Медицинска експертна статия
Според съвременната концепция един от основните патогенетични механизми, които водят до развитието на болестта, е енергийният дисбаланс, включващ разликата между броя на калориите, идващи от диетата, и енергийните разходи на организма. Това най-често се причинява от хранително разстройство: прекомерен енергиен прием от храна в сравнение с разход на енергия, големи разлики в качеството в съотношението на хранителните вещества от стандартите за балансирана диета (прекомерна консумация на мазни храни) или в режим на прекъсване на захранването - преместете основната част от дневния калориен прием вечер. Мастната тъкан е основният запас от енергийни резерви. Излишната енергия, доставяна с храна под формата на триглицериди, се съхранява в мастните клетки - адипоцитите, което причинява увеличаване на техния размер и наддаване на тегло.
Не само, че прекомерната или неправилна диета може да доведе до развитие на затлъстяване, често е твърде много телесно тегло - резултат от разстройство в разхода на телесна енергия, причинено от различни ензимни, метаболитни дефекти, нарушени окислителни процеси, състояние на съчувствие инервация. Например, при здрави индивиди с нормално телесно тегло, при които се развива излишната енергия, адаптивно повишаване на скоростта на метаболизма, в частност, показва значително увеличение на основния метаболизъм, който се появява като буфер, поддържа енергийния баланс и допринася за стабилността на поддържане на теглото, варираща количество консумиран хранителен магазин. Такава адаптация не се наблюдава при пациенти с прогресивно затлъстяване.
Изследване на поведението при хранене при експериментални животни също показва, че балансираното хранене не винаги може да доведе до развитие на затлъстяване, а при животни с генетично обусловено нарастване на телесното тегло затлъстяването не е само резултат от хиперфагия и затлъстяване. Свойствата на адренергичната инервация на адипоцитите, особено при състоянието на бета 3- и α-адренергичните рецептори върху клетъчните мембрани, могат да повлияят на скоростта на липолиза и липогенеза и в крайна сметка до известна степен на определянето на количеството, съхранявано в триглицеридни адипоцити. Несъмнено липидно-липидната липазна активност на адипоцитите е важна в механизмите на развитие на затлъстяването.
Кафявата мастна тъкан, получила името си поради кафявия си цвят, поради високото съдържание на цитохромни пигменти и по-нататъшното окисление в адипоцитите, изобилно снабдени с митохондрии според преобладаващо експериментални проучвания, може да има значение в патогенезата като генетично и храносмилателно затлъстяване. Това е едно от основните места на адаптивната и индуцирана от диетата термогенеза. При новородените кафявата мастна тъкан играе важна роля за поддържане на телесната температура и реагиране адекватно на студ. Според NV Rothwell et al. С излишната енергия кафявата мастна тъкан има хипертрофия, превръщайки излишната енергия от храна в топлина, като по този начин предотвратява нейното отлагане в депата на мазнините.
Според наблюденията на много автори при затлъстели индивиди има нарушение на специфичното динамично действие на храната, вероятно причинено от намаляване на термогенезата на процеса в кафявата мастна тъкан. Ниската физическа активност или липсата на адекватна физическа активност, създаващи излишна енергия в тялото, също допринася за увеличаване на теглото. Безспорната роля на наследствено-конституционното разположение: статистическите данни показват, че затлъстяването при деца развива слаби родители в около 14% от случаите, в сравнение с 80%, ако и двамата родители са с наднормено тегло. И затлъстяването не се случва непременно от детството, вероятността за неговото развитие се запазва през целия живот.
За появата на затлъстяване се определя възрастта, пола, факторите на заетост, някои физиологични състояния на организма - бременност, кърмене, менопауза. Затлъстяването често се развива след 40 години, особено при жените.
Според съвременните идеи при всички форми на затлъстяване има нарушаване на централните регулаторни механизми, промяна на поведенческите реакции, особено на хранителното поведение и причиняване на неврохормонални промени в тялото. В хипоталамуса, особено в паравентрикуларното ядро и страничните перифорникални, интеграцията настъпва по-голям брой импулси, идващи от мозъчната кора, подкорковата, симпатиковата и парасимпатиковата нервна система, метаболитната и хормоналната. Нарушаването на всяка връзка в този регулаторен механизъм може да доведе до промени в приема на храна, съхранението и мобилизирането на мазнини и в крайна сметка до развитието на затлъстяване.
