абстрактно

Проучванията показват клинична полза от парентерално хранене с добавка на глутамин. Целта беше да се определи дали включването на 10 g глутамин като азотен източник на домашно парентерално хранене (HPN) намалява инфекциозните усложнения.

Предмети/методи:

Тридесет и пет пациенти с HPN бяха приети и 22 завършиха проучването. Пациентите бяха рандомизирани да получават или стандартна HPN, или добавена с глутамин HPN. Пациентите бяха рандомизирани 3 и 6 месеца по-късно, след това преминаха към алтернативна HPN и бяха преразгледани на 3 и 6 месеца. Оценката включва плазмени концентрации на аминокиселини, чревна пропускливост и абсорбция, хранителен статус, перорален и парентерален прием, качество на живот, рутинна биохимия и хематология.

резултатите:

Не се наблюдава разлика между групите за рандомизация. Не е открита разлика между фазите на лечение за инфекциозни усложнения (55% във фазата на стандартно лечение и 36% във фазата на добавяне на глутамин P = 0,67). Не са наблюдавани разлики в хранителния статус, чревната пропускливост, плазмените концентрации на глутамин или качеството на живот.

заключение:

Въпреки че проучването е ограничено от размера на пробата, проучването показва, че глутаминът като част от азотния източник на парентерално хранене може да се прилага на пациенти на HPN в продължение на 6 месеца без никакви неблагоприятни ефекти.

Пациенти и методи

Проучването е рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано кръстосано проучване, проведено между юни 2001 г. и декември 2002 г. Всички възрастни с HPN под наблюдението на Отделението по хранене и чревна недостатъчност в болница Сейнт Джон. В проучването са включени марки. Пациентите бяха изключени, ако не се съгласиха, претърпеха планирана операция, бяха бременни или имаха тежка чернодробна или бъбречна недостатъчност или вроден дефект на метаболизма на аминокиселината (напр. Фенилкетонурия).

Нашата основна цел бяха инфекциозни усложнения. Нашите вторични крайни точки бяха чревната пропускливост, качеството на живот и плазмените концентрации на аминокиселини по време на двете фази на изследването. Кръстосаният дизайн е избран поради изследваната хетерогенна популация, така че пациентите да могат да действат като свой собствен контрол.

Протокол

След получаване на писмено съгласие пациентите бяха рандомизирани да получават или стандартни HPN (за които аминокиселинният разтвор Intrafusin 22, Fresenius Kabi, Стокхолм) или HPN, допълнени с глутамин (за които аминокиселинният разтвор беше Glamine, Fresenius Kabi, Стокхолм). Фармацевтът рандомизира чрез отваряне на запечатани пликове и възлагане на пациентите да получат HPN, допълнен с глутамин, или HPN първо. Компаниите за домашни грижи, които доставят HPN, не показват източника на аминокиселините на етикета на торбичката. Всички други изследователи, включително статистически, които са анализирали данните, са слепи за процеса на рандомизация. Пациентите бяха оценени като амбулаторни пациенти при рандомизиране и 3 и 6 месеца по-късно. След 6-месечна оценка пациентите преминават към алтернативен разтвор на аминокиселини отново и отново и над 3 и 6 месеца по-късно (Фигура 1). Оценката включва изследване на плазмените концентрации на аминокиселини, чревната пропускливост и абсорбция, хранителния статус, приема на орални и парентерални хранителни вещества, качеството на живот и рутинната биохимия и хематология.

рандомизирано

Изображение в пълен размер

Парентерално хранене

Това беше сравнение на два търговски аминокиселинни разтвора с подобно съдържание на азот. Точно сравнение с изонитроген не беше възможно в това проучване, затова сравнихме нашия стандартен аминокиселинен разтвор с разтвор, допълнен с глутамин. Таблица 1 показва състава на двата парентерални разтвора на аминокиселини. Глутаминът присъства като дипептид с глицин. Съдържанието на енергия и азот в HPN за всеки пациент не се променя по време на проучването, така че отделните пациенти остават изонитрогенни и изоклорични през цялото проучване. Всички пациенти са получавали поне 11 g азот интравенозно в дните, в които са получавали HPN. За пациенти, които не получават HPN всеки ден, е изчислен средният дневен прием на хранителни вещества. От тези данни пациентите са получавали среден прием на глутамин от 0, 14 ± 0,04 g/kg/ден (диапазон 0,08-0,24 g/kg/ден) по време на добавяне на глутамин. Парентералната течност, електролити, микроелементи и витамини са предписани в съответствие с индивидуалните изисквания на пациента.

