МАРТИН СТУДЕНЯН, МАРИЯ ХУЛНКОВА, ЯНА ПАВЛНКОВА

Кошице, Словашка република

STUDENIAN M, HULNKOVA M, PAVLNKOVA J. Антифосфолипиден синдром на фона на сериозни сърдечно-съдови усложнения при пациенти, хоспитализирани в кардиологичното отделение. Cardiol 2004; 13 (6): 359–364

синдром

Предназначение: Антифосфолипидният синдром е относително често срещано придобито тромбофилно състояние, което е значително по-слабо диагностицирано в кардиологичната практика. Целта на работата беше да се провери хипотезата, че при целенасочено изследване на клинично избрана група пациенти, антифосфолипидният синдром не е рядко заболяване.

Файл и методология: През 10-месечния период на проследяване изразихме клинично подозрение за антифосфолипиден синдром при 14 пациенти. Направихме цялостен хематологичен преглед при всички тях, като потвърдихме антифосфолипидния синдром при девет пациенти. Това бяха пациенти с остър миокарден инфаркт, тромбоза/тромбоемболия и. pulmonalis, съответно с тромбоза в. по-ниско кафе. В тази работа анализираме по-подробно два случая с потвърден антифосфолипиден синдром: единият пациент с благоприятен, а другият пациент с фатален клиничен ход.

Резултати и заключение: Пациентите с потвърден антифосфолипиден синдром са имали средна възраст 52,7 ± 9 години, седем жени и двама мъже. Нашият опит потвърди хипотезата, че е необходимо да се мисли целенасочено за този синдром. Това тромбофилно състояние може да участва или да бъде единствената причина за сериозни сърдечно-съдови усложнения. Ранното му откриване и адекватно лечение могат да предотвратят повторение на сърдечносъдови усложнения. Диагностиката на антифосфолипидния синдром изисква тясно сътрудничество с хематолог с качествен лабораторен опит.

Ключови думи: антифосфолипиден синдром - остър миокарден инфаркт - белодробна тромбоза - белодробна емболия - тромбофилия

STUDENCAN M, HULIKOVA M, PAVLIKOVA J. Антифосфолипиден синдром на фона на тежки сърдечно-съдови усложнения при пациенти, хоспитализирани в кардиологичното отделение. Cardiol 2004; 13 (6): 359–364

Име: Антифосфолипидният синдром е доста често придобито тромбофилно състояние, което се счита за недостатъчно диагностицирано в кардиологичната практика. Целта на работата беше да се провери хипотезата, че антифосфолипидният синдром не е рядко заболяване при целеви изследвания на клинично избрана група пациенти.

Пациенти и методи: В периода от 10 месеца имаше 14 пациенти, заподозрени за антифосфолипиден синдром. Всички те са подложени на сложен хематологичен преглед и антифосфолипидният синдром е потвърден при 9 от тях. Те бяха пациенти с остър миокарден инфаркт, тромбоза/тромбоемболия a. pulmonalis (белодробна тромбоза) или тромбоза venae cavae inferioris. Детайлно се анализират два случая с потвърден антифосфолипиден синдром: единият пациент с благоприятен клиничен ход, а другият с фатален клиничен ход.

Резултати и заключение: Средната възраст на пациентите с потвърден антифосфолипиден синдром е 52,7 ± 9 години, от които 7 жени и 2 мъже. Опитът ни потвърди хипотезата за целевото изследване. Това тромбофилно състояние може да бъде причина за тежки сърдечно-съдови усложнения. Ранното откриване и адекватното лечение могат да предотвратят рецидив на сърдечно-съдови усложнения. Диагностиката на антифосфолипидния синдром изисква тясно сътрудничество с хематолог с висококачествен лабораторен опит.

Ключови думи: Антифосфолипиден синдром - Остър миокарден инфаркт - Белодробна тромбоза - Белодробни емболи - Тромбофилия

Тромбофилията може просто да се определи като склонност към формиране на тромбоза и тромбоемболия. Тромбофилните състояния могат да бъдат вродени или придобити, но техният по-подробен анализ е извън обхвата на тази статия. По-честите придобити тромбофилни състояния включват антифосфолипиден синдром (APS) (1).

APS се определя от венозна или артериална тромбоза, тромбоцитопения и/или повтарящи се спонтанни аборти при жени, заедно с доказателства за антифосфолипидни антитела (APLA), най-често анти-кардиолипинови антитела (LA) или ACLA антитела (ALA) (ACLA) (ALA ). Рискът от тромбоза в присъствието на ACLA е пет пъти по-голям, отколкото в присъствието на LA антитела (3).

