Професионална информация
Високата степен на риск, особено при болни със затлъстяване пациенти с различни сериозни усложнения, заедно с високата честота на рецидив на наднормено тегло при консервативно лекувани пациенти, определя добре обосновано и много важно място в операцията. Доказано е, че бариатричната хирургия предлага един от най-ефективните начини за лечение както на самото болестно затлъстяване, така и на профилактиката и лечението на сериозни усложнения, свързани със затлъстяването.
АКО Е ТАКА. - (МЕЖДУНАРОДНА ФЕДЕРАЦИЯ ЗА ХИРУРГИЯ НА ЗАТЪЛВАНЕ)
I.F.S.O Международна федерация по хирургия на затлъстяването
Критерии за индикация и изисквания за извършване на бариатрична хирургия (взети от уебсайта на IFSO:
Избор на пациенти за бариатрична хирургия:
Индекс на телесна маса - ИТМ 40 kg/m2 и повече представлява клинично сериозно затлъстяване, което е сериозно медицинско сериозно. Според предварително определени критерии, ако са изпълнени други условия, той е подходящ за бариатрична хирургия. Пациентите с ИТМ между 35-40 трябва да имат право на операция, ако са изпълнени медицински условия и се очаква достатъчна полза за отслабване. СД и хипертонията, ако е трудно да се контролира в случай на наднормено тегло, са такива медицински състояния. Тъй като е трудно за широката общественост да разбере значението и изчислението на ИТМ, тези насоки са предназначени да бъдат по-лесни за разбиране. Тези насоки изискват включването на таблици от 1983 г. Metropolitan Heights and Weights, създадени от данните на Metropolitan Life Insurance Company или други подобни таблици.
Пациентите могат да бъдат избрани съгласно една от следните насоки:
1. пациент с ИТМ от 40 или повече или 45 kg или повече над идеалното тегло съгласно таблиците
2. Пациенти с ИТМ 35-40 или с тегло под 45 кг над идеалното тегло, които имат сериозни медицински състояния, изискващи отслабване, и са съгласни относно риска от предстояща операция
Пациентите трябва да могат да се грижат за себе си или да бъдат адекватно обгрижвани, за да продължат да ги наблюдават. Прогнозата на пациента зависи от даденото намаляване на теглото и дадения риск от лечение.
"Тежест на здравето" се дава от симптомите, диагнозата и лечението в медицинско (медицинско) състояние.
Ето защо IFSO препоръчва всеки хирург, преди първата бариатрична процедура, да гарантира, че всеки хирург хирургът отговаря на следните минимални условия:
- трябва да бъде обучен, квалифициран и сертифициран общ или коремен хируруг, който е усвоил пълна обща програма или коремна хирургия
- е завършил цялото обучение по всички аспекти на бариатричната хирургия, включително обучение на пациенти, групи за подкрепа, хирургични техници, следоперативно проследяване с IFSO или дъщерно дружество на IFSO, сертифициран бариатричен хирург или поне 200 хирурзи на кобили в областта на бариатричната хирургия
- има писмено потвърждение от неговия/нейния треньор за неговите/нейните достатъчни умения в бариатричната хирургия
- поддържа знанията си на подходящо ниво в съответствие с литературата по бариатрична и бариатрична хирургия като Списание за хирургия на затлъстяването
- е или ще бъде член на т. нар. "Придържащ се орган на IFSO", ако не е така на територията на републиката, тогава член на IFSO директно
- напоследък е имал поне едно обучение по бариатрична хирургия
- лично участва в подкрепата, образованието и наблюдението на своите бариатрични пациенти
- извършва бариатрична хирургия в институция, където има оборудване, персонал, съоръжения и поддържаща система за комфорт и безопасност на пациента по време на бариатрична хирургия
В същото време IFSO съобщава, че реоперативната бариатрична хирургия е по-сложна и зависи от опита на първичната бариатрична хирургия, както и от знанията за хирургичните процедури, рисковете, ползите, възможните усложнения и последици. Това изисква достатъчно опит, преценка, която може да бъде получена от онези колеги, които имат преди всичко опит с повторни операции. Ето защо е необходимо да се общувате с такива колеги, да си докладвате, да се радвате и да си сътрудничите. Такива опитни хирурзи трябва да имат богат опит, особено в реоперативна бариатрична хирургия - в идеалния случай 60 или повече случаи.
