абстрактно

Хранителните дефицити са независим рисков фактор за смъртността. Въпреки клиничното си значение, разпространението в първичната медицинска помощ е недостатъчно документирано. Направихме систематичен преглед на докладваното разпространение и клинична оценка на хранителните дефицити в общата практика.

методи:

Изведохме статии от MEDLINE, Current Contents и EMBASE и проверихме първоначално включените препратки към данните за разпространението. Оценихме качеството на изследванията и резултатите от допустими статии.

резултатите:

Накрая включихме осем проучвания. Разпространението варира от 0 до 13%. Обаче изследваните популации бяха разнородни и всички проучвания съдържаха методологически недостатъци, по-специално пристрастия при подбора. Освен това клиничните изпитвания варират от проучване до проучване.

заключение:

Литературата за разпространението на хранителните дефицити в общата практика е рядка и предоставя съмнителни честоти.

Спонсорство:

Холандска млечна асоциация, Zoetermeer.

В съвременното западно общество, небалансираното хранене има широкомащабни последици за здравето (Световната здравна организация, 2003). Затлъстяването, което е резултат от излишната диетична енергия в сравнение с физическите разходи, е добре документирано и широко разпространено. Това е в контраст с хранителните дефицити, които изглеждат практически незабелязани. Въпреки това, особено при хронично болни възрастни хора, рискът от хранителни дефицити е значителен (Akner & Cederholm, 2001).

За разлика от недохранването, което обхваща широк спектър от хранителни разстройства, включително липса или излишък (или дисбаланс) на енергия, протеини и други хранителни вещества (Wahlqvist et al., 1995), хранителният дефицит определя ранното и напреднало недохранване.

Последиците от хранителния дефицит варират от забавено зарастване на рани (Deitch, 1995; Mathus-Vliegen, 2004) и от нарушена мускулна функция (Engelen et al., 1994; Miyagi et al., 1994) до нарушена имунна функция (Field et al, 2002).), Пациентите с недохранване показват по-висок процент на консултации и предписване (Martyn et al., 1998), по-дълъг престой в болница (Naber et al, 1997), намалено качество на живот (Larsson et al., 1995; Shoup et al., 1997; Mostert et al, 2000) и най-важното повишения риск от смъртност (Wilson et al., 1989; Ryan et al., 1995; Anker et al., 1997; Schols et al., 1998; Landbo et al., 1999; Sullivan et al. Et al., 1999). Въпреки това, разпространението на хранителни дефицити в първичната медицинска помощ не е систематично преглеждано.

По-специално, пациентите в напреднала възраст са по-малко способни да се възстановят от загуба на тегло (Fiatarone et al., 1994; Roberts et al., 1994). Следователно хранителните дефицити трябва да бъдат лекувани на ранен етап. Първичната профилактика е частична и вторична профилактика изцяло в областта на първичното здравеопазване. В допълнение, общопрактикуващият лекар е изправен пред нарастваща популация, "изложена на риск" от недохранване. Населението на Европа застарява поради намаляващата плодовитост и нарастващото дълголетие. Между 1995 и 2015 г. се очаква населението на възраст над 65 години да се увеличи с 30%, до 40% за много възрастни хора (80+), което ще увеличи заболеваемостта (Европейска комисия, 1999). В случай на семейна практика, този ефект ще бъде подсилен от тенденцията на домашни грижи вместо хоспитализация.

Проведохме систематичен преглед, за да получим преглед на литературата за разпространението и клиничните изпитвания на "хранителни дефицити" в общата практика.

методи

Критериите за включване бяха кохортни, кръстосани или хранителни проучвания за разпространението на хранителните дефицити. Субектите трябва да са възрастни (≥ 18 години), живеещи в развити страни (Северна Америка, Европа, Нова Зеландия и Австралия) и приети от първична помощ. Включихме изследвани популации с риск от недохранване и всички езици на изданието. Изключихме проучвания за хранителни разстройства, както и проучвания, за които не е наличен пълен доклад (напр. Резюме или постер).

Разработихме чувствителна стратегия за търсене, която комбинира (ключови) думи за обща практика и синоними, хранителни дефицити и синоними, и изследва типа и епидемиологичните променливи (разпространение или честота) (Таблица 1).

Маса в пълен размер

През юни 2003 г. прегледахме MEDLINE (1966–2003), Current Contents (1996–2003) и EMBASE (1980–2005). Двама независими рецензенти (CvWa, FvdL) четат всички заглавия и/или резюмета и ги изброяват въз основа на критериите за включване и изключване (Фигура 1). Ако се съмнявате, прочетете цялото съдържание на статията. Изчислихме взаимно съгласие между отделните оценители при избора на статии според статистиката на капа. Един рецензент (CvWa) първоначално прегледа статии за препратки към стойностите на разпространението. И двамата рецензенти (CvWa, FvdL) оцениха възможните подходящи препратки и извлекоха данни от всички окончателно включени статии, използвайки предварително тествана матрица за извличане на данни.

преглед

Как да изберем статия.