От практическа гледна точка е подходящо да се раздели според мястото на проява на тромбоемболия в артериалното легло и тромбоемболия във венозното легло. Локализацията на тромба се взема предвид и при класифицирането на APS в типове I - VI (маса 1). Като цяло атеросклерозата е най-честата причина за тромбоемболични усложнения в артериалната система и връзката с аномалиите на хемокоагулацията е относително по-малко тясна. Отклоненията в хемокоагулационната система играят най-важната роля при венозната тромбоза (4). Този общ опит може да е довел до факта, че в кардиологията, където преобладават усложненията от артериалната система, особено коронарната болест на сърцето, в клиничната практика има много малко с атеросклеротична етиологософиозна етиофиозидия. Причината за запушване на артериите обаче може да бъде много повече и е даден цялостният им преглед в таблица 2.

В нашата собствена клинична практика се сблъскваме със сериозни сърдечни усложнения (остър миокарден инфаркт, белодробна тромбоза/тромбоемболия) дори при пациенти, при които няма причина да се мисли за рисковия профил, възрастта и медицинската история. В някои случаи е документирана и отрицателна коронарографска находка. При такива пациенти ние логично фокусирахме вниманието си върху параметрите на хемокоагулацията.

Целта на нашата работа беше да проверим хипотезата, че APS не е рядко заболяване при целевото изследване на клинично избрана група пациенти. В тази работа не се опитваме да определим точно честотата на APS при сърдечни пациенти. Два случая на пациенти са дадени за илюстрация като примери с благоприятен и неблагоприятен ход на заболяването.

Файл и методология

Описание на случая 1

Анамнеза. Пациент на 38 години с 18-годишна история на рецидивираща флеботромбоза и рецидивираща белодробна емболия, дългосрочно пелентанизиран. Документирани foramen ovale patens.

Остро хоспитализиран (прехвърлен от каптажната болница) в нашето коронарно отделение за около три седмици история на дишането с подчертано прогресираща тенденция и ехографски описани тежка белодробна хипертония и тромбоза на дясното съдово изкуство.

Състояние на приемане. Съзнателен, ориентиран, астеничен хабитус, лек задух в покой, смесен тип цианоза, леко повишено яремно пълнене, везикуларно дишане без странични ефекти, сърдечно действие редовно, 80/мин, свито/свито/стеснено парастернално двустранно, фиксирано раздвоение на второто ехо над бял дроб. Корем-хепар увеличен 3 - 4 cm, осезаема систолна пулсация. Долни крайници без подуване, варици на десния преден крак, ulcus cruris в областта на десния глезен. Тактилни периферни пулсации. Кръвно налягане 100/75 mmHg.

Някои от изследванията: ЕКГ: синусов ритъм, 78/мин, ос + 120s t., RsR V1, нег. T V1-V4. Изображение за дясно претоварване (Фигура 1).


Фигура 1 ЕКГ запис на пациент 1 при постъпване в коронарната единица
Фигура 1 ЕКГ на пациент номер1 при постъпване в коронарна единица

Трансезофагеален ECHOKG. Значителна дилатация на десните отдели на сърцето, хипертрофия на дясната камера, доплер прояви на тежка белодробна хипертония (систолично налягане в белодробната артерия над 140 mmHg), дилатация на багажника и клоните на белодробната артерия. Обширен кръгов тромб присъства в белодробната артерия от нейния клон към десния клон в цялата част на изследването (Фигура 2). Спонтанен ехоконтраст в белодробната артерия. Тромби с множество стени както в кухината на дясното предсърдие, така и в ухото. Foramen ovale patens с двупосочни, предимно дясно-ляво къси.


Фигура 1 ЕКГ запис на пациент 1 при постъпване в коронарната единица
Фигура 1 ЕКГ на пациент номер1 при постъпване в коронарна единица

Рентгенова снимка на гръдния кош. По-изразена глина двустранно. От горните полюси на двете глини изпъкват нагоре по-многобройни ивици сенки, вдясно в областта на глината кръгла до диаметър 3,5 cm.

CT медиастинум (без контраст). Дилатация на двата клона на белия дроб, широчина 3,6 cm. В дясното средно поле има калцификат - туберкулозен, свързан с плеврата. Тромбът на белодробната артерия не може да бъде диференциран.

Хематологично изследване. Лабораторните параметри са документирани в таблица 5.

Хематологично заключение. Признаци на DIC, консуматорска коагулопатия, положителни маркери на ендотелни увреждания. Антифосфолипиден синдром. Придобита APC устойчивост. Не е установена друга причина за тромбофилия.

Медикаментозно лечение. Трандолаприл 0,5 mg, нифедипин 10 mg, еноксапарин 3 x 0,6 ml s. в., тиклопидин 2 х 250 mg, варфарин 3,5 mg, преднизон 40 mg.

