Скринингът и възможното уточняване на антиеритроцитни антитела са част от всеки анализ преди трансфузия. Пациентите с възпалителни и автоимунни заболявания имат 3 пъти по-висок риск от алоимунизация. Идентифицирането на алоантитела при ревматологични заболявания често се усложнява от намирането на автоантитела, които принадлежат към относително общата им лабораторна картина.
Етиология
Антиеритроцитните антитела са IgG и IgM клас имуноглобулини, по-рядко IgA, които са насочени срещу някой от еритроцитните антигени. В момента са известни повече от 340. Антителата се делят на естествени регулярни и имунни. Естествените регулатори възникват без имунизация, те са IgM класове, това включва антитела в системата AB0. Антителата, които се образуват само след имунизация (чрез трансфузия или трансплантация, по време на бременност), се наричат нередовни имунни. Има класове IgG, въпреки че IgM първоначално се формира в ранната фаза на имунния отговор. Функцията на антитялото е да премахва "чуждото" от собствения организъм. В случай на унищожаване на трансфузирани еритроцити със свързано антитяло се прилага активиране на комплемента, причиняващо или вътресъдова, или екстраваскуларна хемолиза, или се прилага фагоцитоза на еритроцитите от клетки на моноцито-макрофагалната система, последвана от екстраваскуларна хемолиза.
Не всички антиеритроцитни антитела са клинично значими. Само тези, които причиняват значително разрушаване на трансфузирани еритроцити, носещи съответния антиген, се считат за клинично значими (Таблица 1). Те включват - в допълнение към анти-А, анти-В, анти-А, В - онези антитела, които реагират при непряк тест за антиглобулин при 37 ° C (NAT), поради което NAT се използва при техния скрининг и идентификация (1).
Диагностика
Естествени анти-А, анти-В и анти-А, В антитела се определят като част от теста за кръвна група AB0, използвайки диагностични еритроцити А1 и В. За правилна интерпретация на получената група AB0, антигените на еритроцитите А и В се тестват едновременно с анти-А и анти-В моноклонална диагностика (Таблица 2).
На откриване на нередовни антитела в серума/плазмата на пациента в момента се използва индиректен скринингов тест за антиглобулин (Фигура 1), като се използват най-малко 3 диагностични еритроцити с определен фенотип. Използва се методът на колонна аглутинация (Фигура № 2) или твърда фаза (Фигура № 3) - ръчно или на автоматични анализатори на кръвни клетки. Диагностичните еритроцити трябва да имат антигени, представени във фенотипа: C, C w, c, D, E, e, K, k, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, S, s, M, N, Le a; в хомозиготно представяне Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, S, s; поне един скрининг на еритроцити има R1R1 (DCe/DCe) или R1 w R1 фенотип и един R2R2 (DcE/DcE) фенотип (Brguig). Днес този тест е неразделна част от изследването на кръвна група AB0 и RhD и всяко изследване преди трансфузия (1, 7, 9).
Снимка бр. 2: Проверка на NAT антитела - колонна аглутинация (3). Микротръбата съдържа гел матрица със серум Coombs. Към микроепруветката се добавя суспензия от диагностични еритроцити в модифициран разтвор на LISS (разтвор с ниска йонна сила) с определена концентрация, последван от серум/плазма на пациента. След 15 минути. инкубация при 37 ° С и последващо центрофугиране, резултатът от реакцията се отчита. Ако серумът/плазмата съдържа антитялото, еритроцитите след свързването не могат да се спуснат през матрицата на гела до дъното на микротръбата по време на центрофугиране и остават в горната част. При липса на антитяло диагностичните еритроцити се отлагат в дъното на микротръбата. Силата на реакцията се изважда на +. Резултатът е -, - /+, +, ++, +++, ++++.
В случай на планирана хемотерапия се добавя скрининг на антитела тест за съвместимост, което се извършва по същия метод като скрининг на антитела и в реакцията се използват трансфузионни еритроцити и серум/плазма на пациента.
