Резюме:

Експериментални и клинични данни показват антилевкемичния ефект на острата присадка срещу гостоприемник (aGVHD). Всички 58 педиатрични пациенти с остра лимфобластна левкемия (ALL), които са получили алогенна трансплантация на костен мозък (BMT) в нашата институция, са ретроспективно анализирани за корелация между развитието на aGVHD и левкемичен рецидив. Вероятността за рецидив след 5 (3) години е била 13% (7%) при пациенти, които са развили aGVHD степен II-IV срещу 30% при пациенти с степен 0 или степен aV или IGVHD. Години, но няма обща значимост поради необичайно късно рецидив. Освен това анализирахме ефекта на циклоспорин А (CsA) върху aGVHD при подгрупа от 22 деца, получили BMT BMD. Повишената доза CsA през първите 2 седмици след BMT доведе до намаляване на честотата и тежестта на aGVHD (P = 0,035). Изглежда, че кумулативната доза CsA има по-голям ефект от средното ниво на CsA в кръвта през първите 2 седмици и по-висока от дозата на CsA, дадена от 15 до 40 ден. В тази подгрупа няма животозастрашаващ aGVHD или смърт на aGVHD. Във всички случаи (6/22) причината за смъртта е левкемичен рецидив. Ето защо предлагаме да има връзка между дозата на CsA и скоростта на рецидив в детството на ВСИЧКИ трансплантирани от МСД.

Острата лимфобластна левкемия (ALL) е най-честата индикация за трансплантация на костен мозък (BMT) при деца. Въпреки увеличеното използване на алогенни BMT, общата преживяемост все още е ограничена от рецидиви на левкемия и свързана с трансплантация смъртност (TRM).

Основното усложнение на алогенния BMT е заболяването присадка срещу гостоприемник (GVHD). Рисковите фактори за остра GVHD (aGVHD) включват степента на хистосъвместимост между донора и реципиента, броя на Т клетките в присадката, несъответствието между половете между донора и реципиента, възрастта на пациента и използвания профилактичен режим. 1, 2, 3 От една страна, GVHD е основното нежелано усложнение, от друга страна, тя е силно корелирана с по-нисък процент на рецидив, предизвикан от присадка срещу левкемия (GVL). 4, 5, 6, 7, 8, 9

Комбинираната профилактика на циклоспорин А (CsA) и краткосрочния метотрексат (MTX) обикновено се приема като имуносупресивен стандарт, тъй като тази комбинация е довела до значително намаляване на честотата и тежестта на aGVHD и значително подобрение на преживяемостта в сравнение с единичен CsA. или само MTX. Последните данни от проспективно проучване при педиатричната популация предполагат, че употребата на ниски дози CsA (1 mg/kg/ден) е свързана със статистически значимо намаляване на рецидива на левкемия (в сравнение с групата с 3 mg/kg/ден). ден), вероятно поради увеличения ефект на GVL. 12

Това ретроспективно проучване е проведено за оценка на ефекта на GVHD върху рецидив и преживяемост след BMT при деца с ALL. Освен това искахме да оценим ефекта на дозата CsA и нивото на цялата кръв върху клиничния резултат, включително aGVHD и честотата на рецидивите. Следователно е направен анализ на подгрупа при 22 деца, които са получили BMT на съответния донор на братя и сестри (MSD).

Пациенти и методи

Дизайнът на проучването представлява ретроспективен преглед на пациенти, лекувани с алогенна BMT в Медицинското училище в Хановер (MHH) от юни 1986 г. до април 2001 г. В проучването са включени група от 58 деца и юноши (41 мъже и 17 жени) с ALL. Средното проследяване на оцелелите деца е 6,4 години (диапазон 1, 6-12,5 години). Извършен е анализ на подгрупа на 22 деца, които са получили присадка от HLA-идентичен брат или сестра. Пациентите са отговаряли на условията за тази субанализа, ако е използвана комбинация от CsA и MTX и ако са налице пълни данни, включително дози и нива на CsA. Такъв беше случаят при 22 от 37 трансплантации на MSD.

