Базоцелуларният карцином (BCC, базалноклетъчен карцином) е най-често срещаният тумор сред бялата популация. Те съставляват 80% от немеланомните кожни тумори. Често е особено при населението на възраст над 60 години, но през други десетилетия наблюдаваме увеличаване на честотата в по-младите възрастови групи (1).
Честотата на базално-клетъчния карцином при бялата популация е 18-40% (2). Поради застаряването на населението, BCC вероятно има по-висока честота от всички други тумори, взети заедно (3). Характеризира се с бавен експанзивен растеж, който метастазира изключително. Въпреки ниския си метастатичен потенциал, той може да се държи локално агресивно с инвазия на околните тъкани, което води до обезобразяване или функционално увреждане (Фигура 1).
Етиопатогенеза
Генетични фактори също могат да бъдат включени в патогенезата на BCC, както се доказва от синдроми, свързани с появата на множество BCCs като синдром на Bazex или така наречената базовоклетъчна неоматоза - синдром на Gorlin-Goltz. Това е рядко автозомно доминиращо наследствено заболяване, характеризиращо се с множество базално-клетъчни карциноми, други тумори и вродени дефекти. Именно този синдром помогна за изясняване на молекулярната основа на заболяването.
Етиопатогенетичната основа е така нареченият двустепенен модел на канцерогенеза. Първата стъпка е вродена мутация в туморния супресорен ген, който сам по себе си все още не е в състояние да индуцира канцерогенеза. Втората стъпка е спорадична мутация в околната среда на друг ген, явление, наречено загуба на хетерозиготност. Въпросният регулаторен ген в този случай е „закърпен“ (PCTH) върху хромозома 9q22. 3. Физиологичната роля на този ген е да регулира вътреклетъчния сигнален път на таралеж, един от ключовите регулатори на клетъчната пролиферация в процеса на ембриогенеза. Смята се, че инактивирането на гена PCTH е необходима стъпка в развитието на BCC. Загубата на хетерозиготност е описана при 12-69% от спорадичните базално-клетъчни карциноми (6, 7, 8) (Фигура 2).
Произходът на туморните клетки не е напълно изяснен. Някога се е казвало, че произхождат от базалния слой на епидермиса (оттук и името на базално-клетъчен карцином). Имунохистохимичните и електронно-микроскопските методи свързват тези клетки с недиференцирани епителни клетки на космения фоликул в катагенната фаза на цикъла на косъма. Характерна хистологична картина на BCC са цилиндрични клетки с голямо ядро, с атипично подобни клетки на базалния слой на епидермиса по периферията с тенденция към палисадно разположение. Според архитектурната подредба различаваме следните видове: нодуларен (съставлява около 50% от базално-клетъчните карциноми), морфеаформен, пигментиран, кистозен, инфилтративен и повърхностен. Някои видове са показани на фигура №. 3. Един базалноклетъчен карцином може да има множество характеристики на растеж (9).
Клинично различаваме следните морфологични видове базално-клетъчни карциноми (Фигура 4):
- повърхностен/пагетоиден (sBCC),
- нодуларен,
- морфеаформ/склеродермиформ,
- пигментиран,
- растителност.
Всеки тип може да изгони.
Дерматоскопията помага за диференциране на тумори, различни от меланом или спиналиом при диагностично смущение. Дерматоскопските характеристики на базоцелуларните карциноми са синьо-сиви глобули и яйцевидни гнезда, феномен на кленови листа в периферията, велосипедни шпицове, арборизираща анормално разклонена ангиектазия и улцерация (Фигура 5).
Лечение
Изборът на лечение трябва да вземе предвид хистологичния тип, размера на лезията, местоположението на тумора, предишното лечение, възрастта, фототипа, общото здравословно състояние и очаквания козметичен резултат.
Както при другите кожни тумори, превантивните мерки включват защита срещу UV лъчение. Изглежда, че системното приложение на витамин D3 може да има превантивен ефект (10). Целта на терапията е оптимално пълно отстраняване на тумора без рецидив. Рискът от рецидив се увеличава от някои хистологични признаци (характер на инфилтрация, склероза, мултифокалност), центрофациална локализация, локализация в ухото и в капиляра, размер на тумора над 6 mm и анамнеза за предшестващ базалноклетъчен карцином (1, 11).
Лечението може да бъде разделено на:
- хирургически (ексцизия, микрографска хирургия на Mohs, криотерапия, кюретаж и каутеризация и CO2 лазер),
- нехирургични (локален имиквимод, 5-флуороурацил, фотодинамична терапия и лъчетерапия) (1, 12).
Хирургично решение се предпочита за затворени, неинфилтриращи базално-клетъчни карциноми. Предимството е, че позволява хистологична верификация. Непълни изрязвания се срещат при 5-17% от пациентите. Непълно изрязаните инфилтративни и микронодуларни BCC се повтарят в до 33-39% от случаите. Недостатъците включват загуба на тъкани, болка, белези, време на зарастване от 3-6 седмици и риск от инфекция (14).
Криотерапия се препоръчва само при дребни базално-клетъчни карциноми. Рискът от рецидив варира от 7,5 до 16%. Недостатъците са невъзможността за хистологична верификация, рискът от образуване на белези и хиперпигментация (1, 12, 14).
Лъчетерапия е показан само за неработещи и експанзивно нарастващи BCC. Недостатъците са рискът от радиодерматит, алопеция и вторични кожни злокачествени заболявания (13).
Фотодинамична терапия (PDT) използва локално приложение на фотосенсибилизатор, най-често аминолевулинова киселина или метиламинолевулат. В възбудено състояние фотосенсибилизаторът произвежда кислородни радикали, които увреждат туморната тъкан. Предимството на този метод е селективността към туморната тъкан. През другия период се използва и фотодинамична терапия с дневна светлина.
Имиквимод донесе нов механизъм на действие през първото десетилетие на този век. Неговият двоен механизъм се крие в имуностимулацията на вроден и придобит имунитет и индуцирането на апоптоза на туморни клетки. Краткосрочният ефект се обяснява с апоптоза и дългосрочни имуномодулиращи механизми. Имиквимод 5 пъти седмично в продължение на 6 седмици постига хистологично излекуване на повърхностни BCC при 82% от пациентите (15, 16). Ефектът на имиквимод 7 пъти седмично в продължение на 6 седмици се запазва при повече от 93% от пациентите след една година (17).
Заключение
Въпреки факта, че базално-клетъчният карцином е тумор с нисък метастатичен потенциал, той остава терапевтично предизвикателство за дерматолози, пластични хирурзи или клинични и радиационни онколози. Това е най-често срещаният кожен тумор с нарастваща честота. Ранното диагностициране и лечение са решаващи фактори за успешното управление на заболяването. Съвременните възможности за лечение позволяват ефективно лечение на базално-клетъчен карцином, съобразено с индивидуалните нужди на пациента. Разработването на нови молекули е обещание за бъдещето.