- абстрактно
- Въведение
- Нови открития за големи В-клетъчни лимфоми въз основа на анализ на микрочипове и имунохистохимични изследвания
- GCB подобен, ABC подобен и тип III DLBCL
- ABC-подобни и GCB-подобни DLBCL са свързани с различни основни онкогенни механизми
- ABC-подобни и GCB-подобни DLBCL се характеризират с различни модели на хромозомни дисбаланси
- Имунохистохимията позволява идентифицирането на DLCBL, подобно на GCB и ABC?
- По морфология можем да различим DLBCL, подобно на ABC и GCB?
- Какви обекти все още се развиват в рамките на DLBCL в резултат на тези проучвания?
- Голям разцепен DLBCL
- DLBCL вретена клетка
- Имунобластичен DLBCL
- FOXP1-положителен DLBCL
- PMBCL
- Допълнителна информация за DLBCL варианти, подкрепящи тяхното разпознаване като лимфомни образувания
- ALK + DLBCL
- Т-клетъчни/богати на хистиоцити лимфоми (THRBCL)
- DLBCL с плазмена пластична морфология
- DLBCL, възникващи в специални анатомични места
- заключение
абстрактно
Дифузният голям В-клетъчен лимфом (DLBCL), както е дефиниран от класификацията на Световната здравна организация (СЗО), е клинично, морфологично и генетично хетерогенна група от злокачествени пролиферации на големи лимфоидни В клетки. През последните 6 години са публикувани няколко проучвания, които подобряват разбирането ни за тези лимфоми. Тези проучвания анализират DLBCL според профила им на генна експресия, предоставят допълнителна информация за някои от вариантите на DLBCL, изброени в класификацията на СЗО, и подчертават влиянието на мястото на произход на тези тумори. Този преглед обобщава последните данни и изследва тяхното въздействие върху разпознаването на нови клинично-патологични лимфомни образувания.
Дифузният голям В-клетъчен лимфом (DLBCL) представлява приблизително 40% от възрастните неходжкинови лимфоми. Това е клинично, морфологично и генетично хетерогенна група тумори, съставена от големи В клетки.
В този преглед ще се съсредоточим по-специално върху тези наскоро публикувани данни и ще разгледаме тяхното въздействие върху разпознаването на нови клиникопатологични субекти, които отговарят на „ИСТИНСКИТЕ“ принципи в групата DLBCL.
Нови открития за големи В-клетъчни лимфоми въз основа на анализ на микрочипове и имунохистохимични изследвания
GCB подобен, ABC подобен и тип III DLBCL
Няколко проучвания с микрочипове 7, 8, проведени върху нелекуван de novo DLBCL, идентифицират две основни прогностично различни подгрупи. И двете се характеризират с различен профил на генна експресия, или характерен за нормалните зародишни В клетки, или за активираните В клетки на кръвната памет. Подгрупа от зародишни В-клетки (подобно на GCB) корелира със значително по-добра прогноза в сравнение с подгрупа активирани В-клетки (ABC). Това прогностично значение не зависи от международния прогностичен индекс. 7, 8, 9, 10, 11 Не е открита корелация между тези подгрупи на DLBCL и различните морфологични варианти, изброени в СЗО. 7
Третата подгрупа (тип 3) включва случаи, които не изразяват гени, характерни за GCB-подобни или ABC-подобни подгрупи. Тази подгрупа има лош резултат, подобен на този на ABC-подобната подгрупа и все още присъства и, за разлика от GBC-подобни подгрупи и подобни ABC подгрупи, не е проучена допълнително.
ABC-подобни и GCB-подобни DLBCL са свързани с различни основни онкогенни механизми
Разликата в честотата на пренареждане на гена BCL2 беше показана в рамките на двете подгрупи, тъй като беше установено, че t (14; 18) (q32; q21) се среща почти изключително в подобна на GCB подгрупа. 7, 12, 13 Тези случаи на пренареждане на гена BCL2 освен това споделят поразително сходен профил на генна експресия, което предполага, че те представляват уникално подмножество в подобно на GCB семейство DLBCL. 12
За разлика от това, в ABC-подобна подгрупа е открито активиране на пътя на ядрения фактор kappa B (NF-kB). Всъщност тези лимфоми експресират NF-κB целеви гени, които са резултат от конститутивната активност на инхибитора на каппа В (IκB) киназа. Този ензим фосфорилира IκB, инхибитор на NF-κB, което води до неговото протеазомно разграждане. Прилагането на MLX105, инхибитор на бета-карболен клас Ik B киназа, към ABC (но не и GCB) тип DLBCL клетъчни линии предизвиква апоптоза (Staudt LM. Ann Oncol 2005; 16. (Suppl 5): v36; абстрактно; ).
ABC-подобни и GCB-подобни DLBCL се характеризират с различни модели на хромозомни дисбаланси
Подгрупата DLBCL според данни от микрочипове се подкрепя от сравнителни изследвания на геномната хибридизация и са съобщени различни модели на хромозомни дисбаланси и за двете подгрупи. ABC-подобни тумори често показват тризомия 3, печалби от 3q и 18q21 - q22 и загуби от 6q21 - q22, докато GCB-подобни тумори често показват печалби от 12q12. 14, 15
Идентифицирани са някои от потенциално важните гени, носени от тези хромозомни области.
Генът PRDM1/BLIMP1, транскрипционен репресор, експресиран в подмножество GCB клетки и плазмени клетки и необходим за терминална диференциация на В-клетки, лежи върху хромозома 6q21 - q22.2. Експресията на PRDM1/BLIMP1 протеин отсъства в повечето случаи, различни от GCB DLBCL, въпреки наличието на РНК медиатор PRDM1/BLIMP1. Мутационният анализ на PRDM1/BLIMP1 предполага роля на тумор супресор на този ген и инактивирането на PRDM1/BLIMP1 може да допринесе за лимфомагенезата, като блокира диференциацията на крайните В-клетки в плазмени клетки. 16, 17
Усилването на 18q21, което съдържа гена BCL2, е по-често при ABC тумори (18%), отколкото при GCB тумори (5%). Повечето случаи на GCB-DLBCL с подобрение 18q21 също имат t (14; 18) транслокация.
Тъй като GCB- и ABC-подобни тумори произхождат от В клетки на различни етапи на диференциация (зародишни клетки в сравнение с постгермални средни клетки), те очевидно използват различни онкогенни пътища (t (14; 18) (q32; q21) транслокации в GCB, за разлика от към тумори срещу активиране на NF-κB пътя при ABC-подобни тумори) и имат различна степен на преживяемост, може да се приеме, че и двете молекулярно дефинирани подгрупи представляват различни болестни образувания.
Интересното е, че е установено значително преобладаване на GCB-подобен DLBCL при деца, което може да обясни разликата в клиничния резултат, наблюдавана при деца в сравнение с възрастните. Въпреки това, за разлика от GBC-подобен DLBCL за възрастни, не е открита връзка с транслокация на t (14; 18), което може да предполага, че други биологични механизми могат да стоят в основата на детския DLBCL. 18.
Най-важните характеристики на ABC и GCB-подобни тумори са обобщени в таблица 1.
Маса в пълен размер
Имунохистохимията позволява идентифицирането на DLCBL, подобно на GCB и ABC?
Анализът на микрочиповете в ежедневната диагностична работа все още не е осъществим. Следователно, полезността на имунохистохимията за идентифициране на GCB- и ABC-подобни DLBCL подгрупи е изследвана от няколко групи. 19, 20, 21 Повечето от тези проучвания използват CD10 и bcl-6 като маркери на GCB В-клетки и MUM1/интерферон регулаторен фактор (IRF) 4 като активирани или не-GCB B-клетки.
CD10 е протеолитичен ензим, експресиран на повърхността на GCB клетки и редица други клетки, включително лимфоидни предшественици и някои епителни клетки. Точната му функция остава неизвестна, но експресията на CD10 е характерна находка на лимфобластния, на Burkitt и фоликуларния лимфом. Експресията на CD10 в DLBCL се открива в приблизително 30 до 40% от случаите. 22, 23 Обикновено се счита за маркер за произхода на фоликуларните централни клетки и поради това се използва като индикатор за DLBCL от типа GCB. Няколко доклада са установили, че експресията на CD10 е благоприятен прогностичен фактор за оцеляване без болест (DFS) и постигане на пълна ремисия. 12, 19, 23
Смята се, че гена BCL6 играе централна роля в образуването на център на зародишна линия и се експресира в началото на GC отговора и се регулира надолу след подбор за апоптоза или диференциация. Експресията на протеина Bcl-6 е строго ограничена до ядрото, като по този начин запазва ядрото. Експресията се открива в нормалните GCB клетки (както центробласти, така и центроцити) и в 50-70% от туморните клетки на DLBCL. Прогностичното значение на експресията на bcl-6 протеин все още не е ясно. Интересното е, че експресията на Bcl-6 протеин не корелира с наличието или отсъствието на пренареждане на гена BCL6. 24, 25
Протеинът MUM1/IRF4 (множествен миелом онкоген 1) е член на транскрипционните фактори (IRF). Те играят важна роля в регулирането на генната експресия в отговор на сигнализирането от интерферони и други цитокини. MUM1/IRF4 се експресира само в лимфоцитите и вероятно играе решаваща роля в развитието на плазмените клетки. Моноклоналните антитела MUM1 показват ядрено оцветяване в плазмените клетки и малък процент от GCB клетките, показващи някаква степен на диференциация на плазмените клетки. Повечето GCB клетки и мантии са отрицателни за MUM1. Експресията на MUM1 може да бъде открита в 40-50% от случаите на DLBCL. 20, 21, 26 За разлика от нормалните GCB клетки, при които експресията на BCL6 и MUM1 са взаимно изключващи се, туморните клетки на DLBCL могат да експресират и двата протеина. 27
а ) Имунохистохимичният алгоритъм на Hans et al. за разделяне на DLBCL на прогностични подгрупи. б ) Алтернативен имунохистохимичен алгоритъм за разделяне на DLBCL на благоприятна група (група 1) и неблагоприятна група (група 2) (Muris et al.).
Изображение в пълен размер
По морфология можем да различим DLBCL, подобно на ABC и GCB?
Въпреки че първоначалното проучване на генната експресия на DLBCL не показва статистически значима корелация между ABC-подобни и GCB-подобни молекули, дефинирани от DLBCL и морфологични варианти, определени от класификацията на СЗО, се наблюдават някои "тенденции". В групата, подобна на GCB, центробластичният мономорфен DLBCL се наблюдава най-често, докато ABC-подобната група включва повечето от имунобластните и центробластични полиморфни случаи на DLBCL. 7 По подобен начин беше открита връзка между CD10 + GCB-подобния имунофенотипен профил и центробластичната морфология, от една страна, и ABC-подобния имунофенотипен профил и имунобластната морфология, от друга. 26
Какви обекти все още се развиват в рамките на DLBCL в резултат на тези проучвания?
Голям разцепен DLBCL
Този лимфом се състои от големи, често вретеновидни лимфоидни клетки с назъбени и усукани ядра, без отделни ядра и вградени във фина фиброзна преграда. Липсват фоликуларни дендритни мрежи или техните остатъци. Установена е значителна корелация между тази морфология, GCB-подобния имунофенотипичен профил, експресията на CD10 и BCL2 генните пренареждания. Клинично тези случаи показват лек превес на жените и се наблюдават в по-млада възраст в сравнение с други DLBCL. Не бяха демонстрирани разлики по отношение на DFS и общата преживяемост (OS) от други DLBCL. 28
DLBCL вретена клетка
Това е друго образувание, отчетено в подгрупа, подобна на GCB. За разлика от големите разцепени DLBCL, тези лимфоми все още са CD10 и MUM1 отрицателни, но bcl-6 положителни. Освен това те не показват доказателства за пренареждане на гените BCL2, докато мутации в гените BCL6 са демонстрирани във всички случаи. Тези тумори се срещат като първични екстранодални лимфоми, засягащи предимно жени. 34
Имунобластичен DLBCL
Този лимфом е съставен почти изключително от имунобласти. Той се намира в ABC-подобната подгрупа и се характеризира с последователна експресия на MUM1 и рядка експресия на bcl-6. Най-често засяга пациенти от мъжки пол с напреднала възлова болест. Интересното е, че имунобластната морфология е важен неблагоприятен предиктор за DFS при едномерни и многовариантни анализи. 28
FOXP1-положителен DLBCL
PMBCL
Този лимфом е включен като временен обект в REAL класификацията и е класифициран като отделен клиникопатологичен обект в класификацията на СЗО. Интересното е, че изследванията на генната експресия подкрепят тази гледна точка, тъй като те демонстрират, че PMBCL носят различен профил на експресия, свързан с класическия лимфом на Ходжкин.
Допълнителна информация за DLBCL варианти, подкрепящи тяхното разпознаване като лимфомни образувания
ALK + DLBCL
Този лимфом е включен в класификацията на СЗО като рядък морфологичен вариант на DLBCL. Към днешна дата в литературата са докладвани 15 случая на ALK + DLBCL. 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47 Тези случаи се характеризират със силна морфология и фенотип. Туморът се състои от дифузна, по-скоро монотонна пролиферация на големи имунобластоподобни или подобни на плазмид клетки с фенотип на плазмените клетки (CD20-/CD79a ±/CD138 +) и силно подмембранозно гранулирано цитоплазматично оцветяване за ALK. ALK е член на семейството на рецепторните тирозин кинази и се смята, че ALK с пълна дължина играе основна роля в развитието на ембрионалния нерв. Аберантната експресия на ALK е описана при анапластични едроклетъчни лимфоми и възпалителни миофибробластични тумори и е резултат от геномни пренареждания на гена ALK от различни партньорски гени. 48, 49, 50, 51 ALK експресия в DLBCL не е резултат от пълна ALK експресия, както първоначално се съобщава 52, но в повечето случаи това се дължи на многократна транслокация на t (2; 17) (p23; q23). резултатът е сливаният протеин CLTC-ALK. 43, 44 В някои случаи експресията на ALK в тези тумори може също да бъде резултат от t (2; 5) (p23; q35) транслокация, което води до синтетичен протеин NPM (NUCLEOPHOSMIN) -ALK. 46
Този лимфом се среща при деца и възрастни (на възраст от 10 до 59 години) и преобладава при мъжете (съотношение мъже към жени 12: 3). Въпреки че туморът е свързан с лоша преживяемост при възрастни, биологичното поведение на децата е неизвестно поради малкия брой съобщени случаи в момента.