По време на BMT средната възраст на пациентите за цялата група е била 10, 8 години (диапазон 0, 9 - 19, 3 години). Анализът на имунофенотипа при диагностициране и ремисия по време на BMT е показан в Таблица 1. Във всички случаи е имало 34 мъже донори, 24 жени. Общо 37 деца получиха присадката си от МСС, докато 21 бяха трансплантирани от други алогенни донори (девет частично несъответстващи свързани донори; 10 съвпадащи несвързани донори; два частично несъответстващи донора). Кондициониращи режими, допълнителна имуносупресивна терапия с анти-Т-клетъчни антитела и GVHD профилактика се различават до известна степен и са изброени в Таблица 2. При 90% от пациентите костният мозък е източник на стволови клетки, докато 10% получават кръвен ствол . клетки (PBSC). Изчерпване на Т-клетките не е настъпило по време на трансплантация на MSD. Преди трансплантацията без MSD, Т клетките бяха отстранени в 10 случая. Рекомбинантният стимулиращ фактор на човешка гранулоцитна колония беше използван първоначално (започвайки преди ден +8) при 15 реципиенти.

Маса в пълен размер

Маса в пълен размер

Острата GVHD е класифицирана според стандартните критерии. Хроничната GVHD (cGVHD) е оценена при пациенти, които са преживели повече от 100 дни с постоянен донорен трансплантат и са определени като ограничени или обширни. 14 Основата за изчисляване на дозата на CsA са дневните дози в графиката на пациента. Интравенозното приложение се изчислява като 100%, а пероралната доза 50%. За да се оцени ролята на нивата на CsA в пълна кръв, се изчислява средната стойност на лабораторните резултати (минимално ниво преди следващото приложение: имуноанализ с моноклонална флуоресцентна поляризация в пълна кръв), измерена от ден 1 до ден 14. 16.

Представените резултати са актуални към 31 юли 2004 г. Вероятността за оцеляване без събития (EFS) след BMT е изчислена, като се използва оценката на Kaplan-Meier за границите на продукта. Кривите на кумулативната честота на EFS се представят като оценки на вероятността за определени събития (рецидив или смърт) и се сравняват чрез log-rank тест. Точният тест за кръстосан анализ на Fisher е използван за сравняване на клиничните резултати (GVHD, рецидив, смърт) по отношение на дозата и нивото на CsA.

резултатът

да хвана

Всички оценими пациенти (преживели ⩾ 30 дни и пълни данни: n = 48) са присадени, достигайки 0,5 х 109/l неутрофили (медиана 21 дни, диапазон 9-51 дни). Вторичен провал на присадката е наблюдаван в три случая (двама са починали, един е изолиран), в останалите случаи миелоидното предаване продължава.

Болест на присадка срещу гостоприемник

При 52 от 58 пациенти данните за честотата и интензивността на GVHD могат да бъдат получени от графики. От 52 пациенти, 37 пациенти развиват aGVHD средно след трансплантация след 13 дни (диапазон 6-80 дни). Общо 22 пациенти са имали степен I (лека), девет пациенти са имали степен II (умерена), четири пациенти са имали степен III (тежка) и двама пациенти са имали степен IV (животозастрашаваща) GVHD. Начало на GVHD в група I./II. Степен (n = 31) е на 15-ия ден (диапазон 8 - 80 дни) и в група III/IV (n = 6) на 9-ия ден (диапазон 6 - 15 дни). От 51 пациенти, преживели повече от 100 дни, 13 са развили cGVHD, от които 11 са развили aGVHD (един в етап I, пет в етап II, четири в етап III, един в етап IV). Хроничната GVHD е оценена като ограничена при 11 пациенти и еднакво обширна при двама пациенти. 15 деца не са развили aGVHD или cGVHD. Смъртта при ремисия при трима пациенти е била пряка (n = 1, aGVHD степен IV) или индиректна (n = 2; инфекцията е причина за смърт при двама пациенти с степен II cGVHD) поради GVHD.

рецидив

От 58 деца, 14 рецидивираха при медиана от 4, 9 месеца след BMT (диапазон 2, 3-43, 8 месеца) и 10 до 1 година. Кумулативната честота на рецидив е анализирана според честотата и тежестта на aGVHD (налични са пълни данни за 52 пациенти, включително 13 пациенти с рецидив). Честотата на рецидивите е по-ниска при пациенти, които са развили aGVHD степен II-IV, отколкото при пациенти без или с степен I aGVHD (13 години 13 срещу 30%, P = 0,41, 3 години 7 срещу 30%, P = 0,07; 1) Разликата в честотата на рецидиви между пациенти без aGVHD (5/15; 33%) и пациенти с AGVHD степен I (6/22; 27%) не е значителна.

циклоспорин

Кумулативна честота на рецидив при педиатрични пациенти с ALL по степен (0/I и II - IV) и GVHD: 30%, 95% доверителен интервал (CI) 12–48 срещу 14%, CI 0–40%, P - стойност = 0, 41.