Курсът на хоспитализация. По време на 10-дневния престой в коронарната единица пациентът беше леко задушен по време на режима на леглото, състоянието беше стабилно, без прогресия. Извършените изследвания потвърдиха обширната тромбоза на белодробната артерия, както и наличието на тромби в дясното предсърдие на сърцето. Екстремната белодробна хипертония причинява късо съединение отдясно наляво през овалния отвор с лесна цианотизация на пациента. Посъветвахме се със сърдечен хирург, който след цялостна оценка на състоянието оцени ситуацията като хирургично нелечима. Поради хроничността на процеса, необходимостта от кортикотерапия и интензивно антикоагулантно лечение, ние се отказахме от разглежданото тромболитично лечение.

След девет дни хоспитализация в коронарната единица пациентът е преместен в вътрешна клиника, където след краткотрайно преходно подобрение, въпреки интензивната комбинирана терапия, заболяването прогресира, тромбоза на почти всички съдове, развитие на ARDS (придобита дихателна хипертония), полиорганна недостатъчност.

Описание на случая 3

История и текущо заболяване. 48-годишна фертилна жена, непушачка с четиригодишна история на ангина пекторис, двугодишна история на артериална хипертония, документирана холелитиаза и хипертриглицеридемия. Нивата на холестерола в плазмата са нормални. Остър хоспитализиран в нашата коронарна единица за около девет часа типична ангина с частичен ефект върху употребата на NTG (нитроглицерин).

Диагнозата на остър долен инфаркт на миокарда е поставена въз основа на ЕКГ (Фигура 3), плазмени нива на кардиоспецифични ензими и ECHOKG.

A B

Фигура 3 ЕКГ на пациент 3 при постъпване (A) и при изписване (B)
Фигура 3 ЕКГ на пациент номер 3 при прием (A) и при изписване (B)

Процес на хоспитализация. Приемане. Системна тромболиза от стрептокиназа (1,5 милиона IU/h). Последващо лечение: ацетилсалицилова киселина, хепарин с ниско молекулно тегло, нитрат, бета-блокер, АСЕ инхибитор (ангиотензин конвертиращ ензим), аналгетици. Ден 2: Febrility до 39,2 ° C. Ден 2 - 3: Рецидив на стайна ангина. Ден 13: Ранна велоергометрия (ЕКГ признаци на исхемия при 75 W, честота на пулса 135/min, съпътстваща ангина пекторис). Ден 14: Коронарография с констатация на тривиална коронарна болест на сърцето. Ден 15: Отваряне на запушването на дясната коронарна артерия с използване на перкутанна коронарна ангиопластика + имплантация на коронарен стент (Фигура 4). Ден 19: Емисии. Пациент без затруднения.

A B

Фигура 4 PTCA + имплантиране на стент при пациент с остър миокарден инфаркт и потвърден APS (пациент 3) А. Коронарна ангиография: Затваряне на дясната коронарна артерия в проксималната третина. Б. Успешно отваряне на кораба. Стент с нисък контраст Jostent се имплантира на мястото на първоначалната оклузия
Фигура 4 PTCA + имплантиране на стент на пациент с остър миокарден инфаркт и потвърден APS (пациент номер 3). А. Коронарография: Затваряне на дясната коронарна артерия в проксимална една трета. Б. Успешно отваряне на кораба. На мястото на предишно затваряне се имплантира стент с нисък контраст Jostent.

Препоръчително амбулаторно лечение. Кардиологични: Метопролол 2 х 12,5 mg, трандолаприл 2 mg/ден, фенофибрат 200 mg/ден. Хематологични: ацетилсалицилова киселина 100 mg/ден, пентоксифилин 2 x 400 mg, клопидогрел 75 mg/ден, варфарин 3 mg/ден.

Клинично наблюдение. 20 месеца след изписването пациентът е освободен от субективни затруднения, изцяло ангажиран в работата по първоначалната си професия. Последващи хематологични изследвания документираха постоянството на позитивността на ACLA. Към лечението е добавен антималариален препарат Delagil.

Дискусия и заключение

Антифосфолипидните антитела (APLA) са имуноглобулини, насочени срещу отрицателно заредени фосфолипиди, или техните комплекси с макромолекулно вещество - кофактор, най-често от протеинова природа. Причината за образуването им е сложна и е резултат от нарушение на имунното наблюдение. В системите за съсирване на кръвта първичната хемостаза действа на няколко нива, особено върху ендотела, PC, PS (6, 7). Механизмът на тромбоза не е напълно ясен. Смята се, че намесата в APLA е а) чрез освобождаване на ендотелен простациклин, б) чрез активиране на антикоагулантни протеини: PC, PS, AT система, в) от фосфолипиди на тромбоцитни мембрани, г) чрез активиране на прекаликреин в каликреин, eick f: e ) е) 8).

