хранителни протеини с развитието на хипоалбуминемия и последващо нарушаване на синтеза на панкреатични ензими.
Ранен признак на екзокринна недостатъчност на панкреаса е стеатореята, която се появява, когато секрецията на панкреаса е намалена с 10% в сравнение с нормалното. Леката стеторея обикновено не е придружена от клинични прояви. При тежка стеаторегия честотата на диарията варира от 3 до 6 пъти на ден, изпражненията са богати, сънливи, упорити, с мазен блясък. Стериората намалява и дори може да изчезне, ако пациентът намали приема на мазни храни или панкреатични ензими.
Значителна част от загубата на тегло на пациентите се наблюдава поради екзокринна панкреатична недостатъчност и нарушения на храносмилателния и абсорбционен процес в червата, но също и поради ограничаване на храната поради болка. Загубата на тегло обикновено допринася за загуба на апетит, тревожно придържане към строгата диета на пациента, понякога гладуване от страх да не предизвика припадък на болка и ограничаване приема на въглехидрати при диабетици, усложняващи хода на хроничния панкреатит.
Дефицит на мастноразтворими витамини (A, D, E и K) се наблюдава рядко и особено при пациенти с тежка и продължителна стеаторея.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Ендокринна недостатъчност
Нарушения на метаболизма на въглехидратите под формата на хипогликемичен синдром се наблюдават при приблизително 1/3 от пациентите и само половината от тях изпитват клинични признаци на захарен диабет. Развитието на тези нарушения се основава на поражението на островните клетки, което води до липса не само на инсулин, но и на глюкагон. Това обяснява особеностите на панкреатичните заболявания: тенденцията към хипогликемия, необходимостта от по-ниски дози инсулин, драматичното развитие на кетоацидоза, сърдечно-съдови и други усложнения.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]
Целеви изследвания
Палпацията на панкреаса е възможна само при кистозни и туморни процеси.
По време на палпация на корема се идентифицират следните зони и точки на болка:
- Шофър зона- между вертикалната линия, преминаваща през пъпа и ъглополовяща ъгъл, образуван от вертикални и хоризонтални линии, преминаващи през пъпа. Болката в тази зона е типична за локализиране на възпаление в главата на панкреаса;
- Зона Губергрица-Скулские подобно на зоната Шофър, но е вляво. Болката в тази зона е типична за локализацията на възпалението в тялото на панкреаса;
- точка Дежардин- разположен на 6 см над пъпа по линията, свързваща пъпа с дясната аксиларна кухина. Болката в този момент е типична за локализация на възпаление в главата на панкреаса;
- Бод Губергрица- е аналогично на точката на Desjardins, но се намира вляво. Болка в този момент се наблюдава при възпаление на опашката на панкреаса;
- точка Майо-Робсън- е разположен на ръба на външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и центъра на лявата крайбрежна арка. Болката в този момент е характерна за панкреатит;
- площ на вертикалния ъгъл на завиване наляво- с възпаление на тялото и опашката на панкреаса.
Много пациенти са положителни знак Пещера - атрофия на панкреатична мастна тъкан в областта на панкреатичната проекция върху предната коремна стена. Може да се появят симптоми на "червени капчици" - наличие на червени петна по кожата на корема, гърдите, гърба и гневна кожа на панкреаса.
Диспептетичен синдром (панкреатична диспепсия) - е типично за хроничен панкреатит, особено често се проявява чрез обостряне или тежко заболяване. Диспептичният синдром се проявява с повишено слюноотделяне, миризма с въздух или храна, гадене, повръщане, загуба на апетит, устойчивост на мазни храни, подуване на корема.
Пластове тегло - развива се поради хранителни ограничения (намалява с болка на гладно), както и поради нарушена екзокринна функция на панкреаса и абсорбция в червата. Загубата на апетит също допринася за загуба на тегло. Загубата на тегло е особено изразена при тежки форми на хроничен панкреатит и е придружена от обща слабост, световъртеж.
Панкреатогенна диария и синдром на недостатъчно храносмилане и абсорбция - са типични за тежки и отдавна съществуващи форми на хроничен панкреатит с тежко нарушение на екзокринната функция на панкреаса. Диарията се причинява от нарушено отделяне на панкреатични ензими и чревно храносмилане. Ненормалният състав на хмела дразни червата и причинява диария. Значително и нарушаване на секрецията на стомашно-чревен хормон. Това се характеризира с отделяне на голямо количество неприятни мръсни изпражнения с мазен блясък (стеаторея) и парчета нездравословна храна
Идентифицирайте положителен симптом на frenicus (болка при притискане между краката на стерноклеидомастоидния мускул на мястото на прикрепване към ключицата). Пациентите имат дефицит на телесно тегло. На кожата на гърдите, корема, гърба ще откриете малки яркочервени петна кръгли, с размер 1-3 mm, не изчезват при компресия (симптом на Тужилин) - знак за действието на активираните панкреатични ензими. Също така са характерни суха и люспеста кожа, глосит, стоматит, причинени от хиповитаминоза.
Ходът и усложненията на хроничния панкреатит
При хроничен панкреатит без лечение, обикновено повече или по-малко изразени редки или чести периоди на обостряния и ремисия постепенно завършва фокален и/или дифузен спад на панкреатичния паренхим, образува повече или по-малко разпръснати участъци от склероза (фиброза) поради псевдокисти, деформация на органи Системите, редуващи се дилатации и стеноза, често съдържат уплътнени секретни канали (в резултат на коагулационните протеини) микролити, често образувани от дифузно фокално калциране на теле (калцифициращ хроничен панкреатит). Тъй като болестта прогресира, като се споменават определени закономерности с всяко влошаване, обикновено по-рядко се откриват в участъка на панкреаса кървене и некроза на паренхима (вероятно поради прогресията на склеротичните процеси) все още нарушена функция на този важен орган на храносмилателната система.
Усложненията на хроничния панкреатит са абсцеси, кисти или калцификации на панкреаса, тежък диабет, тромбоза, вени на далака, развитие на белези, противовъзпалителна стеноза на главния канал и БАН с развитие на жълтеница, холангит и други. Предшестващо състояние на дълго течащ панкреатит възможен рак на вторичния панкреас.
Редки усложнения на панкреатит могат да бъдат tyazheloprotekayuschego "панкреатогенен" асцит и чревен абсцес mezhpetlevoy. Асцитният панкреатит е сериозно усложнение на заболяването, открива се при пациенти с тежка екзокринна панкреатична недостатъчност, с хипоалбуминемия (поради лошо храносмилане в червата и липса на засмукване на аминокиселини, особено по време на обостряне на хроничния панкреатит). Една от причините за панкреатит асцит може да бъде и тромбоза на порталната система.