Изображение в пълен размер

Определихме качеството с вътрешна и външна валидност. Вътрешната валидност се отнася до степента на сигурност, че наблюдаваните резултати са верни и зависят от методологията на изследването. Оценихме предразсъдъците за подбор (методи за подбор и/или безотговорни предразсъдъци) и информационна пристрастност (абстрахирани данни от здравни досиета, пристрастия на интервюта, пристрастия към ангажираност и отчитане на пристрастия) Външната валидност е степента, до която можем да екстраполираме резултатите към общата популация. Той включваше разпределение по пол и възраст на изследваната популация, държава, дизайн на изследването, цел, критерии за включване и изключване, брой пациенти и участващи общопрактикуващи лекари.

Сравнихме проучвания, базирани на клинична оценка на хранителни дефицити и външна валидност.

резултатът

Фигура 1 показва пътищата за включване и изключване на продуктите. Търсенията в MEDLINE, Current Content Archives/Weekly и EMBASE дадоха 577, 436 и 871 записа. Повечето статии се занимават със затлъстяването и неговите последици за здравето и са изключени. Първоначално включихме 24 статии по заглавие и резюме. След допълнителен анализ изключихме 17 статии. Капата между рейтингите е 0,68 (95% доверителен интервал (CI): 0,54-0,83). От препратките към първоначално включените статии сме включили друго проучване (Wissing & Unosson, 1999). Статиите бяха изключени, тъй като не описваха проучвания за разпространение (напр. Опитни проучвания) или не се отнасяха до популации от общата практика (напр. Жилища в общността).

Таблица 2 предоставя преглед на вътрешната и отчасти външната валидност на тези статии. В проучванията процентът на мъжете варира от 25 до 100%. Средната възраст е над 55 години. Описанието на методите за подбор във всички изследвания пропуска важни аспекти по отношение на изследваната популация и/или характеристиките на общата практика. Степента на участие, брой, характеристики и причини на неучастващите не са описани. Информационното пристрастие се дължи главно на неотчетени данни за височина и тегло или неясни определения за недохранване.

Маса в пълен размер

Таблица 3 предоставя преглед на външната валидност и резултатите. Четири проучвания са проведени в Обединеното кралство (Обединеното кралство), останалите в Дания, САЩ (САЩ) и Холандия. Шест проучвания бяха с напречно сечение и две с ретроспекция. Повечето статии не успяват да опишат критериите за изключване, както и броя на ангажираните общопрактикуващи лекари. Разпространението на хранителните дефицити варира от 0 до 13% в зависимост от изследваната популация и клиничните изпитвания. Само две проучвания (Edington et al., 1996; Edington et al., 1997) показват разпространение при CI. Имаше големи разлики в методите за подбор (пациенти, посещаващи личен лекар или свързани с изследвания), средната възраст на изследваната популация и наличието на коморбидност.

Маса в пълен размер

Разделихме изследваните популации на три групи: (1) болни пациенти (рак, хронично болни, следоперативна хирургия), (2) възрастна популация (≥ 65 години) и (3) обща популация. Четири проучвания включват болни пациенти, трима възрастни и едно общо население.

Класифицирахме три категории клинични изпитвания на хранителни дефицити: (1) индекс на телесна маса (ИТМ), със или без дебелина на кожната гънка на трицепса (TSF) или мускулна обиколка на средната ръка (MMC), (2) наличие на загуба на тегло във времето, и (3) Мини хранителна оценка (MNA). ИТМ се изчислява според телесното тегло, разделено на височина 2 (kg/m 2) и MMC на обиколката на средното рамо (cm) x 0,314 TSF (mm). TSF се измерва с дебеломер на кожната гънка. MNA е въпросник от четири категории (общо 18 въпроса), които се отнасят до антропометрични измервания (напр. Загуба на тегло), цялостна оценка (напр. Въпроси за начина на живот), диетични въпроси (напр. Брой хранения) и субективна оценка (напр. Здравословно възприятие) . Изчисленият резултат оценява (риска) от хранителен дефицит.

В четири проучвания ИТМ, със или без TSF или MMC, е използван като клинична оценка на хранителните дефицити. Най-голямото проучване (Martyn et al., 1998) установява разпространение на 13% недохранване при хронично болни пациенти. Друго проучване (Edington et al., 1996) съобщава за разпространение от 8 и 10% при хронично болни и пациенти с рак. Те комбинираха BMI с TSF или MMC. Същият метод на клинично изпитване се прилага при пациенти след тежка операция, което води до разпространение от 11% (Edington et al, 1997). Едно проучване не посочва граничната точка на ИТМ за класифициране на хранителните дефицити, но отчита процент от 12% (DeVore, 1993).