Изображение в пълен размер

Смъртност, свързана с лечението

От 58 деца 12 умират в ремисия поради нефармакологични причини, свързани с BMT, при медиана от 2, 8 месеца след трансплантацията (диапазон 0, 5 - 7, 4 месеца). Както вече споменахме, три деца починаха в резултат на GVHD. В три случая причината за смъртта е лимфопролиферативно заболяване. Две деца са починали от инфекция (1pt: фузариоза; 1pt: трансфузионно предаван хепатит B), едното от токсичност, а останалите три са документирани като TRM, без допълнителни подробности. Кумулативната смъртност е 9% за деца с I степен на aGVHD и 27% за пациенти без aGVHD и групи с по-тежка GVHD (P = NS; данните не са показани).

оцеляване

5-годишната оценка на Каплан-Майер за EFS е 53% (Фигура 2). Средната продължителност на смъртта от каквато и да е причина е 6, 3 месеца (диапазон 0, 5 - 46, 8 месеца). Оценката на Каплан-Майер за EFS е анализирана за честотата на aGVHD. Пациентите без aGVHD показват по-нисък EFS (40 срещу 61%, P = 0,07) от тези, които са развили aGVHD (Фигура 3). Няма значителна разлика в EFS при пациенти с лек aGVHD в сравнение с пациенти с по-тежък aGVHD (данните не са показани).

5-годишни EFS 58 деца с ALL след BMT (53%, 95% CI 39-66%).

Изображение в пълен размер

EFS 52 деца с ALL, според честотата на aGVHD 61%, 95% CI 45–77% и без aGVHD: 40%, 95% CI 15–65%, P-стойност = 0, 07.

Изображение в пълен размер

Таблица 3 показва данни за оцеляване, TRM, рецидив и GVHD, съответстващи на MSD и MSV, съответно. Трансплантации без MSD.

Маса в пълен размер

Корелация между дозата на CsA и нивото в кръвта

Общо 44 пациенти от 58 са получили CsA и са имали пълни данни за дози и нива на пълна кръв. В рамките на тази група не се наблюдава корелация между дозата на CsA, приложена интравенозно, и нивото на CsA, измерено през първите 2 седмици след BMT (корелация на Pearson 0,004).

Влияние на CsA върху GVHD при трансплантации на MSD

В рамките на подгрупата от пациенти, получили присадки от МСС (n = 22), 6 не развиват aGVHD, 11 развиват степен I, четири степен II и една степен III aGVHD. IV степен не е наблюдавана в тази подгрупа. Трима пациенти са развили cGVHD. Шест деца починаха поради рецидив на левкемия (състояние по време на трансплантацията: 3 точки, първа ремисия; 2 точки, втора ремисия; 1 точка: частична ремисия). Наблюдава се широк диапазон по отношение на дозата и нивата на CsA. Данните са показани в Таблица 4.

Маса в пълен размер

Всички пациенти в началото на HDG не са развили или са леки aGVHD. За разлика от тях, в ранните LDG, шест деца не са имали или леки aVVHD, но останалите пет деца са имали умерена или тежка остра GVHD. Това наблюдение е статистически значимо (P = 0,035, виж таблица 5). Не се наблюдава значителна разлика в развитието на aGVHD между късно LDG и късно HDG. По подобен начин не беше открита разлика между LLG и HLG в това отношение. Всички данни са показани в Таблица 5. Таблица 6 показва кумулативната доза CsA според тежестта на aGVHD. Честотата на рецидивите е подобна за ранен HDG (n = 3/11), ранен LDG (n = 3/11), късен HDG (n = 4/11), късен LDG (n = 2/11)., HLG (n = 2/11). 2/11) и LLG (n = 4/11).

Маса в пълен размер

Маса в пълен размер

дискусия

Доколкото ни е известно, това е единственото ретроспективно проучване, проведено в педиатричната популация с точен анализ на дозирането и нивата на CsA в пълна кръв като профилактика на GVHD при деца и юноши с ALL, претърпели BMT.