Маса в пълен размер

Пациентите с HPN са обучени да съобщават за всякакви признаци или симптоми на възможна инфекция, която след това се изследва. По време на проучването, ако пациентите развият признак или симптом на сепсис, свързан с катетър (студени тръпки, грипоподобни симптоми или повишена температура> 38 ° C, втвърдяване), се получават централни и периферни кръвни култури, изпратени в микробиологията на културата и пациентът разгледани. за други причини за инфекция. Всяка положителна централна кръвна култура се записва като инфекциозно усложнение и се записва организмът. Парентералното хранене се спира и периферните течности започват, докато се очакват резултати от културата. Пациентите получават подходящия антибиотик (според чувствителността) чрез CVC за 1 седмица. След това се възобновява парентералното хранене и пациентите се наблюдават за признаци и симптоми на сепсис, свързан с катетър, както е описано по-горе.

Качество на живот

Измерванията на качеството на живот се оценяват с помощта на въпросниците SF-36 и EuroQol, които преди са били използвани за оценка на пациентите за HPN (Richards et al., 1997). SF-36 е предназначен да изследва осемте аспекта на живота и оценката на всеки домейн по скала от 0 до 100%. Точкуването е в съответствие с публикуван наръчник за точкуване (Ware, 1993). EuroQol е проста обща мярка, предназначена за оценка на здравето с помощта на описателни изявления. Тези изявления осигуряват еднакъв числеен индекс за оценка на качеството на живот, използван в клинични здравни изпитвания. Той също така включва визуална аналогова скала от 0 до 100, като 0 е най-лошото мислено медицинско състояние на 100, което е най-доброто за представяне (Dolan et al., 1995). И двата въпросника са предназначени да се допълват взаимно.

Хранителен статус и прием през устата

Оценката на хранителния статус беше извършена с помощта на антропометрия, включително височина, тегло и ИТМ, средна обиколка на ръката, дебелина на руното на кожата на трицепса и изчисления на обиколката на мускулите на средната ръка. Извършва се от обучен изследовател диетолог, използвайки стандартизирани процедури (Gurney and Jelliffe, 1973). В седмицата преди всяка оценка пациентите бяха помолени да записват приема на храна и течности за 3-дневен период, използвайки дневник. Дневниците бяха проверени от диетолог при амбулаторно посещение и след това описанието на храната беше преобразувано в тегло в грамове, използвайки фотографски атлас с размери на порциите храна (Nelson et al., 1997). Използвана е компютърна програма за анализ на хранителни вещества за изчисляване на съдържанието на енергия, протеини, мазнини и въглехидрати за 3 дни и е осреднено (COMP-EAT, Carlson Bengston Consultants Limited, Лондон).

Чревна пропускливост и абсорбция

Диференциалната екскреция на лактулоза и L-рамноза (съотношение L/R) в урината се използва като специфичен индекс на чревна пропускливост и се използва диференциална екскреция на рамноза и 3-O-метил-D-глюкоза (R/3OMG съотношение) в урината като индекс на абсорбция абсорбция на въглехидрати в червата. След едно нощно гладуване пациентът е инструктиран да изпразни пикочния мехур и да изпие тестов разтвор, съдържащ 0,2 g 3-O-метил-D-глюкоза, 1 g L-раман и 5 g лактулоза в 100 ml чешмяна вода. Храната и течностите се задържат до 2 часа след поглъщане на разтвора. През следващите 5 часа пациентите събират урина в контейнери, съдържащи 5 ml 10% тимол. Обемът на събраната урина се записва и се взема 20 ml аликвотна част от окончателното събиране и се съхранява при -70 ° C преди анализ на уринарните захари чрез тънкослойна хроматография (Menzies and Crane, 1998).