В две проучвания (Wannamethee et al., 2000; Kruizenga et al., 2003), загубата на тегло е използвана за определяне на хранителния статус. Wannamethee et al. (2000) съобщават за непреднамерена загуба на тегло при 11% от мъжете, но неволната загуба на тегло не е определена количествено. Друго проучване (Kruizenga et al., 2003) дефинира недохранването като загуба на тегло с повече от 10% за 6 месеца и „риск“ между 5 и 10% загуба на тегло. Изследването е проведено от гледна точка на диетолозите с пациенти от няколко здравни заведения. Личният лекар идентифицира 7% от включените пациенти, от които общо 5 или 6% (данните не са еднакви в текста и таблицата) са били недохранени.

Две проучвания оценяват риска от недохранване с MNA; изследваните популации обаче варират. Единият не е бил остро болен възрастен човек, който е посещавал личния си лекар (Beck et al, 2001), а другият е съобщавал за възрастни пациенти с язви на краката, с които е бил установен контакт (Wissing & Unosson, 1999). Разпространението на недохранването е 0 и 3%.

дискусия

Литературата за разпространението на хранителни дефицити в общата практика е рядка и дава противоречива оценка на разпространението. Разпространението варира от 0 до 13%. Тъй като проучванията не са обърнали внимание на объркване (напр. Полово предавани болести, възраст и хранителни заболявания), докладваното разпространение трябва да се тълкува като бруто. Общото качество на включените статии беше лошо, подборът беше най-слаб. Edington et al. (1996) стратифициран пол и обща практика за сравнение на хронично болни и пациенти с рак. Kruizenga et al. (2003) съобщават данни за пациенти, посочени като диетолози. Следователно тези резултати не могат да се интерпретират като разпространение на свързаното с болести недохранване в обстановката за първична помощ.

Това съобщено разпространение на хранителни дефицити в първичната медицинска помощ е ниско в сравнение с домовете за стари хора, 10-40% (Fockert, 1991) и болниците, 20-62% (McWhirter & Pennington, 1994; Naber et al., 1997; Edington and et al ., 2000). Общопрактикуващият лекар ежедневно насочва пациентите към повече диагностика или интензивно лечение или грижи за тези грижи. Този избор отчасти обяснява разликата в разпространението на хранителни дефицити между болница и първична помощ.

Въпреки че пациентите в болницата са систематично изследвани, тези изследвания имат едни и същи методологични проблеми. McWhirter и сътр. И Edington et al. Те оцениха разпространението на хранителните дефицити при прием въз основа на BMI и TSF или MMC (McWhirter & Pennington, 1994; Edington et al., 2000), които бяха съответно 40 и 20%. Naber и сътр. (1997), от друга страна, съобщават за разпространение от 45, 57 и 62% според субективна глобална оценка (физически преглед и въпросник), хранителен индекс (напр. Изчислителна формула с кръвни нива) и Маастрихт. Индекс (напр. Формула за изчисление с кръвни нива), респ. При приемане на (гастро) чревни пациенти. Изследването от Edington et al. Това илюстрира важността на докладването за неучастие в оценката на недохранването, тъй като почти половината от пациентите са отказали или не са могли да участват. Те са били твърде болни и е вероятно много от тях да са страдали от недохранване.

Проучванията при отворена популация показват разпространение от 0-34% със същите клинични оценки, както е показано в таблица 2 (Gregory et al., 1990; French et al., 1995; Beck et al., 1999; Saletti et al., 1999; Perissinotto et al., 2002). Това е по-скоро в съответствие с нашите констатации и предполага, че популацията, регистрирана в общата практика, е сравнима с общността.

Няма общо съгласие относно дефиницията и клиничната оценка на хранителните дефицити и това пречи на сравненията между проучванията. Това отразява сложността на развитието на хранителни дефицити. От медицинска гледна точка хранителните дефицити са резултат от загуба (напр. Повръщане), намален прием на храна/съхранение на тъкани (например протеин)/вътрешно производство (например витамин D) и/или повишено търсене. Въпреки тези различни етиологии, всички тези фактори причиняват измерим неблагоприятен ефект върху телесната форма/състав/функция и имат отрицателен ефект върху клиничния резултат. Например енергийният прием под 1500 kcal (6, 3 MJ) може да послужи като дефиниция на недостатъчност при пациенти в напреднала възраст (Lowenstein, 1982), което в крайна сметка води до загуба на тегло. Ежедневният прием под 1500 ккал е не само недостатъчен макро-, но и някои микроелементи.

Методите за този преглед са адаптирани от насоките на Cochrane (Alderson et al., 2004). Въпреки това, за разлика от прегледите на Cochrane, тази оценка включва проучвания за разпространение, вместо рандомизирани клинични изпитвания или контролирани клинични изпитвания. Въпреки това се опитахме да приложим подобни строги методи, за да сведем до минимум наблюдението и подбора.

Ние заключаваме, че са необходими по-добри данни за хранителните дефицити и ясна дефиниция. За да се разбере по-добре въздействието в първичната медицинска помощ. Данните трябва да бъдат представени в различни категории пол, възраст и/или заболяване, за да се определи точното разпространение и да се идентифицират популациите "в риск".

Благодаря

Благодаря на холандската млечна асоциация за финансова подкрепа, Роб Шолтен за приноса на EMBASE и Каролайн Рус за превода на испанските статии.