панкреатит

  • елементи
  • абстрактно
  • целта:
  • предмети:
  • резултатите:
  • заключение:
  • Въведение
  • Пациенти и методи
  • пациенти
  • Хранителна оценка
  • биохимия
  • Статистически анализ
  • Етични аспекти
  • резултатът
  • елементи
  • въпросници
  • Антропометрични измервания
  • биохимия
  • дискусия

елементи

  • Хроничен панкреатит
  • недохранване
  • Хранене

абстрактно

Пациентите с хроничен панкреатит (ХП) са изложени на повишен риск от недохранване. Информацията за хранителния статус на амбулаторните пациенти с ХП е оскъдна и липсват прости и чувствителни методи за идентифициране на рискови пациенти. Това проучвателно проучване на напречното сечение е проведено, за да се определи хранителният статус на амбулаторните пациенти с CP.

предмети:

Петдесет пациенти с хроничен или рецидивиращ остър панкреатит (RAP) са имали хранителна оценка. Бяха оценени резултатите от инструментите за скрининг на храненето и въпросника за качеството на живот. Описани са общи наблюдения и връзки между параметрите.

резултатите:

Тридесет и девет пациенти са имали CP и единадесет пациенти са имали RAP. Според инструментите за хранителен скрининг, 28-50% от пациентите са били със среден или висок риск от недохранване. Всички домейни на краткосрочното здравно проучване са значително намалени при пациенти с CP (всички P 0,001) в сравнение с нидерландските стандартни стойности. При антропометрични измервания значителен брой пациенти са отбелязали точки под 5-ия процентил. Мини-хранителната оценка не успя да идентифицира всички пациенти с много нисък антропометричен резултат. Значителната загуба на тегло не е чувствителен показател за функционално увреждане.

заключение:

Пациентите с ХП са изложени на риск от недохранване. Понастоящем използваните скринингови методи (като загуба на тегло) е малко вероятно да бъдат достатъчно чувствителни, за да идентифицират всички пациенти с нарушен телесен състав и ограничена функция. Следователно, някои пациенти с обективен спад в хранителния статус ще останат неидентифицирани. Препоръчва се обширна хранителна оценка при пациенти с CP.

Хроничният панкреатит (ХП) е възпалително заболяване на панкреаса, което в крайна сметка може да доведе до ендокринна и екзокринна недостатъчност. Храносмилателните, абсорбционните и метаболитните процеси се влошават, увеличавайки риска от недохранване. 1 Няколко доклада показват, че недохранването и загубата на тегло са по-скоро резултат от ХП, а не причина. 2, 3 Midha et al. 4 установи, че недохранването и загубата на тегло очевидно са прогресирали след появата на CP. Основните фактори, които допринасят за развитието на недохранване при пациенти с ХП, са повишената метаболитна активност и изчерпването на хранителните вещества. Последното може да се обясни с няколко причини. Първо, болката може да намали апетита и приема на хранителни вещества. Второ, компресионните псевдокисти могат да увредят преминаването на храната. 1 Трето, злоупотребата с алкохол често се придружава от нарушена диета, което увеличава риска от изчерпване на хранителните вещества. Четвърто, екзокринният дефицит може да доведе до неправилно храносмилане и малабсорбция на мазнини и протеини и е силно свързан със загуба на тегло. Пето, диетичните ограничения за управление на захарен диабет, независимо дали са причинени или не от дисфункция на панкреаса, също увеличават риска от загуба на тегло. 5 Лошото хранене ще има отрицателно въздействие върху качеството на живот. Пациентите с CP всъщност имат влошено качество на живот във всички домейни в сравнение със здравите контроли. 6, 7

Ранното откриване на пациенти с ХП с риск от недохранване е от съществено значение за подобряване на хранителния статус, физическото функциониране и качеството на живот. В световен мащаб информацията за хранителния статус на амбулаторните пациенти с ХП е оскъдна и няма прости чувствителни методи за идентифициране на амбулаторни пациенти с риск от недохранване. В ежедневната клинична практика скринингът за недохранване при пациенти с ХП се основава на мониторинг на физическа, болка и екзокринна недостатъчност. Според неотдавнашния консенсус на ASPEN недохранването е свързано и с функционален спад, промени в телесния състав и нарушен енергиен прием. 8 Следователно възниква въпросът дали използваният в момента метод за скрининг е достатъчно чувствителен. Целта на това изследователско проучване на напречното сечение беше да събере данни за хранителния статус на пациенти с CP и да оцени често използваните параметри за скрининг на недохранване при пациенти с CP.

