Ангина пекторис е симптоматична проява на преходна миокардна исхемия. Ангина възниква, когато потребността от кислород за миокарда надвишава способността на коронарната циркулация. Основата на лечението на всички сърдечно-съдови заболявания е промяна в начина на живот. Фармакологичните интервенции включват модулация на сърдечната честота, релаксация на гладката мускулатура, реваскуларизация и други. Някои от тези интервенции могат пряко или косвено да предотвратят или поне да забавят неблагоприятните последици от миокардната недостатъчност. Представената статия обобщава настоящите възможности за лечение на ангина пекторис.
Исхемична болест на сърцето
Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е събирателен термин за заболявания, които споделят наличието на миокардна исхемия поради патологичен процес в коронарната артерия (несъответствие между снабдяването и необходимостта от кръвоснабдяване на миокарда). Терминът "миокардна исхемия" е по-широк термин, включващ състояния, при които недостатъчното снабдяване с кислород също има некоронарна основа (намален капацитет за транспортиране на кръв за кислород, намалено перфузионно налягане или патологично повишено метаболитно изискване). Причините за коронарната болест на сърцето включват:
а) коронарна атеросклероза,
б) увреждане на коронарните артерии (вродена аномалия, артериит, травма, спазми, емболия),
в) екстракоронарни причини (проява на друго заболяване: хипертрофия на ЛН, анемия, хипертиреоидизъм).
ИБС може да се класифицира на:
А.) остра (нестабилна) форма, която включва:
- нестабилна стенокардия (AP)
- Определя се като AP с ново начало (AP с ново начало се счита за нестабилен в рамките на 4 седмици от началото) или влошаване на съществуващ AP (увеличена честота на пристъпите, увеличена интензивност или промяна в характера на припадъци и продължителни епизоди на припадъци) . Тази форма е от голямо значение поради ранния преход към миокарден инфаркт (ИМ) и високия риск от внезапна смърт. - остър миокарден инфаркт
- Характеризира се с некроза на част от миокарда, причинена от нарушение на коронарната перфузия. Затваряне на един от основните епикардиални щамове на коронарните артерии: ramus interventricularis anterior (RIA), ramus circumflexus (RC), arteria coronaria dextra (ACD), по-редки щамове на arteria coronaria sinistra (ACS) или по-малки разклонения ramus diagonalis (RD) и ramus marinal (RMS). - внезапна коронарна смърт
- Определя се със смърт в рамките на един час от началото на първите трудности.
- Причината е остър ИМ или коронарна болест на сърцето с напреднала коронарна атеросклероза, но също и кардиомиопатия, тумор.
Б.) хронична (стабилизирана) форма, която включва:
Лечение на ангина пекторис
Промяна в начина на живот
Намаляване на сърдечния ритъм
Днес е много добре документирано, че сърдечната честота е най-важният определящ фактор за миокардната исхемия. По този начин лечението на ангина пекторис трябва също да включва намаляване и/или ограничаване на сърдечната честота (6). По-високата честота е маркер за по-голям сърдечно-съдов риск (7). Фармакологично активните вещества включват β-адренергични блокери и калциеви блокери.
Блокерите на калциевите канали са вещества, които инхибират навлизането на калций от извънклетъчното пространство в клетката чрез бавни Ca 2+ канали. Тази група е много разнородна според своя химичен произход. Широкото им приложение в терапията започва през 1983 и 1984 г., след откриването на йонните канали в клетъчната мембрана. Ограничаването на навлизането на калций в клетката намалява предимно сърдечната дейност и съдовия тонус. Техният преглед е даден в Таблица №. 1.
Вещества като верапамил и дилтиазем се свързват с вътреклетъчния край на канала, но поради своята хидрофилност те не могат да преминат през биологичната мембрана. Те зависят от пресичането на отворения канал. По този начин способността им да блокират канал зависи от честотата, с която се отваря каналът, което им позволява да имат достъп до мястото на свързване. Следователно те имат по-селективен ефект върху често отварящите се канали на SA и AV възлите.
Веществата от типа нифедипин са липофилни и имат своя рецептор от външната, извънклетъчната страна на канала. Те действат повече върху гладката мускулатура на кръвоносните съдове. На кръвоносните съдове на сърцето и по периферията те действат по-значително върху артериалната част, ефектът им върху вените е незначителен. Те засягат гладката мускулатура на всички кръвоносни съдове, въпреки че регионалната вазодилатация варира в зависимост от избора на лекарството. Всички тези вещества обаче разширяват коронарните артерии и премахват спазмите им. Блокерите с ефект върху проводящата система на сърцето имат отрицателен хронотропен и дромотропен ефект, имат и отрицателен инотропен ефект. Намаляването на натоварването с последващо намаляване на работата на сърцето означава по-добра циркулация на кръвта и намалява консумацията на кислород и метаболитните нужди. Много е важно да се отбележи, че верапамил не трябва да се комбинира с β-адренергични блокери, тъй като може да се усили отрицателен хронотропен ефект. Ще бъдат предизвикани брадикардия и хипотония (7).
β-адренергичните блокери са насочени директно срещу β-адренергичните рецептори на нервната система. Тяхното инхибиране причинява намаляване на сърдечната честота и контрактилитета, което също намалява консумацията на кислород от сърдечния мускул. Тези ефекти са минимални в покой, но максимални при стрес и физическа активност. β-адренергичните блокери също увеличават перфузията на исхемичните части на миокарда. β-блокерите са първата линия на лечение на ангина пекторис, тъй като е доказано, че тяхната употреба намалява смъртността при пациенти с ангина (1, 2). Недостатъците на β-блокерите са техните странични ефекти като умора, депресия, брадикардия, сексуална дисфункция и метаболитни промени. За съжаление тези нежелани реакции могат да бъдат по-досадни за пациенти с ангина, отколкото ангина пекторис самостоятелно (2).