Други променливи/измервания

При всяко посещение се провеждаха рутинни хематологични и биохимични тестове. Пациентите вливат HPN през нощта и след това пътуват до Санкт Петербург. Марк се дължи на техните амбулаторни назначения, поради което не успяхме да стандартизираме времето за вземане на проби за анализ на глутамин, но това щеше да бъде в рамките на 6-8 часа след инфузията. Друга кръвна проба беше взета в хепаринизирана епруветка и центрофугирана при 2000 g в продължение на 10 минути. След това плазмата се съхранява при -70 ° C преди анализ на аминокиселини чрез високоефективна течна хроматография (Sherwood, 1990).

статистика

Статистическите анализи бяха извършени при рандомизация, за да се гарантира, че процесът на рандомизация е ефективен. Отчетените статистически данни са средното ± стандартно отклонение (sd) във всяка група, заедно с P-стойността, получена в резултат на t-теста за онези променливи, за които е установено, че са нормално разпределени. За променливите, за които е установено, че не са нормално разпределени, се отчитат медианата и интерквартилния диапазон (IQR) заедно с P-стойността от теста на Ман-Уитни.

За параметрични данни са използвани сдвоени t-тест и тест на Ман-Уитни за непараметрични променливи за сравняване на пациентите през двете фази на изследването. Всички стойности се отчитат като средна стойност ± sd заедно със стойността P за тези променливи, които обикновено се разпределят. За променливи, които обикновено не са разпределени, медианата и IQR се отчитат заедно със стойността P от теста на Ман-Уитни. Като част от проучването не успяхме да включим период на измиване, тъй като пациентите са зависими от парентерално хранене. Всеки трансферен ефект, дължащ се на липса на период на измиване, се оценява, като се използва разликата в резултатите между периодите за всеки индивид и сравнение между последователностите на лечението с помощта на сдвоен t-тест. Всички анализи бяха ограничени до пациенти, завършили и двата периода на проучване. Точният тест на Fischer беше използван, за да се оцени дали броят на CVC инфекциите варира между двете лечения.

Получено е информирано съгласие от пациента и протоколът за изследване е одобрен от Harrow Local Research Ethics Committee (2654).

резултатът

В проучването са включени 35 пациенти. Двадесет и два завършиха двата периода на обучение. Петима пациенти вече не се нуждаят от HPN, четири от които останаха на интравенозни течности и електролити, четирима се съгласиха и трима починаха. Една пациентка е прекратена поради отклонение от протокола, тъй като тя не е получавала никакво парентерално хранене повече от 2 месеца за повтарящи се инфекции по време на хоспитализация. Разпределението на пациентите, които не са завършили проучването, е показано на Фигура 2. Няма статистически значими разлики на изходно ниво между пациентите, които са били включени в проучването като първите пациенти, получавали добавени с глутамин HPN, и пациентите, на които е назначен стандартен HPN. (Таблици 2 и 3). ), с изключение на няколко пациенти с илеостомия, които са били рандомизирани първо към стандартна HPN (P = 0,04), което показва, че процесът на рандомизация е бил успешен.

Изображение в пълен размер

Маса в пълен размер

Маса в пълен размер

усложнения

Усложненията бяха класифицирани като инфекциозни, неинфекциозни, съдови и свързани с болести (Таблица 4). По време на двете фази на проучването не е установена значителна разлика в общата честота на каквито и да било усложнения (P = 0,67). Пациентите, получаващи стандартна HPN, са имали 0,1 инфекции/пациент/месец в сравнение с 0,06 инфекции/пациент/месец при добавка на глутамин HPN. На един пациент е отстранен и заменен CVC. От останалите инфекциозни епизоди, трима пациенти са имали последващо повторно заразяване на същия CVC със същия организъм, което в един случай е причинено от съпътстващо дентално лечение. Останалите двама пациенти са имали рецидивираща инфекция, която се е случила 7 месеца по-късно. По време на проучването са докладвани три смъртни случая, един настъпил по време на добавен с глутамин HPN и два по време на стандартната фаза на HPN, но тази разлика не е статистически значима. Причините за смърт включват рак (n = 2) и дихателна недостатъчност, за които не се очаква да бъдат свързани с проучването (n = 1). По време на периода на изследване не са възникнали не-катетърни инфекциозни усложнения.