Ако резултатът от скрининга е положителен, спецификация на антитела с панел от най-малко 8 диагностични еритроцити с известен фенотип. Поне един диагностичен еритроцит има фенотип R1R1, R1 w R1, R2R2, r´r (Cde/cde) ar´´r (cde/cdE), поне два имат антиген K, k, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, S, s; поне един е от фенотип k, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, M, S, s в хомозиготно представяне; поне три имат rr (cde/cde) фенотип и в същото време един K антиген и един от тях има хомозиготно представяне на k, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, M, S, s. Този панел се използва за оценка на серумната/плазмената реактивност на пациента в NAT и обикновено в ензимен анализ (7). Ензими (бромелаин, папаин) могат да модифицират протеини, които носят някои еритроцитни антигени, така че тяхната реактивност с антитялото да бъде или повишена, или елиминирана. В допълнение към тези основни процедури, други се използват за определяне на смес от анти-еритроцитни антитела специални техники (Таблица 4) (5, 8). В общата практика най-често тестваните алоантитела са анти-М, анти-Е, анти-с, анти-D, анти-С, анти-Le.
Посттрансфузионни хемолитични реакции
Ако антитялото не бъде прихванато при предтрансфузионното изследване (поради грешка в изследването, поради много слаба реактивност или поради затихване на антитялото под методите за откриване на наличната методология), съществува риск от трансфузия хемолитична реакция при прилагане на несъвместима кръв. Острата хемолитична реакция след трансфузия има драматичен ход и обикновено се причинява от прилагането на AB0 несъвместима кръв поради административна грешка и неспазване на задължителната процедура за прилагане на трансфузионна терапия. От друга страна, забавената хемолитична реакция след трансфузия често се причинява от антитела, които не могат да бъдат уловени по време на предтрансфузионното изследване, а бустер ефект, имунен отговор на паметта, се появява в рамките на няколко дни след прилагане на несъвместими кръв. Това води до генериране на алоантитела, което причинява значително съкращаване на преживяемостта на трансфузирани еритроцити, придружено от клиничните симптоми, изброени в таблица №. 5 (2, 4).
В случай на признаци на реакция след трансфузия при пациент, в допълнение към незабавното прекратяване на хемотерапията, клиничния преглед и основните медицински процедури, лабораторните изследвания трябва да се извършат възможно най-скоро. За да се изследва реакцията след трансфузия, кръвта на пациента е необходима, за да се проверят резултатите от кръвната група ABO и RhD, скрининг на антитела и тест за съвместимост. Добавя се директен антиглобулинов тест (PAT), за да се потвърди свързването на антитялото с трансфузираните еритроцити. Coombs (обикновено анти-IgG + C3d) серум се добавя към еритроцитите на пробата на пациента. Ако антитялото е свързано с трансфузираните еритроцити, серумът на Coombs ще предизвика аглутинация. Ако PAT е положителен, се приготвя елуат. Специфични физикохимични методи (понастоящем най-често използваният анализ за киселинно елуиране) освобождават антитялото от еритроцитите в елуата, който след това се използва за идентифициране на алоантителата, подобни на серума/плазмата на пациента. В същото време всички тестове от оригиналната проба, изпратена до кръвната банка, и от трансфузионните торбички с кръвни продукти се повтарят. Ако PAT също е бил положителен в пробата преди трансфузия, трябва да се проучи друга възможна причина (лекарства, автоимунен процес и др.).
Ако се подозира хемолитична реакция след трансфузия, трябва да се извърши кръвна картина на пациента, включително брой ретикулоцити, изходна хемокоагулация за изключване на дисеминирана вътресъдова хемокоагулация и биохимични изследвания на кръвта и урината за потвърждаване на хемолитичния процес и признаци на бъбречна недостатъчност (1) . Докладването на нежелани реакции след трансфузия се извършва в съответствие с приложимото словашко законодателство (10).
Въпросът за алоимунизацията надхвърля обхвата на тази статия. Трябва обаче да се подчертае, че в посочени случаи - т.е. пациенти с перспектива за политрансфузия, програма за трансплантация, пациенти с известно алоантитело и автоимунна хемолитична анемия - цялостно изследване на фенотипа на еритроцитите на пациента и минимални ABO, Rh и K-съвместими продукти за трансфузия на еритроцити.
Заключение
Правилното имунохематологично изследване преди трансфузия, проведено по подходящ и чувствителен метод, е от решаващо значение за предотвратяването на хемолитични реакции след трансфузия. При политрансфузирани пациенти рискът от алоимунизация е повишен и поради това, особено във връзка с някои диагнози, е подходящ въпросът за изследване на пълния фенотип на еритроцитите преди започване на хемотерапия.