История на развитието на хирургични методи за лечение на затлъстяване
Началото на хирургичните усилия за въздействие върху болестното затлъстяване датира от средата на миналия век, когато през 1952 г. Хенрикссон извършва резекция на част от тънките черва, за да повлияе на тежката степен на затлъстяване. По-късно чревната резекция на Хенриксон е модифицирана (Payne и Scott 1957) в така наречените йеноилеални байпаси, при които част от червата не е резецирана, а е отстранена само от преминаването на храната, за да се ограничи абсорбцията. Поради много честата поява на следоперативни метаболитни усложнения, байпасните процедури в крайна сметка бяха изоставени.
След това, в опит да ограничат количеството погълната храна, хирурзите насочиха вниманието си към стомаха и възможностите за намаляване на обема му като резервоар за храна. Така през 1966 г. Мейсън започва ерата на стомашните байпаси. Ефективността с последствията от нея представлява междинна резекция на стомаха с всички рискове и усложнения. В допълнение, такава бариатрична процедура направи невъзможно контролирането на долната част на стомаха, поради възможността за язва или тумор. Независимо от това, стомашният байпас все още е популярен в различни модификации. Тази комбинирана операция за малабсорбция и рестрикция все още се използва широко, особено в САЩ.
През 1980 г. Масън отново излиза с възможност за вертикално зашиване на стомаха чрез така наречената вертикална гастропластика. Принципът му е да създаде вертикално удължаващ се тесен канал.
През 1979 г. Милър в експеримент и Уилкинсън в клиничната практика опитват използването на стомашни балони.
Поради различни усложнения, силиконовите стомашни балони, направени специално за тази цел, се използват днес само при специално посочени пациенти, като краткосрочна (3-6 месеца) подготвителна фаза, подпомагаща намаляването на теглото, пред друг план. Балоните се поставят и отстраняват амбулаторно чрез гастрофиброскопия.
В края на 70-те години Скопинаро от университета в Генуа в Италия съобщава за друга бариатрична операция - билиопанкреатично разнообразие, която се състои в резекция на дисталната част на стомаха и разделяне на тънките черва във формата на Roux Yx. Неговата проксимална, допълнителна манивела, дълга около 250 cm, е свързана с анастомоза, завършваща отстрани на около 50 cm от илеоцекалния проход с дисталната част на тънките черва. Дисталната аксесоарна манивела (алиментарна) е свързана чрез анастомоза с резецираната част на стомаха, така че действителното смилане на храната се извършва в последните 50 cm от общата част на тънките черва. И до днес тази процедура се извършва на внимателно посочени болни хора, особено в Италия и САЩ.
През 1985 г. се появи силиконова превръзка, регулируема. Регулируемата техника на превръзка е разработена и приложена независимо една от друга през 1985 г. от Hallberg Forsell в Швеция и през 1986 г. от Kuzmak в САЩ. Още по това време в Швеция е създадена много успешна концепция за превръзка с голям мек вътрешен балон, известна с абревиатурата SAGB (шведска регулируема стомашна лента).
Бандажите са едни от най-разпространените бариатрични процедури, особено в Европа, както за много добра следоперативна загуба на тегло, сравнително проста, лапароскопски трансмисивна имплантация и следоперативна, така и амбулаторна и амбулаторна и амбулаторна. През последните години именно в Европа регулируемите на стомаха превръзки постепенно се превръщат в първия метод на избор при хирургичното лечение на затлъстяването.