Пациенти и методи

пациенти

Всички пациенти посетиха амбулаторната клиника на гастроентерологичния отдел на Медицинския център на университета в Маастрихт, регионален център за насочване на ХП в южната част на Холандия. Диагнозата на CP трябваше да се основава на:

- типична анамнеза за повтарящи се пристъпи на остър панкреатит и/или

панкреатични калцификации и/или нередности или дилатация на панкреатичните канали и/или панкреатичните канали и/или панкреатичната атрофия при образни изследвания (т.е. ултрасонография, компютърна томография, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатикография, ендоскопска ендоскопска холангиопиопия). 9

Диагнозата на рецидивиращ остър панкреатит (RAP), като ранен стадий от 10 заболяване, се основава на три или повече рецидивиращи атаки на доказан остър панкреатит без типични признаци на CP в образни изследвания. 11 Пациенти бяха изключени, ако: на 12 години

Силата на дръжката (HGS) се измерва с помощта на хидравличен динамометър Jamar (Sammons Preston Inc., Bolingbrook, IL, USA). Предметите стояха с ръце в очакване до телата им, а динамометърът сочеше надолу. След всяко четене бяха направени три отчитания както на доминиращата, така и на доминиращата страна, редуващи се страни. Най-високият резултат е отчетен в килограми. Силата на адхезия от доминиращата страна е сравнена с непубликувани данни за здрави холандски субекти (n = 1293, на възраст 18-89 години). 13

Съставът на тялото беше оценен чрез анализ на биоелектричен импеданс, използвайки сложен спектрометър за биоелектричен импеданс Xitron 4000B (Xitron Technologies, Сан Диего, Калифорния, САЩ). Масата без мазнини (FFM) се изчислява, като се използва уравнение на Женева 14 на базата на измереното съпротивление и реактивност при 50 kHz. Маслената маса, индексът на мастната маса (FMI) и FFM индексът (FFMI) бяха изчислени и сравнени с препратки към стойностите, публикувани от Schutz et al. 15

биохимия

Всички пациенти с CP са редовно изследвани (поне веднъж годишно) в амбулатория за възпаление, екзокринна недостатъчност, ендокринна недостатъчност и липса на хранителни вещества чрез събиране на кръв и изпражнения. Последните лабораторни резултати по време на оценката са получени от медицински карти на пациентите. В пробите на изпражненията скоростта на еластаза и стеатокрит бяха определени като мярка за степента на стеаторея. Екзокринната недостатъчност на панкреаса се класифицира като ниво на еластаза в изпражненията под 200 μg/g изпражнения. 16 Ендокринна панкреатична недостатъчност е диагностицирана при явен диабет (класифициран като HbA1c> 48 mmol/mol или глюкоза на гладно> 7.0 mmol/l), вторично вследствие на панкреатична недостатъчност поради CP. 17

Статистически анализ

За анализ на данните са използвани непараметрични статистически данни. Холандските нормативни референтни стойности за SF-36 бяха използвани за стандартизиране на резултата SF-36. 18 Разлики от нидерландските стойности бяха оценени с една проба от Т-теста. Въз основа на референтните стойности бяха изчислени специфични за възрастта и пола процентни резултати за MAC, TSF, MAMC, FFMI, FMI и HGS. Тези стойности бяха използвани за статистически анализ вместо изходни данни. Всички статистически оценки бяха извършени с помощта на PASW Statistics версия 18.0 (SPSS Inc. 2009, Чикаго, IL, САЩ).

