Диагностичен и терапевтичен подход към епилепсията при кучета
Диагностичен и терапевтичен подход към кучешката епилепсия
MVDr. Моника Лишкова
MVDr. Михаела Физелова
MVDr. Виктор Палуш, дипломат ECVN
Neurovet, Bratislavská 2196/32, 911 05 Trenčín
Обобщение
Кучешката епилепсия е едно от най-често срещаните неврологични заболявания, наблюдавани в практиката на малките животни. Независимо от това, диагностичната процедура и антиепилептичното лечение често се управляват неправилно или се подценяват. Тази статия се фокусира върху кратък преглед на диагностичната процедура, диференциалните диагнози и терапията на кучешката епилепсия.
Ключови думи: реактивна епилепсия, структурна епилепсия, идиопатична епилепсия, антиепилептична терапия, фенобарбитал, калиев бромид, имепитоин, диазепам
Обобщение
Кучешката епилепсия е едно от най-често срещаните неврологични нарушения в практиката на дребните животни, но диагностичният подход и лечението на епилепсия често не се управляват по правилен начин или не му се дава достатъчна заслуга. Този ръкопис се фокусира върху кратък преглед на диагностичния подход, диференциалните диагнози и терапията на кучешката епилепсия.
Ключови думи: реактивни гърчове, структурни гърчове, идиопатична епилепсия, антиепилептично лечение, фенобарбитал, калиев бромид, имепитоин, диазепам
Въведение
Случва се пациенти, насочени към нашето работно място с анамнеза за няколко пристъпа, да пристигат без адекватни прегледи или лекарства. Ако те вече са започнали антиепилептично лечение, в някои случаи изборът на лекарството или неговата доза може да бъде избран неправилно. Има дори екстремни случаи, при които пациентите идват при нас относително късно и то само когато не реагират на избраното лечение или имат клъстери от епилептични припадъци или епилептичен статус. Ако се случи нещо подобно, необратими промени в мозъка могат да настъпят в резултат на неконтролируема припадъчна активност, която се отразява негативно на дългосрочната прогноза на пациента. Нашата цел е да предотвратим подобно състояние в сътрудничество с ветеринарни лекари за първи контакт. Ето защо в тази статия ние описваме диагностичен и терапевтичен подход към епилептичните припадъци при кучета. Ние също така предоставяме информация за това как да действаме при управлението на тези пациенти на нашето работно място.
Диагностична процедура и диференциална диагностика
Първият етап от IE диагностиката трябва да се извършва при пациенти, които отговарят на следните критерии (De Risio et al., 2015):
- поява на припадъци на възраст от 6 месеца до 6 години,
- анамнеза за два или повече непровокирани пристъпа, настъпили с интервал най-малко 24 часа,
- нормален междуледен клиничен и неврологичен преглед.
Второто ниво на IE диагностика включва спазване на изискванията и нормални резултати от изпити от първо ниво. На второ ниво се препоръчва допълнително да се направи мозъчен ЯМР и анализ на цереброспиналната течност (CSF). Това е особено важно за кучета, които отговарят на някои от следните критерии (De Risio et al., 2015):
- появата на припадъци на възраст под 6 месеца или повече от 6 години,
- междуневрологичните дефицити съответстват на вътречерепната невролокализация,
- ако е настъпил епилептичен статус или група припадъци,
- при резистентни към лекарства кучета със съмнение за IE.
Въпреки че MRI изследването на мозъка е включено във втория етап, ние го правим на работното си място като стандарт за всички препоръчани пациенти. Според скорошно проучване до 45% от кучетата са били диагностицирани погрешно като IE без специализиран преглед. В това проучване изследването с ЯМР разкрива структурни промени в мозъка (Hall et al., 2020). Данните за последния епилептичен припадък са важни не само за диференциацията на пост-икталните промени при клинично и неврологично изследване, но също така е известно, че в рамките на 14 дни след пристъпа могат да се забележат и промени в ЯМР на мозъка (Mellema et al., 1999) и аномалии в ликвора (Gonçalves et al., 2010).
Класификация от трето ниво за IE диагностика тя се основава на нормалните резултати от изследванията, изброени на първо и второ ниво и на ЕЕГ изследванията (De Risio et al., 2015). В повечето референтни работни места, където съм работил (В. Палуш), ЕЕГ не се извършва и не е обща неврологична практика. Това е възможно, защото не съм работил в експериментални или клинични условия. Ние също не правим ЕЕГ на работното си място. Ако по време на тази тристепенна диагноза се открият някакви отклонения, тогава по дефиниция това не е IE. В зависимост от естеството на находките това може да е реактивна или структурна епилепсия.
