При първия контакт с пациента е необходимо правилно да се посочат антибиотиците или да се реши дали симптоматичното лечение е достатъчно, респ. кога да изпратите пациента за по-нататъшни изследвания. Най-честите причини за остра дразнеща кашлица както при възрастни, така и при деца са инфекции на горните дихателни пътища, риносинузит, фарингит, ларингит, които често са придружени от обикновени настинки, които с малки изключения от вирусен произход са симптоматични. Кашлицата, първоначално сух дразнител, който се превръща в продуктивна в рамките на няколко дни, е основният симптом на трахеит и бронхит, най-често отново с вирусна етиология, при който антибиотиците не са показани. Симптоматичното лечение включва не само антитусивни средства и муколитици, но и мерки на режима, спокойствие, „изолация“ на пациента в дома и среда за непушачи, достатъчен прием на течности.
Според последните препоръки симптоматичните лекарства също избягват популярния кодеин при възрастни поради възможността за пристрастяване и други странични ефекти (респираторна депресия, запек, билиарни спазми, депресия на ЦНС, сънливост, но също така и еуфория, миоза и някои по-малко специфични симптоми - сърцебиене, сухота в устата, обрив). Кодеиновите взаимодействия са изобилни; когато някой депресант на ЦНС се прилага едновременно с кодеин, настъпва потенциране, приложението на антихолинергични средства може да доведе до тежък запек до паралитичен илеус и задържане на урина. Кодеинът може да засили хипотензивния ефект на антихипертензивните средства. Както при повечето опиоидни антитусиви, случаи на интоксикация, понякога фатални, са докладвани спорадично при кодеин. Възможните интоксикации засягат главно пациенти в риск (деца, пациенти в напреднала възраст, астматици, пациенти с хронична обструктивна белодробна болест, пациенти с генотип на метаболизатора CYP2D6).
Следователно в последно време се предпочитат неопиоидни антитусиви и муколитици с минимални странични ефекти. Те включват бутират, дропропизин и леводропропизин в случай на суха дразнеща кашлица. За лечение на продуктивна кашлица амброксол и бромхексин се използват предимно за достатъчно доказана безопасност, последвани от други лекарства - особено ацетилцистеин и ердостеин.
Белодробни инфекции
Диагностицирането на пневмония е по-скоро тестов въпрос за студенти по медицина, така че само за пълнота: наличието на пневмония се доказва от първоначален дразнител, по-късно продуктивна кашлица, умора, изтощение, повишена температура, диспнея (в различна степен), болка в гърдите, увеличен FW и CRP, левкоцитоза (изразяването на отделни симптоми зависи от причинителя, стадия, степента, понякога има минимална симптоматика при относително тежка рентгенова находка и обратно). Суверенният диагностичен метод е рентгеновите лъчи в проекция отпред-отзад. Това трябва да се направи във всички случаи на кашлица, която продължава без промяна повече от 3 седмици (дори при така наречената кашлица след инфекция, лекарят може да бъде изненадан да открие какъвто и да е характер - от възпалителни до злокачествени промени).
Придобити в общността пневмония може да бъде терапевтичен проблем, тъй като причинителят не може да бъде ясно идентифициран от симптомите и хода: дали е типичен (напр. Streptococcus pneumoniae) или нетипични бактерии (напр. Хламидия и микоплазма). Изолирането на бактериалния причинител на придобита в обществото пневмония може да бъде трудно. Малкото поемане на щамове Streptococcus pneumoniae зависи от времето на транспортиране. Колкото по-кратко е това време, толкова по-голяма е надеждата за неговата изолация. Въпреки това, използването като материал за култура на горните дихателни пътища не е от значение за определяне на причинителя и е ненужно и неправилно да се прави за тази цел. За микробиологично изследване изпращаме материал, получен от долните дихателни пътища (например храчки), който все още се обработва количествено в лабораторията. Изключение прави изследването на храчки за микобактерии и легионели, чието откриване показва вероятна етиологична роля. Серологичните диагностични методи са важни и за атипични агенти (хламидии, микоплазми и легионела). За доказване на инфекция, причинена от щам Legionella sp. използва се определянето на легионела антиген в урината. Също така при пневмококови пневмонии е възможно да се открие антиген в урината дори в случаи без други доказателства Str. пневмония.
Видът на бактериалните патогени също е свързан с възрастта на пациентите. При детските пневмонии най-често се срещат G +: p. пневмония, ул. пиогени, Staph. ауреус; G–: H. influenzae, Klebsiella pneumoniae, от атипична Mycoplasma pneumoniae (главно при деца над 5-годишна възраст). При възрастни пациенти щамове на Str. пневмония, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.
Според проучване (CAP) в пражките болници делът на микоплазмените пневмонии е 21%. Честотата на атипична (обща) пневмония изглежда е надценена от тази гледна точка.