Етични аспекти

Всички диагностични тестове са извършени в контекста на стандартните грижи. Изследването е одобрено от Комисията по медицинска етика в Маастрихт.

резултатът

елементи

Общо 56 пациенти отговарят на диагностичните критерии на CP или RAP и имат хранителна оценка. Шестима пациенти не изглеждаха в състояние да извършат правилната динамика на дръжката поради ръчни съпътстващи заболявания и бяха изключени.

Характеристиките на пациентите са изброени в Таблица 1. Средната възраст е 57,1 години (диапазон 20-81 години), а средната възраст в началото на панкреатита е 50,9 години (диапазон 13-76 години) със средна продължителност на заболяването 6,3 години (диапазон 1, 2 - 28, 9 години). Диагнозата CP или RAP въз основа на горните критерии е потвърдена при 39 (78,0%) и 11 (22,0%) пациенти. Етиологията е злоупотреба с алкохол при 23 (46,0%) от всички пациенти с панкреатит. Най-малко 31 пациенти (62,0%) са посетили диетолог, а 58,0% са използвали перорални ензими на панкреаса. Данните за оценка на храненето показват, че индексът на телесна маса (ИТМ) е значително намален в сравнение с ИТМ при диагнозата (24,4 срещу 26,1 kg/m2; P 10% е значително свързан с MUST -1 (P = 0,015) и по-нисък MNA резултат (P 10 % загуба на тегло; не се наблюдава разлика за HGS (P = 0,422) или за всеки SF-36 домейн (всички P> 0,05).

Пациентите, които съобщават за очевидно влошаване на мускулната сила и издръжливост, отчитат значително по-ниски резултати за HGS (P = 0,03) и за всички осем SF-36 домейни (всички P

Резултати за MNA въз основа на процентни резултати, коригирани с възрастта и пола за MAC (средна средна обиколка), MAMC (средна обиколка на мускулите), FFMI (безмаслен индекс на масата) и HGS (сила на дръжката). Референтните линии са маркирани при MNA = 23, 5 (риск от недохранване) и 10-ти персентил.

Изображение в пълен размер

биохимия

Общите нива на протеини са само леко намалени (Таблица 5). Никой пациент не е имал нива под референтните стойности за общия серумен протеин и трансферин. Един пациент е имал хипоалбуминемия, а един пациент е имал дефицит на предалбумин. Нито един от тестовете за протеини не показва корелация с антропометрични параметри или MNA резултати. Установено е, че един пациент е с недостиг на мед и цинк. Нивата на селен са намалени при 55,8% от пациентите. Шестнадесет (37,2%) пациенти са имали нива на еластаза 6, 7. Освен това значителен брой пациенти са постигнали ниски или много ниски нива на антропометрични показатели. Тези резултати предполагат хранителен проблем при тази популация.

За амбулаторния клиничен процент загуба на тегло, ИТМ, лабораторни резултати и показатели за тежестта на заболяването, те обикновено се използват за проследяване на недохранването. Някои от тези маркери обаче имат недостатъци, когато се използват като единични скринингови инструменти. 19 Нашите данни вероятно ще потвърдят това. Пациентите, за които по клинични данни е установено, че имат по-сериозно заболяване, не са се влошили в инструментите си за наблюдение на храненето, което предполага, че трябва да се обмислят и пациенти с по-леки заболявания. Скринингът за нива на протеин може дори да не е показателен, тъй като дефицитът на протеини е бил доста рядък. По отношение на ИТМ индексите на телесна маса под 18,5 kg/m2 обикновено се използват като гранична точка за недохранване. В нашата популация ИТМ под 18,5 kg/m2 се наблюдава само при трима пациенти, докато при много други пациенти има както субективно, така и обективно увреждане на функцията. По отношение на процента на загуба на тегло, пациентите, които са имали над 10% загуба на тегло от поставянето на диагнозата, са имали по-лоши резултати при инструментите за скрининг на хранене и са имали значително по-ниски резултати на антропометрични скали, въпреки че функционалните мерки (HGS и SF-36) не са били значително нарушен.