Релаксация на гладката мускулатура
Релаксацията на гладката мускулатура е регулиран процес. Включва азотен оксид, S-нитрозотиол и гуанилат циклаза. Фармакологичното лечение се основава на манипулирането на тези компоненти на каскадата (2).
Органичните нитрати са стълб на лечение за всички форми на ангина пекторис. Благоприятното въздействие на нитратите при пристъпа на ангина е известно от средата на миналия век. Способността на амил нитрита да облекчава ангиоболката е открита през 1867 г. от английския лекар Л. Брантън. Наблюденията при производството на динамит, открити от Нобел, показват, че основният компонент на експлозива, глицерил тринитрат (нитроглицерин), помага за атака на ангина пекторис. Нитроглицеринът се използва от въвеждането му в терапията през 1867 г. Органичните нитрати се свързват с тъканните -SH групи, освобождавайки нитритния йон NO 2, който се променя в NO в клетката. Азотният оксид вътреклетъчно образува реактивни междинни нитрозотиолови продукти (R-SNO), които активират cGMP субдукция от GTP чрез разтворима цитозолна гуанил циклаза. cGMP активира протеин киназа G и това води до каскада от ефекти в гладкомускулната клетка, които завършват с дефосфорилиране на миозиновата верига и вътреклетъчно секвестиране на Ca 2+, което води до релаксация (2).
Най-важните ефекти са:
- значителна венодилатация с намаляване на венозното налягане и намаляване на венозното връщане на кръвта към сърцето (намаляване на предварително натоварване),
- разширяване на артериите и намаляване на периферното съпротивление, което води до намаляване на кръвното налягане и намаляване на натоварването,
- в коронарната артерия те разширяват предимно големи коронарни артерии и отварят обезпечения, т.е. преразпределят кръвта от нормално към исхемично отлагане,
- вазодилатация на съдове в областта на главата, по-малко бъбречни и кожни съдове (с изключение на лицето).
- подобрено изпразване на камерата с по-малък обем при дилатация на вените,
- сърцето работи срещу по-малка устойчивост на артериална дилатация и поради намаляване на кръвното налягане,
- чрез намаляване на налягането на пълнене в сърцето, кръвоснабдяването на субендокардиалните слоеве на миокарда, особено чувствително към липса на кислород, също се подобрява,
- подобряване на общия кислороден баланс и преразпределяне на кръвта към исхемичната лезия,
- освобождаване на коронарни спазми при нестабилна AP.
Вазодилатацията често води до главоболие и зачервяване на лицето. След високи дози съществува риск от прекомерно кръвно налягане и рефлекторна тахикардия, които могат да провокират ангинална атака. Един от основните проблеми при лечението с нитрати е развитието на толерантност. Това е многофакторен проблем, но най-важният фактор е изчерпването на сулфхидрилните групи при производството на нитритни йони.
Инхибиторите на фосфодиестеразата също са антиангинални лекарства. Ефектът им намалява цикличния гуанил монофосфат. Първият клинично тестван фосфодиестеразен инхибитор е силденафил (2, 7).
Модулация на метаболизма
Триметазидин инхибира окисляването на мастните киселини, като по този начин увеличава усвояването на глюкоза от миокарда. Триметазидин е посочен като метаболитен модулатор на исхемичната каскада (3). При пациенти със стабилна ангина пекторис триметазидин отлага появата на исхемия и намалява броя на ангиналните припадъци. Антиисхемичните ефекти не са свързани с намаляване на сърдечната честота. При диабетици триметазидин намалява гликирания хемоглобин. Въпреки това, има малко доказателства, че триметазидин има ефект върху смъртността и качеството на живот при пациенти с ангина пекторис (8, 9).
В Съединените щати аргининът се класифицира като хранителна добавка, а не като лекарство. Следователно не подлежи на регулаторни ограничения. Освен това липсват данни от големи рандомизирани проучвания. Производителите на L-аргинин обаче съобщават, че има антиангинални ефекти. Смята се, че насърчава ангиогенезата и намалява производството на азотен оксид (10, 11).
Алопуринолът инхибира ксантиноксидазата. Наскоро рандомизирани, плацебо контролирани проучвания показват, че алопуринолът може да бъде подходящо лекарство за лечение на ангина пекторис, тъй като съкращава продължителността на гърчовете. За това твърдение обаче има малко доказателства. В допълнение, продължителната употреба е свързана с цитопения и токсична епидермална некролиза (12).
Физическа намеса
Подробно описание на процедурите за реваскуларизация би било много обширно. Той излиза извън обхвата на тази статия. Съществуват обаче редица европейски и американски препоръки по този въпрос. Накратко, физическото възстановяване на коронарния поток, или чрез байпас, или чрез перкутанна коронарна интервенция (PCI), е често използвана стратегия за лечение на ангина пекторис. През последните десет години е постигнат значителен напредък в техниките за реваскуларизация - тяхната ефективност се е подобрила и честотата на усложненията е намалена. (2)
Заключение
В момента има набор от фармакологични и интервенционни стратегии за пациенти с ангина пекторис. Въпреки това, само използването на бета-блокери и стратегии за реваскуларизация намалява честотата на ангина пекторис и в същото време намалява честотата на основните коронарни събития (MACE). Много стратегии за лечение или изобщо не намаляват честотата на MACE, или изобщо не са проучени. Въпреки това, някои стратегии за лечение индиректно намаляват честотата на MACE, напр. блокери на калциевите канали, ако са показани от хипертония. Ясно е, че в тази област все още има много неясноти и освен това липсват нови иновативни стратегии за лечение.