живо

  • абстрактно
  • цели:
  • дизайн:
  • настройки:
  • участници:
  • процедура:
  • Основни изходни мерки:
  • резултатите:
  • заключение:
  • Въведение
  • методи
  • Проучване дизайн и настройка
  • Набиране и обучение на общопрактикуващ лекар
  • участници
  • рандомизация
  • Предложение за намеса
  • Доставка на интервенция
  • Мерки
  • Размер на пробата
  • Статистически анализ
  • резултатът
  • Първичен резултат (ИТМ)
  • Вторични изходи
  • Разходи за здравеопазване
  • дискусия

абстрактно

цели:

Намалете наддаването на тегло (ИТМ) при деца с наднормено тегло/леко затлъстяване в заведения за първична грижа.

дизайн:

Рандомизирано контролирано проучване (RCT), вложено в основното изследване на ИТМ в напречно сечение.

настройки:

Двадесет и девет практики, Мелбърн, Австралия.

участници:

(1) Изследване на ИТМ: 2112 деца на посещение при личния си лекар (април) - декември 2002 г .; (2) RCT: индивидуално рандомизирани деца с наднормено тегло/леко затлъстяване (BMI z-score 2 (95% CI: -0,6 до 0,1; P = 0,25) след 9 месеца и 0,0 kg/m 2 (95% CI:, 0,5 до 0,5; P = 1,00) след 15 месеца В интервенционната група имаше относително подобрение в хранителните резултати след 9 и 15 месеца, имаше малко доказателства за увеличаване на ежедневната физическа активност в ръката. в експерименталните ръце.

заключение:

Тази интервенция не доведе до трайно намаляване на ИТМ, въпреки подобренията в родителското хранене. Сбитите, индивидуализирани, ориентирани към решения подходи може да не са ефективен подход към наднорменото тегло при децата. Като алтернатива, тази намеса може да не е достатъчно интензивна или да има недостатъчно обучение на общопрактикуващ лекар; увеличението обаче ще има значително въздействие върху разходите и ресурсите на ниво население.

Детското затлъстяване сега е епидемия в западния свят. 1 В Австралия разпространението се е увеличило до 2, 3 между 1985 и 1997 г. и оттогава непрекъснато се увеличава. 4 Ясно е, че увеличението от края на 90-те години изглежда е по-голямо за децата с по-нисък социално-икономически статус. Ефективните стратегии за превенция или интервенция при наднормено тегло и затлъстяване в детска възраст имат най-добрия шанс да се избегнат психосоциалните 6 и физическата заболеваемост. 1

Личните лекари са призовани да се справят с този проблем, тъй като в много страни те са единственият източник на първично здравно обслужване, достъпно за семействата в по-голямата част от социалния спектър. Личните лекари смятат, че наднорменото тегло/затлъстяването при децата е изключително важно, но те имат пречки за справяне с този проблем, като липса на време, практически подход и ресурси. 7 Подходът за първична грижа би могъл да допълни развиващия се набор от стратегии за превенция в общността и третично управление, върху които предишните изследвания са фокусирали. 8 Трябва обаче да се докаже, че такъв подход ефективно намалява индекса на телесна маса (ИТМ) на детето и не води до нежелани последици или вреда.

В отговор на необходимостта и забелязаната пропаст в литературата за ефикасност, ние проектирахме и тествахме намесата на общопрактикуващ лекар с наднормено тегло и затлъстяване в детска възраст, базирана на кратка терапия, ориентирана към решение, подкрепена от основани на факти източници на информация за здравословния живот. Конкретните цели на проучването Live, Eat and Play (LEAP) бяха:

Намаляване на нарастването на ИТМ след 6 и 12 месеца при деца с наднормено тегло/леко затлъстяване на възраст 5 години 0 месеца - 9 години 11 месеца.

Подобрете храненето на децата и увеличете физическата активност.

Определете количествено всяко увреждане на функционалното здраве на детето, телесния образ и/или глобалното самочувствие в резултат на интервенцията.

Оценете цената на намесата в LEAP.

методи

Проучване дизайн и настройка

Използвахме дизайн на рандомизирано контролирано проучване (RCT), вграден в голямо изследване на ИТМ с напречно сечение, проведено в 28 общи медицински практики в Мелбърн, Австралия (3,6 милиона жители). 9 Изследването е одобрено от Кралската комисия по етика за детските болници (EHRC 2109) и е регистрирано в Международния експериментален регистър (ISRCTN 45068927). Всички деца на възраст 5 години 0 месеца - 9 години 11 месеца, които са участвали по каквато и да е причина през април до декември 2002 г., са поканени да участват в изследване на ИТМ, в което персоналът измерва ръста и теглото на всяко дете и приканва родителя да посочи: данни за контакт, ако те се интересуваха от участие в ново интервенционно изследователско проучване.