Маса в пълен размер

Качество на живот

Двадесет и един пациенти попълниха въпросниците SF-36 и EuroQol при всяко посещение по време на периода на изследване. Добавеният с глутамин HPN не е имал видим ефект върху качеството на живот при тези пациенти в нито един момент от проучването (Таблица 5).

Маса в пълен размер

Хранителен статус и прием през устата

По време на проучването не се наблюдава значителна промяна в хранителния статус (Таблица 5). Пациентите от двете групи са имали сходен прием на орален протеин и парентерален азот през целия период на изследването. Добавянето на глутамин към HPN не е имало ефект върху приема през устата в нито един момент по време на експерименталния период (данните не са показани).

Чревна пропускливост и абсорбция

Налични са резултати за 20 пациенти, завършили проучването, тъй като двама пациенти не са спазили този аспект на проучването. Налични са сдвоени данни за 13 пациенти. Средното съотношение на чревна пропускливост (лактулоза/рамноза) при парентерално хранене, допълнено с глутамин, е 0,91 (0,47, 1,45) в сравнение с 0,39 (0,48, 79) при стандартното парентерално хранене. В допълнение, средният индекс на чревна абсорбция (рамноза/3-О-метил-D-глюкоза) за глутамин е 0,10 ± 0,06 в сравнение с 0,12 ± 0,05 за стандартно парентерално хранене. Нито един от тези резултати не показва статистически значима разлика. По този начин добавянето на глутамин не повлиява съотношението на чревната пропускливост и индекса на абсорбция (Таблица 5).

Биохимия и хематология

Добавянето на глутамин няма значителен ефект върху нито една от измерените променливи (данните не са показани). Чернодробните функционални тестове не се повлияват значително от добавянето на глутамин (Таблица 5).

Плазмени концентрации на аминокиселини

Концентрациите на фенилаланин и хистидин са значително по-високи по време на прилагането на глутамин, докато нивата на серин и пролин са значително по-високи по време на стандартното парентерално хранене, отколкото се очаква от аминокиселинния профил в двата разтвора. Добавянето на глутамин не е оказало значителен ефект върху плазмените концентрации на глутамин (Таблица 6).

Маса в пълен размер

дискусия

Предишни проучвания показват както положителни (Detsky et al., 1986), така и отрицателни ефекти (Jeppesen et al., 1999) върху стандартния HPN върху качеството на живот. При пациенти, подложени на трансплантация на костен мозък, се наблюдава значително подобрение на настроението при парентерално добавяне на глутамин. Авторите предполагат, че глутаминът може да повлияе на чувството за благополучие на пациента или директно, като въздейства върху невротрансмитерите на централната нервна система, или чрез ефекта му върху статуса на протеин на пациента. В това проучване обаче не е установена значителна разлика в нито един от оценените показатели за качество на живот, включително психичното здраве, през двете фази на проучването. Това може да се дължи на използваната в това проучване ниска доза глутамин, 0,44 ± 0,04 g/kg/ден в сравнение с 0,57 g/kg/ден, използването на различни въпросници или защото са проучени различни видове пациенти (Young et al., 1993).

Интересно е да се отбележи, че плазмените концентрации на глутамин първоначално са били под нормата при някои пациенти (Таблица 2), но не успяхме да покажем значителна разлика в плазмените концентрации на глутамин по време на проучването (Таблица 6). Това е в съответствие с констатациите на проучване на ван Акер, който изучава парентерално хранене с добавка на глутамин при 18 пациенти, подложени на стомашно-чревна операция. Те показаха, че 0,21 ± 0,01 g/kg/ден парентерален глутамин не повишава значително плазмените концентрации на глутамин след 8-10 дни лечение (van Acker et al., 2000). Въпреки това, при пациенти с трансплантация на костен мозък, Ziegler показва, че плазмените концентрации на глутамин се увеличават с 40% след парентерално хранене, допълнено с глутамин в сравнение със стандартните диети (P