Важно при храненето имат стомашно-чревни пептиди (холецистокинин, вещество Р, опиоиди, соматостатин, глюкагон), които са периферни медиатори на ситост, и моноамини и невропептиди, централната нервна система. Вторият от тях влияе върху количеството консумирана храна, продължителността на храненето, определянето на хранителните навици. Някои (опиоидни пептиди, невропептид Y, растежен хормон на кортикотропин-освобождаващия фактор, норепинефрин, гама-аминомаслена киселина и др.) Се увеличават, докато други (холецистокинин, кортикотропин-освобождаващ фактор, допамин, серотонин) намаляват приема на храна. Крайният резултат от ефекта им върху поведението на храната обаче зависи от тяхната концентрация, взаимодействие и смущения в определени области на централната нервна система.
Самата мастна тъкан е важна част от механизмите на патогенезата на затлъстяването и неговите усложнения. Както беше показано през последните години, той има ендо-, авто- и паракринни функции. Веществата, секретирани от мастната тъкан (лептин, туморна некроза А, ангиотензиногенен фактор, инхибитор на плазминогенен активатор 1 и др.) Имат различни биологични ефекти и могат да повлияят на дейността на метаболитните процеси в тъканите и различни телесни системи, пряко или косвено чрез невроендокринната система, взаимодействия с хипофизни хормони, катехоламини, инсулин. От особено значение при регулирането на приема на храна, разхода на енергия в тялото и невроендокринната регулация на хормона лептин играе адипостатичен - овгенен продукт. Смята се, че основният ефект на лептина е да предпазва мастните депа. Затлъстяването се характеризира с хиперлептинемия, която се предполага, че се дължи на резистентност към неговия ефект.
Ендокринната система играе основна роля в развитието на затлъстяването и неговите усложнения.
Панкреас. Една от водещите патогенези на затлъстяването и неговите усложнения е промяната в секрецията на инсулин. Характеризира се с хиперинсулинемия в комбинация с нормални или надвишаващи нормалните нива на глюкоза в кръвта. Вече при степента на затлъстяване държа тест за толерантност към глюкозата, открива преувеличен отговор на инсулин към предизвикателството на глюкозата. С увеличаване на степента на затлъстяване, при повечето пациенти се повишават базалните нива и затлъстяването III-IV по степен може да бъде значително по-високо, отколкото при здравите и въвеждането на глюкоза или други инсулинотропни стимуланти (аргинин, левцин), помага да се идентифицира дефицитът на бета-клетки на панкреаса, изразено като прекомерно увеличаване и намаляване в сравнение с нормалната секреция на инсулин в отговор на стимулация. Честотата на диабета се увеличава при пациенти с дългосрочно масивно затлъстяване. Заедно с високите нива на инсулин, гликемичните показатели не само не намаляват, а често са нормални или повишени, което предполага намаляване на ендогенната инсулинова ефикасност.
Към днешна дата преките причини, водещи до повишена секреция на инсулин и резистентност към неговото действие при пациенти с наднормено тегло, са малко разбрани. Патогенезата на хиперинсулинемия със затлъстяване има стойността на инсулинова резистентност, регулиране на хипоталамусната болест, извършена от симпатикови и парасимпатикови опиоидни пептиди, нервна система, стомашно-чревни хормони, особено стомашен инхибиторен полипептид, особено хранене.
Основата на инсулиновата резистентност е намаляването на инсулиновата чувствителност във всички изследвани метаболитни пътища, започвайки от свързването им с рецепторите. Смята се, че затлъстяването намалява броя на инсулиновите рецептори на повърхността на ефекторните клетки, което води до намаляване на разходите за свързване и по този начин намалява специфичния ефект на хормона.
Според няколко автори, пост-рецепторният дефект на инсулиновия ефект се развива при продължително съществуване на затлъстяване. Инсулиновата резистентност насърчава развитието на компенсаторна хиперинсулинемия, което води до по-нататъшно намаляване на чувствителността на периферните тъкани към ефекта на инсулина.
Глюкагонът няма значителен ефект върху патогенезата на горните аномалии. Според литературата секрецията му не е нарушена при пациенти със затлъстяване с различна степен и продължителност.
Соматотропната функция на хипофизната жлеза при затлъстяване играе основна роля. Неговото нарушаване е несъмнено важно в патогенезата на появата, развитието и поддържането на излишното телесно тегло. Показано е, че при степента на затлъстяване I-II базалната секреция на соматотропин не се променя, отговорът на инсулиновата хипогликемия намалява. С увеличаване на теглото, намалена базална секреция и липса на повишаващи се нива на соматотропин през нощта, отговорът на L-dopa и освобождаващия фактор на растежен хормон е много по-нисък от нормалния. Очаква се повишена секреция на соматостатин и нарушаване на допаминергичната регулация в развитието на установени нарушения на производството на соматотропин.