Стомашната електростимулация все още се счита за експериментална при лечението на затлъстяване. Методът е представен за първи път през 1992 г. от Cigaina от Италия.
Показания на пациентите за бариатрични процедури
Доказано е, че бариатричната хирургия е много ефективно средство за лечение и профилактика на животозастрашаващи усложнения, свързани със затлъстяването.
При индикацията за хирургично лечение на затлъстяване трябва да участват поне следните медицински специалности:
интернист-обезитолог, диетолог и клиничен психолог с опит в обезитологията и бариатричен хирург.
Пациентите трябва да отговарят на следните обективни критерии:
Индекс на телесна маса между 40 kg/m, но по-висок или с наднормено тегло 45 kg или повече над идеалното тегло според Metropolitan Tables (1983).
Индекс на телесна маса между 35-40 кг/м или наднормено тегло под 45 кг според съответните таблици, ако те страдат от тежка съпътстваща болест, която изисква намаляване на теглото.
По изключение пациентите с ИТМ 50 могат да бъдат оперирани.
Останалите пациенти (10%) са показани за една от другите бариатрични процедури, извършени досега - билиопанкреатична диверсия или за вертикална гастропластика.
В Съединените щати съотношението на рестриктивно към малабсорбция е почти обърнато.
Друга причина е фокусът и популярността на американското население в консумацията на висококалорични храни и бързо хранене. Загубата на тегло след малабсорбция е по-малко засегната от този тип диета. Освен това стомашните превръзки изискват по-тясно и дългосрочно следоперативно сътрудничество между пациента и лекаря. С нормалната и честа имиграция на населението в САЩ, това е друга пречка. Необходимо е обаче да се припомни очевидно по-високата честота на следоперативни усложнения след процедури на малабсорбция, както и необходимостта от многократна употреба на някои хранителни и витаминни добавки през целия живот. Освен това, ако е необходимо, до сляпо затворения дистален стомах и дванадесетопръстника е много трудно да се достигне чрез каквото и да е следоперативно неинвазивно изследване.
Днес, въз основа на добрите дългосрочни резултати от хирургично лечение на затлъстяването, днес се използват практически само три вида бариатрични процедури. Това са различни модификации на оригиналното билиопанкреатично разнообразие на Scopinar, стомашен байпас и стомашна превръзка. Първите две процедури принадлежат към групата на комбинираните процедури за малабсорбция. Превръзката за стомаха е представител на чисто рестриктивна операция.
Стомашен байпас
Мейсън използва първия стомашен байпас, за да повлияе на затлъстяването през 1966 г. Той не резецира стомаха, а само отделя очното дъно от тялото на стомаха и затваря сляпо двете части. След това той намери омега клетка на йеюнума върху стомашния фундус с анастомоза отстрани до страна. По-късно процедурата беше коригирана и йеюналната манивела Roux-Y беше използвана за анастомоза на проксималната част на стомаха. Повечето бариатрични хирурзи обаче се съгласяват по следните основни характеристики на операцията. Разтегнете стомаха вертикално или хоризонтално, така че проксималната част на стомаха да има обем приблизително 20-50 ml. Гастроеюноанастомозата не трябва да бъде по-голяма от 12 mm в диаметър и йеюналната манивела трябва да бъде ретрокуплирана. Копчето за гастродуоденален аксесоар трябва да измерва повече от 45 см от лигамента на Treitz. Болести с ИТМ> 55, пациенти с неконтролируеми епизоди на прием на храна, преяждане и сладкоядство могат да бъдат показани за стомашен байпас.
Билиопанкреатично разнообразие
Скопинаро се основава на просто физиологично предположение: частта от храната, която не се усвоява от съответните ензими, не може да се абсорбира в червата. Това състояние се постига чрез операция на Скопинар чрез отклоняване (особено отклоняване) на жлъчката и пакреактичните ензими, така че те да могат да въздействат върху храната само на много ограничен участък от дисталния илеум. В резултат на това повечето въглехидрати, мазнини и протеини преминават през тънките черва в непроменено, нерезорбируемо състояние. Показанията за ефективност са практически идентични с показанията за стомашен байпас.