Физическото функциониране обаче е съществена част от хранителната оценка. Загубата на функция корелира с по-лош клиничен резултат и показва загуба на чиста телесна маса. 20 Наскоро публикувани определения за недохранване препоръчват включването на функционално увреждане в диагнозата. 8, 21 пациенти с CP, които съобщават за значително намаляване на мускулната сила и физическа издръжливост, са имали значително по-ниски резултати в SF-36 домейните, намалени MNA резултати и постигнали по-лоши измервания на HGS. Забележително е, че само около половината от тези функционално увредени пациенти са имали значителна загуба на тегло. ИТМ под 20 kg/m2 рядко се наблюдава в групата с увреждания. Промените в телесния състав могат да обяснят това несъответствие, като загубата на FFM, комбинирана с увеличаване на FM. Следователно, при скрининг за недохранване е необходимо да се определят параметрите на телесния състав.

Когато оценяваме резултатите от хранителната оценка, открихме забележително нисък процентилен резултат на параметрите на мускулната маса като FFMI и MAMC. Съвременната литература предполага, че намалената FFMI е свързана с по-лош резултат след операция, 22 по-висока смъртност от хронична обструктивна белодробна болест, 23 и продължителна хоспитализация. 24 FFMI също може да бъде подходяща мярка за риска от недохранване при амбулаторни пациенти с CP. Въпреки че техниките за композиция на цялото тяло (например анализ на биоелектричния импеданс) са за предпочитане пред антропометричните параметри, рутинното приложение в амбулаторни условия е ограничено. За MAMC се установи, че този параметър е по-добър предиктор за недохранване от ИТМ при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. 26, 27 Стойността на MAMC при прогнозиране на риска от недохранване при CP никога не е била оценявана.

Стойността на HGS като инструмент за скрининг за недохранване не е ясна. 28 Въпреки че 20% от пациентите в това проучване са постигнали HGS резултати под петия процентил, ние не открихме, че HGS е значително по-нисък при хора, загубили> 10% загуба на тегло, или да го сравним с оценката на процентила на FFMI. Намаляване на мускулната сила може да възникне не само поради загубата на мускулна маса. Други фактори могат да играят роля в мускулната сила, например заболяването може да повлияе на състоянието на мускулната енергия.

Както вече споменахме, ниските нива на серумен протеин бяха необичайни за нашето население, както и ниските нива на цинк и мед. Има някои доказателства, че при CP може да възникне дефицит на цинк и мед, но те са рядкост. 29 Забележително е, че наблюдавахме забележителен брой пациенти с ниски нива на селен. Van Gossum et al. 30 направиха същите наблюдения в популацията си от пациенти с ХП (n = 35). Тъй като селенът играе роля във функционирането на антиоксидантите, van Gossum et al. предполагат, че ниските плазмени нива на селен могат да отразяват повишени метаболитни нужди, свързани с дългосрочно излагане на фактори, които увеличават производството на кислородни радикали, като консумацията на алкохол. Резултатите от това проучване обаче не показват значително по-ниски нива на селен при пациенти с алкохолна етиология на CP. Наблюдавана е значителна положителна корелация между нивата на селен и свързаните с мускулите параметри (MAMC, FFMI и HGS) и оценките на MNA. Не можем да обясним тези констатации, но предполагаме, че нивата на селен по някакъв начин са свързани с телесния състав, особено мускулната маса.

Ограниченията на това проучвателно проучване на напречното сечение са разнообразието от изследвани пациенти и значителният брой пациенти с големи съпътстващи заболявания. Освен това бяха получени данни от популацията на референтния център, сочещи, че болестта може да бъде по-тежка или по-сложна. Друг недостатък е липсата на основна информация за приема на храна и енергийния баланс. И накрая, всички резултати се основаваха на измервания едновременно. Все още няма налични данни за последващи действия.