Кортикостероидите са хормони със стероидна структура, произведени в надбъбречната кора като отговор на тялото на стрес.

Кортикостероидите се разделят на глюкокортикоди и минералокортикоиди. И двете групи се произвеждат от холестерол чрез прогестерон. Основният естествен глюкокортикоид е кортизолът, който произвежда около 20-25 mg на ден. Производството на глюкокортикоиди варира през деня, най-високо е сутрин и намалява през деня и е най-малко през нощта. Синтезът на глюкокортикоиди се регулира от адренокортикотропния хормон (ACTH) и се увеличава с глад, физическа активност, психически и емоционален стрес. Минералокортикоидите намаляват отделянето на натрий (сол) с урината и повишават налягането, основният естествен хормон е алдостерон, който се произвежда ежедневно около 12-25 mg.

Механизъм на действие

Глюкокортикоидите засягат много системи от органи на човешкото тяло. Те повишават нивото на кръвната глюкоза и нейното производство в черния дроб, намаляват производството на протеини (особено мускулите, костите), повишават апетита, имат противовъзпалително, имуносупресивно действие, стесняват кръвоносните съдове (вазоконстрикция) и повишават кръвното налягане.

Те се използват лечебни главно заради силния си противовъзпалителен ефект. В клиничната практика те се използват ефективно за постигане на бързо симптоматично облекчаване на много възпалителни заболявания. Въпреки широкото им приложение, точният механизъм на противовъзпалителния ефект на кортикостероидите не е известен. Кортикостероидите се свързват с клетъчния рецептор, този комплекс мигрира към клетъчното ядро ​​и потиска или стимулира транскрипцията на целеви гени, включително много, които са активни във възпалителния процес. Установено е, че кортикостероидите потискат производството на големи количества провъзпалителни протеини, възпалителни медиатори, предотвратяват навлизането на бели кръвни клетки в мястото на възпаление и блокират производството на антитела. Ефектът им е неселективен, потискат функцията на цялата имунна система. В допълнение към терапевтичния ефект, те също до известна степен отслабват защитните сили на организма срещу инфекции.

История на клинична употреба на глюкокортикоиди.

Райхщайн, Кендъл и Хенч печелят Нобелова награда за медицина през 1950 г. за откритията и изследванията си в терапевтичната употреба на надбъбречните хормони.

знаете
Нобелови лауреати в медицината за откриването на ефектите от глюкокортикоидите и други надбъбречни хормони

Глюкокортикоидите са изключително широко използвани в съвременната медицина. Те се използват или системно, или локално върху засегнатата възпалена част на тялото. Глюкокортикоидите често се използват при лечението на възпалителни заболявания на червата. Те се прилагат орално или локално под формата на супозитории, ректална пяна или клизми.

Системните глюкокортикоиди се прилагат под формата на таблетки или инфузии. При лечението на възпалителни заболявания на червата кортикоидите се използват главно с таблетки преднизон (Преднизон) или метилпреднизолон (Medrol). Специална форма на таблетки е будезонид (Entocort или Budenofalk), който се абсорбира слабо от червата и бързо се метаболизира в черния дроб, така че има минимални странични ефекти, дори когато се дава под формата на таблетки. Ефектът му е само върху лигавицата на червата. Таблетките преднизон се приемат 1-2 пъти на ден, сутрин, а понякога и в ранния следобед. Глюкокортикоидите не трябва да се приемат вечер или през нощта, тъй като причиняват безсъние.

Глюкокортикоидите се прилагат локално под формата на кожни мехлеми, очни и назални капки и спрейове, чрез вдишване или под формата на ректални клизми, пяни и супозитории. Когато се прилагат локално, глюкокортикоидите обикновено нямат системни странични ефекти. При лечението на чревни възпаления често се използват клизми с будезонид (Budenofalk, Entocort) или хидрокортизон, предлага се и ректална пяна с будезонид и също могат да се правят супозитории. Когато се прилагат локално, глюкокортикодите действат само там, където се прилагат. В случай на супозитории това е ректумът до височина 15 cm, при клизмите и пените действат и в областта на лявата част на дебелото черво до височина около 20-50 cm.

Различните глюкокортикоиди имат много различна сила на глюкокортикоиден и минералокортикоиден ефект, което е показано в таблицата.

Таблица: Свойства на отделните глюкокортикоиди при същата доза в mg

Глюкокортикоиди Пример за лекарство Приблизителна еквивалентна доза * Относителна глюкокортикоидна активност Относителна минералокортикоидна активност Продължителност на ефекта (часове)
Кратка актьорска игра
Хидрокортизон Хидрокортизон 20. 1 1 8-12
Кортизон 25 0.8 0.8 8-12
Средно действащо
Преднизон Преднизон 5 4 0.8 12-36
Преднизолон различни мазила за кожата 5 4 0.8 12-36
Метилпреднизолон Медрол 4 5 минимална 12-36
Триамцинолон различни мазила за кожата 4 5 0 12-36
Дълго действащо
Дексаметазон Дексаметазон 0,75 30 минимална 36-72
Бетаметазон различни мазила за кожата 0.6 30 0 36-72
Минералокортикоиди
Флудрокортизон ** Флоринеф 10-15 125-250 12-36

* Еквивалентната доза силно зависи от начина на приложение на лекарството, даван при перорално приложение. Когато се прилага интравенозно или под формата на мехлеми, стойностите са различни.