Набиране и обучение на общопрактикуващ лекар

Личните лекари от футодемографски разнообразните практики, преобладаващи в по-голямата част от Мелбърн, бяха поканени с писмо на информационни вечери, подписващи меморандум за разбирателство, в който подробно се описват техните собствени задължения и отговорности като учебен екип. Те получиха стандартизиран пакет за обучение за провеждане на интервенцията, състоящ се от три вечерни групови сесии. Ключов елемент, както и дидактическото и рефлексивно изучаване на детското затлъстяване, беше обучението в техники, фокусирани върху кратки решения. 9 Те насърчават клинициста да проучи решения за собственото поведение на пациента, насочени към промяна в начина на живот, което може да доведе до постигане на постижими и реалистични цели. 10 общопрактикуващи лекари също практикуват този подход, като използват семейни ресурси, за да играят роли със симулирани семейства.

участници

Всички деца, които са били класифицирани като затлъстели или леко затлъстели в изследването на ИТМ, които не са получавали текущо управление на теглото в програмата за вторични или третични грижи и чиито родители са предоставили информация за контакт, са имали право да участват в LEAP RCT. Изследователският екип се свърза с родителите по телефона и при интерес изпрати формуляр за информирано съгласие и подробен основен въпросник. Те бяха завършени преди рандомизацията. Набирането се проведе през юни 2002 г. - март 2003 г., интервенционни доставки през юли 2002 г. - юни 2003 г., първо проследяване през януари - ноември 2003 г. и второ проследяване през август 2003 г. до март 2004 г. Преди рандомизацията участниците бяха изключени от ЦХР за всички хромозомни, ендокринни или медицински състояния/увреждания/лекарства, които изследователите смятат, че могат да повлияят на теглото или растежа им. Резултатът беше изключването на пет деца.

рандомизация

Според пределните точки на Международната програма за затлъстяване (IOTF) децата са класифицирани като наднормено тегло, наднормено тегло и затлъстяване. 11 ИТМ се трансформира в стандартизирани вълни въз основа на пол и точна възраст, използвайки методите LMS 12 и 1990 UK Growth Reference 13, които позволяват изключването на деца с „много затлъстяване“ (BMI z-score .0 3, 0), за които е накратко подходът за вторична превенция се счита за неподходящ. Рандомизацията беше стратифицирана от GP и наднорменото тегло спрямо затлъстяването (класифицирано според праговете за затлъстяване на IOTF). Рандомизацията беше извършена от биостатист на трета страна, използвайки предварително генерирана компютърна последователност. По време на разпределението и събирането на данни се поддържаше заслепяване. След рандомизацията интервенционните семейства се свързаха с незрящ член на изследователския екип и беше назначено първото назначение на общопрактикуващ лекар. Контролните семейства са информирани за състоянието си с писмо и не са идентифицирани от общопрактикуващите лекари по всяко време. След това бяха одитирани записите от практиката при деца от контролната група, за да се оцени степента на възможно замърсяване (т.е. участие в обсъждането на тежестта). Оценяващите при 6- и 12-месечното проследяване бяха заслепени до състояние на рандомизация.

Предложение за намеса

По време на развитието на интервенцията бяха модифицирани поведенчески детерминанти на затлъстяването чрез модифициране на интервенционното картографиране, при което бяха идентифицирани теоретичните и теоретичните бариери и фасилитаторите на промяната и изрично отразени в конкретната и практическа интервенция. 14 общопрактикуващи лекари използваха кратък подход, базиран на решение 10, за да определят и записват подходящи цели за здравословен начин на живот със семейството, подпомогнати от лична 20-странична „семейна папка“, проектирана на 12-годишно ниво на четене и предварително пилотирана. Това включваше седем тематични листа, всеки от които се фокусира върху една област на поведенчески промени, необходими за намаляване на наднорменото тегло, и включваше кратко резюме на подкрепящи доказателства, моделирано решаване на проблеми и други предложения за това как всяка цел може да бъде постигната.

Доставка за намеса

Интервенционните семейства са уведомени по телефона и са подпомогнати при назначаването на първия лекар. Преди това назначение екипът на LEAP предостави на личния лекар персонализирани материали за интервенция за детето, ИТМ и обобщение на родителските отговори на две страници от изходния въпросник за текущото хранене, моделите на физическа активност и притесненията относно състоянието на теглото на детето. Родителите бяха помолени да участват в четири консултации за период от 12 седмици. Общопрактикуващите лекари рутинно не претеглят или измерват децата по време на тези посещения, тъй като интервенцията се фокусира върху промяна в поведението, а не върху промяна на теглото. Датата на посещението, обсъжданото съдържание и сключените договори са записани във формуляра LEAP в медицинската карта на детето. Ако е имало посещения извън LEAP (напр. Консултации за остри грижи), лекарят също е помолен за кратко да подкрепи и засили всички преди обсъдени стратегии.

Мерки

Проследяването е планирано за 6 и 12 месеца след рандомизиране на повторна антропометрия и попълване на въпросници за родители и деца. Основната мярка за резултат е ИТМ (kg/m 2), измерен от обучени изследователи, използващи стандартни протоколи и оборудване. Резултатите от ИТМ от -score се отчитат, като се използват специфични за пола диаграми за растеж на ИТМ за възрастта според Американските центрове за контрол на заболяванията (CDC) 2000, 15, които станаха широко използвани след началото на проучването.

Социално-икономическият статус (SES) се определя според пощенския код, като се използва индексът на относителните социално-икономически недостатъци (средно 1000, sd 100) от социално-икономическите индекси на преброяването, базирани на австралийската статистическа служба (SEIFA). 19.

Разходите за интервенция и използването на здравни услуги бяха оценени по отношение на здравните грижи и бяха изчислени през 2003 г. за австралийски долари. Изследователският екип и чрез одита на посещенията на общопрактикуващи лекари за семейства за интервенция и контрол регистрира ресурсите, необходими за осигуряване на намеса по LEAP. Използването на ресурси беше оценено с помощта на подходящи скали на заплати, надбавки за пътуване и график на таксите Medicare. 20.

Размер на пробата

Данните за краткосрочния ръст на населението в ИТМ при деца от тази тегловна категория и възраст не са лесно достъпни. Очаквахме, че интервенцията ще намали нарастването на ИТМ от 0, 8 на 0, 4 kg/m 2 за 12 месеца. Ние изчислихме sd промени в ИТМ на 0, 8 въз основа на sd BMI 1, 7, използвайки данни от деца с наднормено тегло и затлъстяване на възраст 5–10 години от една вълна от проучването HOYVS 3 и корелация от 0,9 в ИТМ, получени от английското проучване. 21 Изчислихме, че ако имаме 80% шанс при двустранно 5% ниво на значимост да открием намаляване на средния ИТМ до половината от +0,4 kg/m 2 в интервенционната група, 63 участника във всяка от тестовата група ще са необходими групи. По отношение на износването до 20%, ние се фокусирахме върху 79 във всяка група.

Статистически анализ

В целия текст е използван статистически пакет 22 STATA 9.0. Всички променливи бяха проверени за точност, липсващи стойности и пригодността на тяхното разпределение за предложените анализи. Сравнението на тестовите оръжия се основава на принципа на намерение за лечение. Методът на произволна регресия 23 със случайни ефекти е използван за анализа, за да позволи корелация между отговорите на участниците, наблюдавани от същия лекар. Бяха извършени както некоректирани, така и модифицирани анализи. Всички сравнения бяха коригирани за социално-икономически статус (използвайки оценката на SEIFA). 19 Всички сравнения бяха коригирани за възраст и пол, с изключение на BM-z-score, за който възрастта и полът вече са коригирани. Анализите бяха коригирани за изходни резултати, с изключение на мерките, докладвани от деца и не събрани на изходно ниво.

Тъй като някои от резултатите бяха асиметрични, резултатите от моделите на случайни ефекти бяха валидирани с помощта на изкривени коригирани интервали на доверие на началната лента (CI), коригирани за пристрастия. 24 Тъй като базираните на Уолд CI от модели на случайни ефекти по същество са същите като при моделите за първоначално зареждане.

резултатът

Таблица 1 показва основните характеристики на децата, които са сравними между експерименталните групи, с изключение на това, че висшите интервенционни групи имат по-добро представяне на по-високите социално-икономически групи. Местоположението на участващите практики обхваща социално-демографския спектър, като средната практика се движи близо до 50-ти центил (вариращ от 90 центила) до индекса на относителния социално-икономически недостатък. 19.

Маса в пълен размер

Фигура 1 показва потока от участници по време на теста. Въпреки че се опитахме да видим участниците 6 и 12 месеца след рандомизацията, средните времена за проследяване всъщност бяха 9, 1 месеца (sd 0, 9) (оттук нататък отчетени като 9-месечно проследяване) и 15, 0 месеца (sd 1, 6) („15-месечно проследяване“). Девет (11%) субекта в интервенционната група и един (1%) субекти в контролната група не бяха посетени след 9 месеца. Загубите, които бяха загубени поради проследяване след 9 месеца, бяха малко по-тежки (20, 8 срещу 20, 2 kg/m 2) и имаха по-ниски средни общи резултати от родителски pedsQL (69, 0 срещу 77, 5) на изходно ниво от тези, които бяха запазени, но останалите основни характеристики бяха сходни. Общо 12 (15%) субекти в интервенционната група и пет (6%) субекти в контролната група не бяха посетени след 15 месеца. Процентът на възвръщаемост на въпросника беше 85% и 82% след 9 и 15 месеца. Тъй като те изискват попълването на 4-дневен дневник за храна и активност, липсват основни данни за ежедневната физическа активност и ежедневното хранене (вж. Таблица 2).

Схема на участниците за изследване на ИТМ и RCT.

Изображение в пълен размер

Маса в пълен размер

Първичен резултат (ИТМ)

Таблица 2 показва некоригирани и коригирани сравнения на резултатите между интервенционните и контролните рамена. След 9 месеца коригираният ИТМ на интервенционната група е с 0,2 kg/m2 по-нисък, отколкото в контролната група (95% CI: -0,6, 0, 1; P = 0,25) и има относително намаляване на ИТМ от -0,2 kg/m2 .09 от изходното ниво (95% CI: -0,20, 0,02; P = 0,12). След 15 месеца няма разлика в коригирания ИТМ на интервенционната група в сравнение с контролната група (95% CI:, 0, 5, 0, 5; P = 1.00) и относително намаление от, 0.03 BMI от-резултат от изходното ниво (95% CI: -0,17, 0,10; P = 0,62).

Вторични изходи

В сравнение с контролите, интервенционната група показва значително подобрение в хранителния рейтинг, което се запазва след 15 месеца. Това се дължи на намаляването на съдържанието на мазнини с високо съдържание на мазнини и увеличената консумация на нискомаслено мляко и вода в интервенционните семейства. Има данни за малко, значително, макар и неустойчиво, увеличаване на процента на времето след обучение, прекарано за физическа активност с умерена интензивност след 9 месеца при интервенционни деца и слаби доказателства за подобрение в ежедневната физическа активност на децата при коригирани анализи. интервенционно рамо, което се поддържа след 15 месеца. Има малко доказателства за вреда или полза, дължащи се на здравословното състояние на детето, докладвано от родители и деца и удовлетвореността и външния вид/характеристики на детето, докладвани от детето.

Тридесет и четири (41%) от 82-те деца в интервенционната група участваха във всичките четири сесии. Седемнадесет (21%), 14 (17%), 14 (17%) и три (4%) деца са участвали в три, две, една и никакви сесии на LEAP на GP. Одитът на записите от общата практика за оценка на степента на възможното замърсяване (т.е. участие в дискусията за теглото) показа минимално замърсяване. 9 Всички 34 приети общопрактикуващи лекари бяха задържани през целия период на изследване и всички имаха възможност да се намесят.

Разходи за здравеопазване

Разходите за предоставяне на LEAP намеса (обучение и материали) на 34 общопрактикуващи лекари бяха 57 812 AUD. Общите разходи за здравни грижи са 873 AUD за намеса на дете и 64 AUD за контрола, разлика от 809 AUD. Въпреки това, общопрактикуващите лекари в LEAP предоставят изкуствена намеса на малък брой деца (2, 4 на общопрактикуващ лекар). Допълнителните разходи за здравеопазване, свързани с LEAP, биха намалели, ако интервенцията се предоставя на повече деца на общопрактикуващ лекар, например до 196 долара, ако всеки личен лекар лекува 30 деца.

дискусия

Доколкото ни е известно, тази кратка семейна интервенция е първата докладвана ЦХР от вторичен превантивен подход към наднорменото тегло в детска възраст в първична помощ. Въпреки че родителите в интервенционната група съобщават за постоянно подобрение в резултатите от храненето на децата, не е имало трайно подобрение на ИТМ.

Силните страни на проучването включват рандомизиран дизайн, силно възприемане от семейства и практики на общопрактикуващи лекари, които надхвърлят социално-икономическия статус, проследяване от повече от една година и висок процент на задържане. Тъй като обаче нашите общопрактикуващи лекари бяха избрана доброволческа група, не можем да обобщим високото ниво на участие и задържане на всички общопрактикуващи лекари.

Изключително важно е да се определи дали първичната грижа може да бъде ефективна среда за усилията за вторична превенция, насочени към децата с наднормено тегло в началните училища, тъй като в много страни не се предлагат допълнителни услуги за голям брой деца с увреждания. Въз основа на този експеримент обаче не можем да препоръчаме на общопрактикуващите лекари да приемат за тази цел кратки поведенчески стратегии, ориентирани към решение. Като се има предвид политическата и здравната важност на детската епидемия от затлъстяване, ние предполагаме, че е назряло времето за планиран набор от изследвания на първичната помощ, вероятно под егидата на бъдещ международен мета-анализ, който варира компоненти (напр. Интензивност/продължителност). индивидуално, общо медицинско лечение и достъп до здравеопазване и достъп до напр. дидактически срещу мотивационно интервю) може да бъде систематично и ефективно тествано.