Т-клетъчни/богати на хистиоцити лимфоми (THRBCL)
Този лимфом е включен в класификацията на СЗО като вариант на DLBCL и се определя в най-широкия смисъл като голям В-клетъчен тумор, придружен от множество Т-клетки и хистиоцити. Този лимфом не трябва да се бърка с богати на стромални Т-клетки В-клетъчни лимфоми, имитиращи периферни Т-клетъчни лимфоми и в миналото е описан като богати на Т-клетки В-клетъчни лимфоми. 53 THRBCL е разпознат за първи път от Delabie et al. 54 като лимфом, съставен от малък брой големи разпръснати неопластични В клетки (представляващи по-малко от 10% от общата клетъчна популация), включен в обилен стромален отговор, съдържащ малки Т клетки и богат брой хистиоцити. Тези тумори имитират лимфом на Ходжкин с преобладаващи нодуларни лимфоцити (NLPHL). 55 За разлика от индолентния NLPHL, THRBCL се среща предимно в напреднал клиничен стадий и показва много агресивно поведение. 54 В допълнение, пациентите с THRBCL имат висок риск от неуспех на лечението. 56, 57
THRBCL показва специфичен профил на генна експресия, както е показано чрез профилиране на генна експресия, използвайки микросредата и възпалителния отговор на гостоприемника като определящи характеристики в DLBCL. 58 В това проучване бяха идентифицирани три биологично стабилни клъстера на DLBCL, характеризиращи се или с профил на „окислително фосфорилиране“, с „В-клетъчен рецептор/пролиферация“ или с „отговор на гостоприемника (HR)“. Тези клъстери не са свързани с предварително признати молекулярни подгрупи (подобно на GCB, подобно на ABC и тип III). Интересното е, че HR клъстерът съдържа THRBCL и има здрав NF-κB целеви генен подпис. Тези открития допълнително подкрепят схващането, че THRBCL е отделен лимфомен обект.
DLBCL с плазмена пластична морфология
Плазменият вариант на DLBCL, първоначално споменат като морфологичен вариант в СЗО, сега се счита за хетерогенна група тумори, които вероятно представляват различни образувания. Това са редки тумори, които се появяват в средата на инфекция с вируса на човешкия имунодефицит (PEL и плазмобластичен лимфом на устната кухина) и при имунокомпетентни пациенти (ALK-позитивен DLBCL и свързани с пиоторакс лимфоми 59, 60). Съобщени са скорошни прегледи на диференцирани в плазмата В-клетъчни лимфоми и свързани с синдром на придобита имунна недостатъчност лимфоми. 61, 62, 63
DLBCL, възникващи в специални анатомични места
За разлика от класификацията на Т-клетъчните лимфоми, анатомичното местоположение не е една от основните характеристики за дефиниране на В-клетъчни лимфоми в класификацията REAL и WHO. Напоследък има нарастващ интерес към местоположението на големи В-клетъчни лимфоми, тъй като клиничното поведение може до голяма степен да зависи от мястото на презентация. Поради това са разработени специфични за място системи за класификация на лимфоми.
По подобен начин е доказано, че „първичната централна нервна система DLBCL“ (PCNSL) е свързана с предимно ABC-подобен имунофенотип. 66 Клиничното поведение и прогнозата на тези лимфоми не се влияе само от анатомичното местоположение, но очевидно и от биологичните фактори (тумори, подобни на ABC спрямо GCB с различни подлежащи онкогенни механизми). Установено е, че имунохистохимичната експресия на bcl-6 в PCNSL е свързана с по-дълга ОС. 67
заключение
Класификацията на лимфомите е непрекъснат процес, задвижван от нарастващите познания и биология на тези тумори, които често се придобиват с помощта на наскоро разработени техники. Изследванията с микрочипове ясно илюстрират хетерогенността в групата DLBCL и идентифицират две прогностично различни подгрупи. Освен това тези проучвания предоставят огромно количество допълнителна информация за DLBCL, което доведе до откриването на няколко гена, допринасящи за лимфомагенезата, идентифициране на нови онкогенни пътища и разпознаване на няколко нови прогностични маркера. Сега хематопатолозите ще трябва да преобразуват тези данни в морфологични характеристики, полезни в ежедневната диагностична практика, и ще използват тази информация, за да идентифицират други клиникопатологични единици в голямата група DLBCL.