Кратка оперативна процедура
Анатомично и технически операцията прилича на резекция на стомаха от втори тип с дълга манивела Roux-Y. Холецистектомия се извършва в началото на процедурата. Обемът на проксималната част на стомаха остава между 150-200 ml.
Двата важни променливи елемента, определящи степента на малабсорбция и загуба на тегло, са:
и, дължината на дръжката на храната, т.е. дължина на манивелата от гастроилеоанастомозата до клапата Баухин. Оптималната му дължина е определена на 250 см през годините.
b, Дължината на обикновената манивела на тънките черва, т.е. От връзката на клетката, доставяща панкреатичните ензими и жлъчката към клапата Bauhin. Оптималната му дължина беше определена на 50 см.
След отклоняване на билиопанкреаса може също да настъпи намаляване на серумния калций. В такива случаи се препоръчва да се дават калциеви соли в комбинация с витамини от група D. Анемия се наблюдава при около 8% от пациентите след операция на Скопинар. Поради това се препоръчва продължителна и редовна употреба на витамини В, С и фумарат за всички пациенти. Препоръчва се редовно използване на витамини от група А и К. Повечето пациенти имат средно 2-3 смрадливи изпражнения на ден. Диарията обикновено се появява само след прекомерна консумация на мляко, млечни продукти и мазнини. Билиопанкреатичното разнообразие - поради своята природа - е една от бариатричните процедури с най-голяма и постоянна загуба на тегло.
Превръзка за стомаха
Стомашната лента се превърна в най-често срещаната бариатрична операция през последното десетилетие в Европа. Основният му принцип е да се вкара маншет от синтетичен материал около горната част на стомаха. Оттеглянето на превръзката води до горен (проксимален), малък обем на стомаха, свързан чрез тесен канал с останалата, по-голяма дистална част. Нормалната анатомична форма на стомаха ще се промени до форма на пясъчен часовник. Проксималната част на стомаха, след като се напълни с малко количество храна, бавно се изпразва през свързващия канал в дисталната част на стомаха. Намаленият обем на горната част на стомаха, заедно с тесния свързващ канал, забавящ изпразването, спомага за намаляване на общия дневен калориен прием и по този начин механизмът води до намаляване на теглото. Ранното запълване на малката горна част на стомаха с храна води до разширяване на стената му и раздразнените нервни влакна медиират информация за достатъчно запълване на стомаха в ЦНС.
Значителното разширяване на стомашната лента като метод за първи избор при посочените пациенти доведе до факта, че това е технически относително проста процедура, обременена от много ниска заболеваемост и минимална смъртност, която не засяга никаква цялост по никакъв начин. Освен това той осигурява практически пълна анатомична обратимост, ако превръзката трябва да бъде премахната. Следоперативно тази процедура не изисква, за разлика от малабсорбцията, продължително приложение на хранителни и витаминни добавки.
М. Молина направи първото си стомашно ограничение през 1980 г. в Хюстън (САЩ). Използвал е пластмасова лента, за да удуши стомаха си. По-късно той започва да използва маншета на Gore-tex. Молина е направила над 6500 превръзки на стомаха за 22 години.
Нерегулируема превръзка за стомаха
Индикативни критерии за нерегулируема стомашна лента
Общите критерии за индикация са в съответствие с международно препоръчаната IFSO (Международна федерация за хирургия на затлъстяване).
1, Пациентите трябва да имат ИТМ от 40 kg/m или повече, вероятно с наднормено тегло 45 kg или повече над идеалното тегло.
2, ИТМ между 35-40 кг/м или наднормено тегло под 45 кг според съответните таблици, ако те страдат от свързано заболяване, което изисква намаляване на теглото.
3, По изключение могат да бъдат посочени пациенти с ИТМ Последна актуализация: 19 юли 2005 г.