Поради кардиологичната клинична практика, констатациите на Morton et al. (9), които съобщават, че повече от 33% от пациентите с документирана оклузия на коронарния байпас са имали повишени стойности на ACLA преди операцията. Според други проучвания повишени нива на ACLA могат да бъдат документирани при до 20% от пациентите с остър инфаркт на възраст под 45 години. 61% от тези пациенти продължават да страдат от тромбоемболия. ACLA изглежда добър показател за повишен риск от тромбоза при пациенти след остър миокарден инфаркт и индикация за профилактична антикоагулантна или интензивна антитромбоцитна терапия. В случаи на тежко катастрофално обостряне на APS или при пациенти с много високи нива на ACLA може да се започне и имуносупресивна терапия (циклофосфамид) (10). Повишената ACLA може да бъде документирана и при висок процент млади хора с рестеноза след коронарна ангиопластика (PTCA) (11). При стационарни пациенти и невролози положителността на ACLA е открита при 21% от пациентите с клинично подозрение за APS (12). При пациенти с усложнения на тромбук при плъзгане на APS рискът от ранен рецидив може да достигне до 60% (13).

За да се определи по-точно честотата на APS при пациенти в кардиологичното отделение, би било необходимо да се извършват взискателни хематологични изследвания при всички хоспитализирани пациенти, но това не е технически или икономически възможно. Нашият опит показва, че процедурата, която изисква хематологични изследвания, се извършва само при пациенти с клинично подозрение за APS и е ефективна. По този начин APS не е рядко заболяване в кардиологичната практика, но в рутинните грижи за пациентите обаче е подценявано и недостатъчно диагностицирано. Нуждаете се от него? да се мисли целенасочено и в случаите, когато атеросклеротичната основа на усложненията е неочаквана (млади пациенти, жени преди менопаузата, пациенти без рискови фактори за коронарна болест на сърцето, тромботични усложнения във венозната система.), показват сложен хематологичен преглед при пациенти. APS може да участва или да бъде единствената причина за сериозни сърдечно-съдови усложнения.

Правилната диагноза на APS и последващите грижи за пациентите изискват съдействието на кардиолог и клиничен хематолог с качествен лабораторен опит. Ранното му откриване и адекватно лечение може да предотврати повторение на сърдечно-съдови усложнения и да повлияе положително на качеството на живот на пациентите.

Литература

1. Chrobák L, Dulниek P. Тромбофилни състояния. Inside Medicine 1988; 44: 481–486.

2. Martini A, Ravelli A. Клиничното значение на антифосфолипидните антитела. Ann Med 1997; 29: 159–163.

3. Bick RM, Kaplan H. Синдроми на тромбоза и хиперкоагулация: вродени и придобити тромбофилии. Clin Appl Tromb Hemost 1998; 4: 25–50.

4. Gumulec M, Penka M, Radina M, et al. Диагностика на тромбофилия на артериалния поток. Хематология и трансфузиология 1998; 2-3: 39-49.

5. Bick RL. Лупус антикоагулантни антикардиолипинови антитела. Biomed Prog 1993; 6:35.

6. Kubisz P. Диагностика на тромбофилни състояния от гледна точка на хематолога. Медицински монитор 1997; 6: 28–30.

7. Hulíkova M, Kubisz P. Синдром на антифосфолипидна тромбоза. Хемостаза 2000; 30 (Suppl. 1): 158.

8. Small J, Pecka M, Small H, et al. Ефект на модифицирана диета върху фибринолитичния капацитет и фибринолитичната активност. Хемостаза 1988; 28 (Допълнение 2): A506.

9. Morton KT, Gavaghan S, Krilis G. Неизправност на байпаса на коронарните артерии: Автоимунен феномен? Lancet 1986; I: 1353.

10. Cervera R, Asherson RA, Rovensky J. Катастрофичен антифосфолипиден синдром. Lek listy 2003 I: 11–14.

11. Бейкър WF, Bik RL. Антифосфолипидни антитела при коронарна артериална болест. Semin Thromb Hemost 1994; 20:27.

12. Szilasi J, Klímová E, Szilasi A, et al. Неврологични прояви при пациенти с антифосфолипидни антитела. Иes a slov Neurol Neurochir 2001; 64/97: 310–35.

13. Szilasi A, Szilasi J, Klímová E, et al. Антифосфолипиден синдром и неговите вътрешни и неврологични прояви. Prakt lék 2002; 82: 187–190.ber 2004; II: 133–134.