Реактивната епилепсия може да се дължи на системни метаболитни нарушения (Раздел № 2, напр. хипогликемия, електролитен дисбаланс, портосистемен шънт, причиняващ чернодробна енцефалопатия и други), интоксикация (Раздел № 3, напр. карбамати, органофосфати, металдехид, стрихнин, отравяне с олово, токсичност поради етилен гликол и др.) или поради хранителен дефицит (дефицит на витамин В1, хипокобаламинемия и други).
Особено в случай на интоксикации, това често не са кучета, които идват след представянето на един или повече припадъци. Според проучването до около 41% от кучетата са представени в епилептичен статус (Brauer et al., 2011). В нашата практика най-честите причини за реактивни припадъци са хипогликемия, електролитен дисбаланс, хепатопатия и интоксикация. Това корелира с резултатите от скорошно проучване, в което интоксикациите (39%) и хипогликемията (32%) са посочени като най-честите причини (Brauer et al., 2011). Преобладаването на реактивните гърчове при кучета варира от 7 до 32% в различни проучвания (Bateman et al., 1999; Zimmermann et al., 2009; Steinmetz et al., 2013). Тази относително висока честота на реактивна епилепсия подчертава значението на поставянето на правилна диагноза и избора на подходящо лечение.
Структурната епилепсия се причинява от разпознаваемо структурно разстройство на предния мозък, което може да бъде от съдов, възпалителен/инфекциозен, травматичен, аномален/развитие, неопластичен или дегенеративен произход (Раздел № 4).
Разпространението на структурната епилепсия при кучета е 25-38% (Bateman et al., 1999; Pakozdy et al., 2008; Zimmermann et al., 2009; Steinmetz et al., 2013). При пациенти със структурна епилепсия неврологичните дефицити обикновено присъстват и в интерфазната фаза. Следователно диагностичната процедура трябва да бъде насочена към идентифициране на етиологията на гърчовете и евентуално други неврологични дефицити (De Risio and Platt, 2014). Нормалният междинен неврологичен преглед обаче не изключва напълно структурната епилепсия, тъй като фокални лезии в определени области на предния мозък, като напр. bulbus olfactorius, фронтален или пириформен лоб може да предизвика припадъчна активност без никакви неврологични дефицити. Около 23% от кучетата със структурна епилепсия не показват неврологични дефицити по време на междинната фаза (Armaşu et al., 2014).
Терапия
Важна и не винаги добре усвоена тема на практика е правилният избор на подходящо антиепилептично лекарство, решението кога да започне лечението и не на последно място по-нататъшното управление на лечението (време за контрол на серумната концентрация на избраното лекарство, корекция на дозата и цялостно наблюдение на пациента).
На нашето работно място следваме препоръките на световните ветеринарни невролози, че трябва да се започне антиепилептично лечение на кучета с епилептични припадъци, ако е изпълнен поне един от следните критерии (Bhatti et al., 2015; Podell et al., 2016):
- междинна фаза ≤ 6 месеца (т.е. 2 или повече епилептични пристъпа в продължение на 6 месеца),
- епилептичен статус или група припадъци,
- честотата и/или продължителността на епилептичния припадък се увеличава и/или ако тежестта на припадъците се влошава през трите интеректални периода,
- екстремно тежки постистични симптоми (напр. агресия, слепота) или ако продължават повече от 24 часа,
- налична структурна лезия или мозъчно заболяване.
количество KBr в mg/kg/ден, което да се добави към настоящата доза KBr, за да се получи нова поддържаща доза в mg = (необходима серумна концентрация на KBr в mg/l - текуща серумна концентрация на KBr в mg/l) x 0,02.
Заключение
При пациент с анамнеза за гърчове в идеалния случай трябва да се направи пълна диагноза, за да се изключи реактивна и структурна епилепсия. Едва тогава можем да говорим за диагнозата идиопатична епилепсия. В общата практика могат да се извършват голям брой изследвания, които могат да ускорят правилната диагноза на епилептичните припадъци. Тяхната причина също може да бъде управлявана незабавно, без да е необходимо препращане. Обхватът на изследването, разбира се, е ограничен от мотивацията и възможностите на клиента, така че е важна пряката комуникация и обяснението на важността на диагностичната процедура. С правилна диагноза на идиопатична епилепсия и ранно започване с ефективни антиепилептични лекарства, прогнозата е добра за повечето кучета. Въпреки общите препоръки обаче е важно да се поддържа индивидуален подход към всеки пациент.
Литература: