БЕЗПЛАТЕН ОПИТ С УПОТРЕБА ПРИ НЕФРОЛОГИЧНИ ПАЦИЕНТИ Eva Ďurovcová, Ján Lazúr Dept. на лабораторна диагностика LABMED, a.s., Košice Adela Palfiová, отдел по нефрология Logman, a.s., Košice
ВЪВЕДЕНИЕ. Количественото определяне на серумен FLC е неразделна част от диагностичния алгоритъм на моноклоналните лимфопролиферативни заболявания, добре документиран и основан на доказателства принос към диагностиката и мониторинга на всички стадии на миелома увеличава опита с употребата на Freelite при други свързани с това заболявания анализ при нефрологични пациенти - специфики 2
ИЗПОЛЗВАН АЛГОРИТЪМ ЗА ИЗПИТВАНЕ 1. Серумен ELFO протеин + Ig GAM количествено видим/подозиран М-градиент към ELFO дисгамаглобулинемия (хипер-/хипо-) 1. Изследване и клинично подозрение 2. Серумна имунофиксация (Себия, Франция) Серумно съотношение FLC (Immage, Beckman Coulter) М-градиент в серума (IFIX) Патологично съотношение на FLC в серума 3. Имунофиксация в урината (проба от 24 часа урина) 3
СТАТИСТИКА 2007-2009 Брой прегледи FLC 1114 (291 пациенти) Изследване в серум - 1-2 пъти седмично (макс. Време за съхранение 7 дни при 2-8 С) Изследването показва: хематолог, нефролог, интернист, клиничен биохимик (спорен/нови случаи) 28 12 55 196 хематология нефрология вътрешен раздел други 4
БЪБРЕЦИ ПРИ МГ ПРОБЛЕМИ 1. 25% от пациентите с ММ по време на диагнозата - явно бъбречно засягане, при 50% по време на заболяването (до 65% от пациентите с LCMM) 2. ARI може да е първата клинична проява на нефропатия 3 Тръбни увреждания - почти 100% от пациентите с BJ протеинурия над 1 g/24 h. 4. Други форми на PCD с чести бъбречни увреждания амилоидоза, LCD. кратка екскурзия във физиологията 5
ФИЗИОЛОГИЯ FLC производство: физиологично произведено в лек излишък на капа (мономери, димери), ламбда (димери) в съотношение 2: 1 мултимерни форми (напр. Тетрамери - 88kDa) - нефилтрируем пациент има LC протеинемия без LC протеинурия Бъбречен метаболизъм: A гломерулна филтрация Б. тубулна реабсорбция В. катаболизъм (лизозоми) ACB 6
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ При MM продукцията на FLC е 1000 пъти по-висока, при непокътнати бъбреци те причиняват предбъбречна протеинурия. При бъбречна недостатъчност динамиката на отстраняване на FLC от серумните промени Предпочитанието за капак на клирънс FLC намалява K/L съотношение Удължава T/2 часа в дните, присъстващи в урината е свързана с няколко патологични състояния 1976 Smithline използва 1x термин LC нефропатия и описва тубулна дисфункция и гломерулни аномалии, причинени от миг отлагания (HC/LC) 7
ПОСЛЕДСТВИЯ ОТ LC ПРОТЕИНУРИЯ I Токсичност на mflc - прояви на няколко места на бъбречни структури 1. Тубулопатични LC тубулоинтерстициални увреждания от пряко токсично въздействие - агрегация на LC след ендоцитоза чрез индукция на възпалителни цитокини (фиброза) чрез производство на оксидативен стрес на ИЛИ сигнални каскадни цилиндри запушване на каналчета (FLC и THM съвместно утаяване) 8
ПОСЛЕДСТВИЯ ОТ LC ПРОТЕИНУРИЯ II 2. Гломерулопатично LC взаимодействие с мезангиален bb след взаимодействие с LC рецептори промяна на фенотипа (миофибробласт/макрофаг) LCDD чрез различни растежни фактори стимулират образуването на извънклетъчни матрични компоненти (колаген IV, ламинин, фибронектин, тенацин) + намалена активност M = намалена активност M ECM Отлагане на амилоидоза на патологични фибриларни комплекси в ЕС мезангия + намаляване на ECM (повишена активност на MMP) 9
КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ НА FLC ПРОТЕИНУРИЯ Асимптоматична LC протеинурия PT дисфункция - Fanconi's Myeloma бъбрек (нефропатия) - остра тубуларна некроза Амилоидоза - нефротичен тип протеинурия LCDD - нодуларна гломерулосклероза 10
ПАТОЛОГИЧНО СЪОТНОШЕНИЕ НА FLC В СЕРУМА Хематология Нефрология Друг раздел MM Dg номер Позиция FLC% 44 33 75 MGUS 78 27 35 Други 27 6 22 Dg номер Позиция FLC% s dg. MM 9 9 100 без MG 43 14 33 Други 3 3 100 съгласно RI (0,23 1,65) Dg номер Позиция FLC% Сусп. MG 40 5 13 11
КАКВО Е СЪОТНОШЕНИЕТО FLC ЗА ПАЦИЕНТИ С БЪЛГАРСКА НЕДОСТАТЪЧНОСТ? Интервал за преглед на 37 пациенти с CHRI и без MG Диабетна нефропатия 12 Хроничен гломерулонефрит 15 Хипертонична нефропатия 4 Остра тубулна некроза 2 Други 4 19, лекувани с хемодиализа, 18 консервативно 22 жени, 15 мъже Възраст: 44 71 години, средно 60,5 години 12
14 ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЛУЧАЙ: АЛ-АМИЛОИДОЗА
АМИЛОИДОЗА Патологично отлагане на неразтворим фибриларен протеин амилоид в извънклетъчната матрица на различни органи (бъбреци, сърце, черен дроб, стени на съдовете.) Дисфункция на засегнатите органи Амилоидна маса = амилоиден протеин + амилоидни влакна Амилоиден протеин - гликопротеин, α глобулин, всички видове в черният дроб, подобно на CRP Амилоидните влакна съставляват 90-95% от масата на амилоида, идентифицирани> 24 различни протеина според вида на амилоидозата (LC фрагменти, други протеини от гликопротеинова/липопротеинова природа) 15
АЛ-АМИЛОИДОЗА най-честата форма на системна честота на амилоидоза около 1-5/100 000 1 000 000 амилоидни влакна образуват фрагменти от LC имуноглобулини (mol.wt. 8000-30 000 Da), придружени най-често MG с свръхпродукция на mlc (ламбда> капа) ), които са по-амилоидогенни Хипотеза: тенденция на ламбда LC да образува полимери в плазмата, несъвършено протеолитично разграждане - образува се неразтворим фибриларен амилоид с отлагане в ЕС маса Придружаващ MG (MM/друго злокачествено заболяване B-bb) обикновено има ниско потенциално злокачествено заболяване, аналогично на напр с MGUS 16
КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ неспецифични прояви: умора, загуба на тегло Специфичните прояви на органна дисфункция са доминирани предимно от един орган 1. бъбрек (75%): гломерулни увреждания - протеинурия до нефротичен синдром 2. миокард (90-60%): прогресивна сърдечна недостатъчност (рестриктивен инфилтративен до инфилтративен) 3. нервна система: периферна полиневропатия 4. GIT: хепатопатия, макроглосия, малабсорбция, диария 5. Коагулопатия: тенденция към кървене (съдова чупливост поради отлагане на ендотелни амилоиди) 6. Други органи: мускули, стави, бели дробове, лимфаденопатия
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Клинична картина (повечето пациенти имат мултиорганно участие) AL винаги трябва да се търси за: протеинурия от нефротичен тип недилатирана кардиомиопатия хепатомегалия, особено при пациенти с MM или MGUS Хистология: доказателства за амилоид в тъканна биопсия чрез конго червено оцветяване имунохистохимични доказателства Доказателства на серума и урината моноклонален градиент IFIX позитивност е 80% Определяне на серумен FLC значителен напредък в диагностиката и лечението на заболяването 98% чувствителност 18
ПАЦИЕНТ EI, 1951 А: наблюдава се за коронарна болест на сърцето и АХ, хроничен политопен VAS, 2 месеца LS гръбначни и тазови болки TO: хоспитализация на NEUR, превод в INT с dg. ARI с неясна етиология и протеинурия от нефротичен тип, при съмнение за паранеопластичен произход ARI напълно изследван и прехвърлен в NEFRO в Кошице за биопсия на бъбреците Тема: умора, болка в гръбначния мозък, 2 месеца подуване на глезените, загуба на тегло 5 kg/2mes, без жълтеница, прояви на хеморагична диатеза, солиден оток DK 19
ЛАБОРАТОРНО НАБЛЮДЕНИЕ Полиглобулия с тромбоцитоза (WBC 13.5, Hb 158, Tr 703) хипокоагулационно състояние (PT 60%, INR 1.43, APTT 1.45) ARI (урея 20.6 mmol/l, създаване 356 μmol/l, GF 0.23 ml/s) нефротичен sy (CB 48,1 g/l, ALB 22,4 g/l, U-CB 8,2 15,5 g/d) Хепатопатия (GMT 8,3 μkat/l, ALT 3,9 μkat/l) Имунология: отрицателен Ab скрининг за системни заболявания на свързващите протеини ELFO: фин М-градиент до 2,5 g/l Freelite: FLC-капа 17,1, FLC ламбда 3850 mg/l, K/L 0,01 IFIX в серум: моноклонален FLC ламбда IFIX в урина: 2 моноклонални градиента FLC ламбда 20
ELFO показва само 2 М - градиенти U-IFIX 2 моноклонални градиенти FLC ламбда 21
ИЗПИТВАНЕ НА КОСТЕН МЪРГ Цитология: ниска клетъчност, плазмени клетки 8% Имунофенотипиране: плазмени клетки 3,6% с патологичен фенотип Хистология: интерстициални и съдови отлагания на аморфен конго червен положителен материал + имунохистохимично ламбда LC положителност AL амилоид 22 g RTF PCR: PCR
ОТ ДРУГИ ИЗПИТВАНИЯ: Скелет: рентгенова подп. разрушаване на седалищната кост вляво Бели дробове: спирометрия - FVC 71% Сърце: ECHOKG- конц. миокардна хипертрофия, EFLK 45% USG корем: хепатомегалия, панкреатопатия USG бъбрек: двустранно удебелен паренхим Възможно увреждане на органа поради отлагане на амилоид? 23.