** В клиничната практика се използва доза от 0,1 mg флудрокортизон, чийто съответстващ минералокортикоиден ефект е 200 mg хидрокортизон или 50 mg преднизон.

Системните кортикостероиди се използват предимно като първоначално лечение за предизвикване на ремисия при пациенти с болест на Crohn или улцерозен колит, които имат умерена до висока възпалителна активност. Будезонид таблетки се използват за лечение на болестта на Crohn с лека до умерена активност в тънките черва и ранното дебело черво. Будесонид под формата на супозитории, пяна или клизми се използва за лечение на улцерозен колит и по-рядко колит на Crohn в ректума и лявото дебело черво. ACTH също е успешно тестван клинично, но не е използван на практика.

Краткосрочната ефикасност на глюкокортикоидите при лечението на болестта на Crohn е висока и ефектът им започва много бързо. При пациенти с умерена до висока активност на заболяването, преднизон (Prednisone) се прилага в доза 0,5-1 mg/kg телесно тегло или метилпреднизолон (Medrol) в доза 0,4-0,8 mg/kg телесно тегло. При тази доза около 80% от пациентите постигат клинична ремисия в рамките на 2-8 седмици. Ремисията означава, че тяхното храносмилане напълно отслабва. За съжаление, възпалителните промени в чревната лигавица се излекуват в много по-малък процент и заздравяването е наблюдавано при около 30% от пациентите в проучванията. Това означава, че кортикоидите при лечението на болестта на Crohn потискат предимно симптомите на заболяването. След прекратяване на лечението, 80-90% от пациентите бързо се връщат към симптомите без допълнително лечение.

Будесонид с локално действие (Budenofalk или Entocort) под формата на таблетки може също да се използва при пациенти с лека активност на заболяването и засягане на тънките черва и дебелото черво. Обикновено се дава в доза 6-9 mg на ден. Ефективността му е по-ниска, отговорът се постига от около 50% от пациентите. Въпреки това, за разлика от преднизон, 90% от лекарството се метаболизира веднага в черния дроб и будезонидът се понася много по-добре, като страничните ефекти се проявяват много по-рядко в сравнение с преднизон, което означава само около една трета от пациентите в сравнение с преднизон. В допълнение, страничните ефекти обикновено са леки. През 2003 г. Andus и колеги публикуват проучване, при което 178 пациенти, лекувани с преднизон или подобни системни глюкокортикоиди, започват да приемат будезонид в доза от 9 mg вместо това. На 6 седмици след промяната в лечението, повече от една трета от пациентите са престанали да изпитват странични ефекти (намаление от 65 на 43%), докато 22% от пациентите са имали влошаване на болестта на Crohn.

През 2017 г. Coward et al. Публикува голям метаанализ на 22 клинично контролирани проучвания, сравняващи глюкокортикоиди, будезонид и мезалазин (Pentasa, Salofalk, Asacol) с плацебо или взаимно, за да предизвика клинична ремисия (последвана след 8 до 17 седмици лечение) при възрастни пациенти с активна болест на Crohn. По-специално бяха анализирани ниски и високи дози будезонид (над и под 6 mg/ден) и ниски и високи дози месалазин (над и под 2,4 g/ден). Според този мета-анализ най-ефективни са глюкокортикоидите. Пациентите, лекувани с глюкокортикоиди, са 4-5 пъти по-склонни да постигнат ремисия на заболяването в сравнение с плацебо (т.е. около 80%). Лечението с високи дози будезонид (3 пъти по-голям шанс, 60% отговор) и високи дози мезалазин (2 пъти по-голям шанс, 40% отговор) също са по-ефективни от плацебо. Ефикасността на глюкокортикоидите е подобна на високите дози будезонид, но много по-висока (коефициент на коефициент 1,8) от мезалазин.

Подобен мрежов мета-анализ на 25 рандомизирани контролирани клинични проучвания за оценка на ефикасността на будезонид и мезалазин при лечението на активна болест на Crohn е извършен от Moja et al.През 2015 г. Будезонид 9 mg дневно е 2,9 пъти по-ефективен от плацебо при предизвикване ремисия. Будезонид 6 mg/ден е по-ефективен от плацебо при поддържане на ремисия. Мезалазин не е показан за по-ефективен от плацебо в този мета-анализ, дори при по-високи дози от 4 g/ден. Както мезалазинът, така и будезонидът се понасят сравнително добре, с минимални странични ефекти.

Въпреки че глюкокортикоидите са ефективни и в дългосрочното лечение на болестта на Crohn при повече от 70% от пациентите, тяхното използване за съжаление е обременено от постепенно нарастващи сериозни странични ефекти (вж. По-долу). Те се наблюдават при повече от 80% от пациентите след 3-месечно лечение, дори при ниски дневни дози (10-15 mg преднизон или 8-12 mg Medrol). Страничните ефекти често носят по-големи проблеми при продължителна употреба от заболяването, което лекуват. Особено сериозни са необратимите странични ефекти като катаракта, остеопороза с костни фрактури и ускорено съдово втвърдяване. Следователно, глюкокортикоидите се използват при дългосрочно лечение на болестта на Crohn само при пациенти, при които други по-модерни методи на лечение не дават резултат или причиняват неприемливи странични ефекти. Тъй като по-новите лекарства са високоефективни и по-сериозните нежелани реакции са рядкост, продължителното лечение с глюкокортикоиди изисква много ниско (