Медицинска експертна статия
- Епидемиология
- Причини
- Симптоми
- Форми
- Диагностика
- Какво трябва да се проучи?
- Как да изследвате?
- Различна диагноза
- Лечение
- С кого искате да се свържете?
Апоплексията е разкъсване на яйчниците, което често се случва в средата или втората фаза на менструалния цикъл.
Хирургичното лечение не е достъпно за всички пациенти с подобно заболяване. Някои от тях са поставили други диагнози поради неяснотата на клиничната картина, така че честотата на тази патология вероятно надвишава дадените данни.
[1], [2], [3], [4]
Епидемиология
Апоплексията на яйчниците е рядка. При жени, които са оперирани от вътрешно кървене, разкъсване на яйчниците се случва в 0,5-3% от случаите.
[5], [6], [7], [8], [9]
Причини за апоплексия на яйчниците
Възможността за кървене от яйчниците вече се съдържа във физиологичните промени, които настъпват по време на менструалния цикъл. Овулация силна васкуларизация крехка лутеална тъкан хиперемия предменструален яйчник - всичко това може да причини образуване на хематом, нарушения на целостта на тъканите и кървене в коремната кухина, чийто обем варира - от 50 ml до 3,2 литра. Предразполагащите фактори включват инсулт на яйчниците, предаван от възпаление, разположено в малкия таз, склеротични промени, водещи до овариална тъкан и кръвоносни съдове, конгестивна хиперемия и разширени вени. Не е изключена ролята на ендокринните фактори. Кървенето в яйчниците може да допринесе за кръвни заболявания с нарушена коагулация. През последните 10-15 години се наблюдава увеличаване на яйчниковите кръвоизливи, свързани с продължителна употреба на антикоагулантни пациенти след протезиране на сърдечни клапи.
Дисфункцията на яйчниците може да възникне на различни етапи от менструалния цикъл, но в преобладаващото мнозинство от случаите - във втория етап, така че в съвременната литература тази патология често се нарича „разкъсване на жълтото тяло“.
Руптура на жълто тяло може да настъпи при маточна и извънматочна бременност. Приблизително 2/3 от случаите засягат десния яйчник, което много автори обясняват с топографската близост на апендикса. Има и други хипотези: някои обясняват това с разликата във венозната архитектура на десния и левия яйчник.
Основни причини за апоплексия на яйчниците:
- Невроендокринни нарушения.
- Възпалителни процеси.
- Аномалии на половото положение.
- Коремни наранявания.
- Физически стрес.
- Сношение.
- Невропсихиатричен стрес.
- Кистозна дегенерация на яйчниците.
- Постоянство на жълтото тяло.
[10], [11], [12], [13], [14], [15]
Симптоми на апоплексия на яйчниците
Водещият симптом на апоплексията на яйчниците е остър, увеличава болката в долната част на корема и увеличава симптомите на кървене вътре в корема с ненарушени менструални функции.
- Внезапна болка, предимно едностранна, често с облъчване в епигастриалната област.
- Положителен симптом на неистов.
- Слабо напрежение в коремната стена на долната част на корема.
- Слабост, студена пот, гадене, повръщане.
- Признаци на нарастваща анемия (тахикардия, акроцианоза, бледност).
- Нарастващи симптоми на хеморагичен шок.
Апоплексията на яйчниците засяга по-често жени в репродуктивна възраст с двуфазен менструален цикъл. Има три клинични форми на заболяването: анемична, болезнена и смесена.
Симптомите на интраперитонеално кървене преобладават в клиничната картина на анемични форми на апоплексия на яйчниците. Началото на заболяването може да бъде свързано с нараняване, физически стрес, полов акт и т.н., но може да започне без видима причина. Остра интензивна коремна болка се появява през втората половина или в средата на цикъла. Една трета от жените се предшестват от чувство на дискомфорт в корема преди атаката и трае 1 до 2 седмици. Болката може да се постави над пубита, в дясната или лявата среда. Често болката излъчва към ректума, външните полови органи, сакрума; може да се наблюдава frenicus-snmptom.