Резултатите отново потвърждават, че развитието на GVHD е свързано с по-ниска честота на рецидив на левкемия, вероятно поради ефекта на GVL. 5, 6, 7 Въпреки това, необичайно късен рецидив причинява висока P стойност за общата статистика на теста (тест на Грей). Поради ограничения брой пациенти, ние не анализирахме прекурсор-B- и T-ALL поотделно. Въпреки това, голямо проучване демонстрира подобен ефект на GVL в T- и B-линията на ALL след MSD BMT. Интересното е, че честотата на рецидивите при пациенти без aGVHD е подобна на тази при пациенти с aGVHD степен I. Това може да означава, че ефектът от GVL е свързан не само с честотата, но и с тежестта на aGVHD, както и с други фактори като напр донорни клетки естествени убийци. В допълнение, нашето проучване показва, че продължителността на EFS е по-голяма при пациенти, които са развили aGVHD, отколкото при пациенти без GVHD. Както вече споменахме, няма разлика при пациенти с лек aGVHD в сравнение с пациенти с по-тежък aGVHD. В сравнение с пациентите с степен I aGVHD, по-ниската честота на рецидиви при пациенти с степен II-IV aGVHD се компенсира от повишената честота на TRM.

За да изследваме корелацията между детайлите на профилактиката срещу aGVHD и клиничния резултат, направихме анализ на подгрупа на хомогенна група, състояща се от 22 деца. Всички пациенти са получили костен мозък от HLA-идентичен брат и сестра и са били лекувани с CsA и метотрексат за кратък цикъл. Изчисленията се основават на дозите CsA, както е посочено, и нивата на CsA в кръвта, определени ежедневно. Забележително е, че дори в единична среда с хомогенна популация има широк диапазон по отношение на дозировката, целевото терапевтично ниво и продължителността на интравенозното приложение. Освен това не се наблюдава корелация на нивото на дозата (всички 44 деца, получаващи CsA, са включени за този фактор). Този феномен, вероятно поради лекарствено взаимодействие и/или полиморфизъм в лекарствения метаболизъм, е трудно разрешим в ретроспективно проучване. Той също така задава въпроси за проектирането на бъдещи изследвания.

Повишеното дозиране на CsA през първите 2 седмици след BMT доведе до намаляване на честотата и тежестта на aGVHD при подгрупа пациенти с BMD BMD. Нито един от пациентите, които са получавали кумулативно повече от 32 mg/kg през този период, не е развил повече от степен aGVHD, докато вероятността от развитие на степен II или III aGVHD при пациенти, лекувани с по-малко CsA, е била почти 50%. Разликата в нивата на CsA, измерена през първите 2 седмици, и ефектът от дозата на CsA, приложена между 15 и 40 дни, не са били значими. Шест от 22-те деца са починали във всички случаи на повтаряща се левкемия. Пет от тях не са имали или са били леки, а един (който е бил трансплантиран в PR) е имал тежък aGVHD. В никакъв случай смъртта не е пряко свързана с GVHD. Освен това нито един пациент не е развил степен IV aGVHD. Като се има предвид корелацията между рецидив на GVHD и левкемия, разумно е да се предположи, че намаляването на профилактиката на GVHD (доза CsA) - с увеличаване на GVHD и следователно повишен ефект на GVL - може да намали риска от рецидив. Не успяхме да докажем пряка връзка между дозата на CsA (или нивото на CsA в цялата кръв) и честотата на рецидивите след BMT, вероятно поради ограничен брой пациенти.

Друг важен момент е общата доза краткосрочен MTX. Оценката на графиките на пациентите показва висока вариабилност на действителните кумулативни приложени дози, вариращи от 15 до 45 mg/m 2. Не можем да изключим въздействието на този фактор върху нашите резултати. В допълнение, полиморфизмите в метаболизма на МТХ могат да попречат на наблюдението на приложените дози и клиничните резултати. 20.

Нашите резултати показват, че aGVHD има благоприятен ефект при намаляване на честотата на рецидивите при деца с ALL. Освен това успяхме да оценим ефекта на CsA през първите 2 седмици върху развитието на aGVHD. Не са наблюдавани животозастрашаващи aGVHD или смърт от GVHD след трансплантация на MSD, във всички случаи рецидив на левкемия е причината за смъртта. Въз основа на нашите данни предполагаме, че съществува връзка между дозата на CsA и честотата на рецидивите при деца с ALL, които са претърпели трансплантация на MSD. Тези открития трябва да бъдат потвърдени при по-голяма група пациенти. Поради разнообразието от ALL и протоколи за лечение, бъдещите проучвания вероятно ще се съсредоточат върху добре дефинирани подгрупи от пациенти, лекувани със стандартния протокол в план за проспективно проучване.

Благодаря

Ние признаваме огромните усилия на медицинските сестри и лекарите, участващи в грижите за нашите трансплантирани пациенти. Оценяваме събирането и управлението на данни Анет Брол и Елке Даман.