Хипоталамо-хипофизарно-генитална система. Известно е, че менструалното затлъстяване и плодовитост при жените и пола - мъжете са относително чести.
При мъжете с наднормено тегло се установяват ниски плазмени нива на тестостерон при липса на клинични признаци на хипоандрогенизъм, очевидно поради увеличаване на свободната фракция на хормона. Подобрена периферна конверсия на тестостерон в естрадиол и андростендион в естрон, които често допринасят за развитието на гинекомастия. В някои случаи да се намали секрецията на лутропин и тестостерон в този ред с леки клинични признаци на хипогонадотропен хипогонадизъм поради инхибиране на механизма за обратна връзка на секрецията на гонадотропин при повишени нива на естроген.
Хипоталамус-хипофизарно-надбъбречна система. Нарушения на циркадния ритъм на секреция на кортикотропин и кортизол често се откриват при пациенти със степен на затлъстяване III-IV степен. В този случай, обикновено сутрин - нормални нива на АСТН и кортизол в плазмата, вечер - ниски или надвишаващи нормалните. Отговорът на кортикотропин и кортизол към инсулинова хипогликемия може да бъде нормален, повишен или намален. При пациенти със затлъстяване това се е случило в детска възраст, характеризиращо се с нарушаване на механизмите за обратна връзка, разкрити от изследване на чувствителността на хипоталамо-хипофизната система към дексаметазон, въведено по различно време на деня (сутрин и вечер). Голям брой пациенти (особено тези със степен на затлъстяване III-IV степен) увеличиха производството на кортизол, ускориха метаболизма му и увеличиха отделянето на 17-хидроксикортикостероиди с урината. Плазмените нива на кортизол са нормални, тъй като увеличаването на скоростта на метаболитен клирънс на кортизола намалява неговата плазмена концентрация и стимулира секрецията на АСТН в механизма за обратна връзка. От друга страна, увеличаването на скоростта на секреция на АСТН води до увеличаване на производството на кортизол и плазмените му нива се поддържат в нормални граници. Повишената секреция на кортикотропин също ускорява производството на надбъбречни андрогени.
Изследване на метаболизма на кортизола in vitro експерименти в мастната тъкан показва, че веществото е в състояние да окисли кортизола до кортизон. Тъй като по-малко инхибира секрецията на кортикотропин, може също да стимулира секрецията на кортизол.
Хипофизно-хипофизна и щитовидна система. Изследването на функцията на щитовидната жлеза е посветено на изследването на много автори във връзка с факта, че хормоните на щитовидната жлеза са важни за регулирането на метаболизма на мазнините и във връзка с все още обсъждания въпрос за възможността на хормоните на щитовидната жлеза за терапевтични цели при затлъстяване. Доказано е, че секрецията на тиротропин, стимулирана базално и щитовидната жлеза, остава в нормалните граници в ранните стадии на заболяването. И само със степен на затлъстяване III-IV степен при много пациенти, тиреотропинният отговор на тиролиберин намалява. В някои случаи изходните плазмени нива на тиреостимулиращия хормон също намаляват.
При повечето пациенти с прекомерно телесно тегло обикновено няма промяна в съдържанието на общите и свободните фракции на тиреоидните хормони. Характерът на храните до голяма степен определя плазменото съдържание на тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) и техните съотношения. Като цяло, калоражните храни и съотношението на въглехидрати, протеини и мазнини са важни параметри, определящи нивата на Т 4, Т 3 и RT 3 в кръвта. Откриваемите промени в хормоните на щитовидната жлеза в кръвта в зависимост от количеството изядена храна (особено въглехидратите) очевидно са балансиращи и целят да поддържат стабилността на теглото. Например, преяждането води до по-бързо периферно превръщане на Т 4 в Т 3, увеличаване на Т3 в кръвта и намаляване на нивата на Т3 и Т4 на гладно в растежа на кръвта.
Някои автори съобщават за промени в чувствителността на периферните тъкани (наличие на резистентност) към хормоните на щитовидната жлеза поради намаляване на рецепторните места. Също така се съобщава за нарушение в някои случаи е свързването на Т4 свързващ тироксин глобулин, засилване на колапса на Т4, което води до намаляване на тироксин и трийодтиронин, съответно, в тъканите, развитие на относителна щитовидна недостатъчност и клинични признаци на хипотиреоидизъм при тези пациенти.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13] ]], [14], [15], [16]