Значението на антибиотиците при бронхопневмония и пневмония не може да бъде поставено под съмнение. По-скоро дискусиите повдигат частични проблеми дали това трябва да бъде обидно дозиране или използването на комбинирана терапия, което не може да бъде обобщено. Това зависи от конкретното състояние на пациента и степента на находката.
Според епидемиологичната ситуация от последните години повечето пневмонии, придобити в общността в Чешката република, са добре лечими с ATB за първи път и у дома. Патогените, които причиняват пневмония, придобита в общността при деца и възрастни, са добре чувствителни към пеницилини и аминопеницилини. "Старият" орален амоксицилин все още не е загубил своята валидност, необходимо е само достатъчно и правилно дозиране (вж. КХП на конкретния продукт). При пневмония трябва да се предпочита "чист" амоксицилин пред амоксицилин клавуланат, когато амоксицилинът е недостатъчен и е допустимо да се прилага този продукт само в комбинация само с амоксицилин.
В Чешката република няма щамове на Streptococcus pneumoniae, устойчиви на пеницилин (амоксицилин), само 5–8% са междинно чувствителни, поради което прилагането на потенцирани аминопеницилини няма смисъл.
Показания за макролидите са първична микоплазма, хламидиални, рикетсиални инфекции, легионелоза, кампилобактериоза. Те се използват при комбинирано лечение на хеликобактериоза и токсоплазмоза (гребен). Лечението на типични пневмонии, придобити в общността, не е лечение от първа линия, а алтернатива.
Синузит и отит
Причината за кашлица, особено нощна, може да бъде възпаление на лигавиците на параназалните синуси. Острата му форма принадлежи към картината на всички простудни заболявания, придружени от съпътстващ ринит или ринофарингит, които са болести в 95%, причинени от вируси. ATB в този случай не са посочени. Бактериалната суперинфекция или предимно бактериалната инфекция се доказва от високи температури (или втория пик на температурната крива), интензивно главоболие, фотофобия и понякога менингеални симптоми. Бактериалният спектър е подобен на този при придобити в общността пневмонии (най-често Str. Pneumoniae, H. influenzae), така че аминопеницилините са лекарството по избор.. Терапевтичните препоръки включват правилното приложение на назални деконгестанти за облекчаване на подуване на лигавицата, освобождаване на комуникацията между носната и параназалната кухини и дренаж на параназалната кухина, изпълнена с възпалителни секрети.
Подобни терапевтични принципи могат да бъдат приложени при чести усложнения на банални инфекции на горните дихателни пътища при малки деца - гноен отит на средното ухо, които трябва да бъдат проверени отоскопски.
Нечести причини за остра кашлица
Белодробният абсцес или туберкулозата сега са значително по-рядко срещани диагнози, отколкото през миналия век. Но трябва да ги имаме предвид за бездомни, асоциални, психотични, пристрастени към законни и нелегални наркотици, както и за диабетици или хора с GIT и имунокомпрометирани хора.
Лечението на разпознат белодробен абсцес и туберкулоза принадлежи на ръцете на пневмолог, който решава дали пациентът ще бъде лекуван амбулаторно или е необходима хоспитализация.
В Чешката република няма щамове на Streptococcus pneumoniae, устойчиви на пеницилин (амоксицилин), само 5–8% са междинно чувствителни, поради което прилагането на потенцирани аминопеницилини няма смисъл.
Остра кашлица при хронично белодробно заболяване
Припадъчна суха кашлица или припадъчно отхрачване е често срещано явление при бронхиална астма, но също и при обостряне на ХОББ. Кашлицата може да е единственият признак на рефлуксна болест или бронхиектазии. Не на последно място, кашлицата е страничен ефект от лекарствата, най-вероятно при АСЕ инхибитори.
Взето със съгласието на Medical Tribune.
Автор: Marta Šimůnková
Публикувано на 19 декември 2013 г. в Medical Tribune No 26/2013
Превод от чешки: ок
Снимка на илюстрация: Fotolia.
Свързани статии
Експертът по здравеопазване Палушкова: eHealth е страхлив проект
Всъщност всеки, който има сертификат ÚDZS, може да търси мъртвите?
Министър Дракър купи нов имот във Флорида
Обществото на общопрактикуващите лекари в Словакия (SVLS) организира между 17.5.-19.5.2018 г. в Шамор. Прочетете още "
- Кабинет за общопрактикуващ лекар за възрастни Ružinov MUDr
- Клиника за общопрактикуващ лекар за възрастни - Ľubovnianska nemocnica, n
- Как да смените лекар Трябва да знаете закона - различни правила важат за общите и различни за специалиста
- Антибиотици и слънце - живот без антибиотици
- Антибиотици срещу възпаление на добавки добавка Инструкции за здраве в услугата iLive