Пристъпът на болка е придружен от слабост, замаяност, гадене, понякога повръщане, студена пот, припадък. По време на прегледа се обръща внимание на бледността на кожата и лигавиците, тахикардия при нормална телесна температура. В зависимост от размера на загубата на кръв, кръвното налягане спада. Коремът остава мек, може да е леко напомпан. Липсва мускулно напрежение на коремната стена. Коремна палпация разкрива дифузна болка в долната половина или в една от илиачните области. Симптомите на дразнене на перитонеума се изразяват в различна степен. Коремната перкусия може да разкрие наличието на свободна течност в коремната кухина. Контролът в огледалата дава обичайната картина: нормален цвят или бледа лигавица на влагалището и екзацервикс, липсва хеморагичен секрет от цервикалния канал. Двуезичен преглед (доста болезнен) определя нормалните размери на матката, понякога увеличен сферичен болезнен яйчник. В случай на обилно кървене се открива усукване на задните и/или страничните дъги на влагалището. При клиничния анализ на кръвта преобладава картината на анемия, по-рядко се променя бялата кръв.
Лесно е да се види, че анемичната форма на руптура на яйчниците е много подобна на клиниката при влошена извънматочна бременност. Липсата на забавени месечни и други субективни и обективни признаци на бременност има тенденция да тежи в полза на апоплексията на яйчниците, но техните доказателства са много относителни. Помогнете да определите диференциалната диагноза на хорионния хормон и лапароскопията, но тяхното поведение неизбежно, тъй като наличието на вътрешно кървене ще накара лекарите да преминат към спешна лапаротомия през това време и да поставят окончателната диагноза.
Болезнена форма на апоплексия на яйчниците се наблюдава в случаи на кървене в фоликулната тъкан или жълто тяло без кървене или с леко коремно кървене.
Болестта започва остро с инсулт в долната част на корема, придружен от гадене и повръщане на фона на нормалната телесна температура. Няма признаци на вътрешно кървене: пациентът има нормален цвят на кожата и лигавицата, стойностите на пулса и кръвното налягане са в нормалните граници. Писалката е влажна, без покритие. Коремът често е мек, но е възможно да се открие известно напрежение в мускулите на коремната стена в илеума. Коремната палпация е болезнена в долните части, по-често вдясно; има и леки симптоми на перитонеално дразнене. Свободната течност в коремната кухина не може да бъде открита. Няма кървави отделяния от гениталиите. Вътрешен гинекологичен преглед определя нормалните размери на матката, изместването на които причинява болка и леко увеличен болезнен яйчник. Вагиналните арки остават високи. Патологичното отделяне от гениталния тракт отсъства.
Картината на заболяването наподобява клиника на остър апендицит, която се появява по-често от апоплексията на яйчниците, така че пациентът може да бъде изпратен в хирургична болница. Тези заболявания могат да бъдат разграничени по следните причини. При апендицит той не е свързан с фазите на менструалния цикъл. Болката започва в епигастриалната област, след което намалява вдясно илиачно. Гаденето и повръщането са по-тежки. Телесната температура се повишава. Има остра болка в точката на Макбърни и други признаци на апендицит. Напрежението на мускулите на коремната стена в дясната илеална област е силно изразено. Тук са идентифицирани ясни признаци на перитонеално дразнене. Вътрешният гинекологичен преглед не разкрива патология на матката и придатъците. Клиничният анализ на кръвта е доста показателен: левкоцитоза, неутрофилия с модел, изместен наляво.
В съмнителни случаи можете да се върнете към пробиване на ректалната кухина през задната вагинална дъга. При разкъсване на яйчниците се получава кръв или кръвна течност.
Диференциалната диагноза на апендицит и апоплексия на яйчниците е от съществено значение за разработването на по-нататъшни тактики на пациента. Апендицитът изисква безусловна операция и е възможна консервативна терапия. В неясни случаи диагнозата може да бъде поставена чрез лапароскопия, а при липса на такава възможност е по-рационално да се разчита на апендицит и да се постави точна диагноза по време на коремния процес.
[16], [17], [18], [19], [20], [21]