Антенатално лечение за предотвратяване на тежко GALD (гестационно алоимунно увреждане на черния дроб)

лечение

Д-р Питър Ф Уайтингтън

12/2014

Неонаталната хемохроматоза е резултат от тежко увреждане на черния дроб, което в повечето случаи се причинява от алоимунно увреждане, наречено GALD (гестационна алоимунна чернодробна болест). Рискът от рецидив при следващи бременности след първата поява на GALD е приблизително 90%. Жените, които са родили дете с неонатална хемохроматоза (NE), трябва да бъдат лекувани профилактично по време на всяка следваща бременност, за да се предотвратят NH и GALD.

Предложена процедура за грижа за майката по време на бременност и бебето след раждането.

  1. Сборен човешки имуноглобулин (IVIG)

A. Целта: Предотвратяване или намаляване на алоимунно увреждане на черния дроб на плода (Whitington PF, Kelly S. Резултатът от бременности с риск от новородена хемохроматоза се подобрява чрез лечение с високи дози интравенозен имуноглобулин. Педиатрия 2008; 121: e1615-21).

Б. Противопоказания и усложнения: IgA дефицит, хипогамаглобулинемия и сърдечно заболяване са относителни противопоказания. Няма контролирани проучвания, които да разкрият риска от усложнения. В кумулативния опит на автора са наблюдавани минимални странични ефекти като главоболие, неразположение, умора и преходна хипертония. Наблюдавано е едно сериозно усложнение - асептичен менингит при един пациент. Един пациент развива хемолитична анемия, която може да е свързана с IVIG. Не са наблюдавани усложнения при плода

° С. Лабораторни изследвания преди започване на лечението: Нива на IgA за изключване на IgA хипогамаглобулинемия. Този тест трябва да се извърши на всеки пациент, който получава IVIG, но е достатъчно да се направи преди първото приложение, независимо от броя на следващите бременности.

D. Доза: 1 gm/kg IV. Дозата трябва да се определя въз основа на теглото на 14.-18. седмици от бременността и не е необходимо да се коригира, за да се включи майката. Максималната доза е 60g. Понастоящем препоръчителната схема на дозиране се основава на кумулативния опит на автора: дозата трябва да се дава на седмици 14 и 18 и след това на седмични интервали до 1 седмица преди планираната дата на доставка. Въпреки това се препоръчва прием до 35.t.GV, като минимум, за общо 20 дози.

Е. Мониторинг за странични ефекти и усложнения: следете за признаци на възможна алергична реакция, анафилаксия, асептичен менингит, реакция на мястото на инжектиране, треска и хипотония. Коригирането на скоростта на инфузия обикновено е достатъчно, за да се намалят повечето странични ефекти, с изключение на анафилаксията

  1. Гледайки майката

A. Кумулативният опит показва, че областният гинеколог е достатъчен за наблюдение на майката.

Б. Протоколите за наблюдение на майката по време на приложението на IVIG са същите, както при прилагането на имуноглобулини при всяко друго показание.

° С. Предложена процедура за мониторинг

  • Посещение на лекар от първия триместър до 24 гестационна седмица - на всеки 4 седмици. При всяко посещение оценявайте жизнените показатели, преценявайте размера на матката, проверявайте жизнеспособността на плода, изследвайте протеините в урината и глюкозата и претегляйте майката.
  • От 24-та седмица GV посещава всяка седмица. При всяко посещение оценявайте жизнените показатели, преценявайте размера на матката, проверявайте жизнеспособността на плода, изследвайте протеините в урината и глюкозата, претегляйте майката и преценявайте цялостното състояние.
  1. Мониторинг на плода

A. Не се препоръчва наблюдение отвъд обичайно използваното при високорискови бременности

Б. Опитът показва, че не е възможно да се открие NH in utero, освен ако плодът е силно засегнат.

  • Основните признаци на тежко увреждане са: намаляване на движенията на плода, забавен растеж на плода, олигохидрамнион
  • Usg признаци на чернодробно увреждане (хиперехогенно свит фетален черен дроб, асцит и нарушение на потока са съобщени при нелекуван NH.
  • Нито един от тези признаци не се наблюдава при лекувана бременност.
  1. Време на раждане

A. Препоръчва се срочна доставка: Кумулативният опит показва, че въпреки прекратяването на лечението с имуноглобулин при 35 t. GV е продължение на бременността за безопасно бебе.

Б. Няма причина за цезарово сечение (с изключение на акушерските противопоказания)

° С. Трябва да се планира преждевременно прекъсване на бременността, за да се предотврати прогресивно увреждане на черния дроб, причинено от NH. Всяка проява на гестационни проблеми или фетален дистрес, чернодробно заболяване или ограничаване на растежа трябва да доведе до оценка на зрелостта на плода и планиране на раждането възможно най-скоро.

  1. Наблюдение на майката относно раждането

A. Рутинна

  1. Изследване на новороденото след раждане

A. Повече от 95% от лекуваните бременности завършват с раждането на новородено без клинични признаци на увреждане. Като цяло здравословно изглеждащото новородено наистина е здраво. Тестването се извършва през първия ден от живота, а не от кръв от пъпна връв:

1. Тестване за клинична тежест на чернодробно заболяване

Протромбиново време (INR): INR ≥2,0 се счита за признак на чернодробна дисфункция. Изследването трябва да се извърши след парентерално приложение на витамин К.

Гликемия: за откриване на хипогликемия (която обаче може да има различен произход от GALD)

2. Специфични тестове за GALD. Авторите предполагат, че тези тестове не са необходими за клинично лечение, но резултатите могат да показват тежестта на увреждането, ако майката не е била адекватно лекувана.

Серумен феритин: стойностите над 800 нг/мл се считат за необичайни при новороденото

α-фетопротеин: стойности> 80 000 ng/ml при> 37 t.GV a> 200 000

в 32.t.GV се считат за ненормални. Стойности за 32.-37. t.GV не са ясно дефинирани, приема се линейно покачване.

Повече от 80% от бебетата, родени след лечение с IVIG за GALD, имат необичайни нива на AFP и/или феритин.

  1. Грижи за деца

A. Клинично здраво дете, което има само биохимични признаци на NH (напр. Повишени нива на феритин и/или AFP), не се нуждае от лечение или специализирано наблюдение.

Б. Дете със значителна чернодробна дисфункция (напр. INR ≥2,0 и/или хипогликемия) трябва да бъде управлявано в интензивното отделение за новородени, за да се избегнат възможни усложнения (напр. Увреждане на детето от хпогликемия). Детето трябва да бъде лекувано с IVIG и двуобемна кръвообменна трансфузия (Rand EB, Karpen SJ, Kelly S, Mack CL, Malatack JJ, Sokol RJ, Whitington PF. Лечение на новородена хемохроматоза с обменна трансфузия и интравенозен имуноглобулин. J Pediatr 2009; 155: 566-71.) Той също трябва да получи витамин Е (α-токоферол полиетилен гликол сукцинат (TPGS) - 25 IU/kg/d, разделен на две дози дневно перорално) и N-ацетицистеин (200 mg/kg/ден, разделен на три дневни перорални дози, общо 17-21 дози) за защита на черния дроб.

° С. Пълно антиоксидантно лечение (хелатен коктейл), както се препоръчва в литературата, не се препоръчва, тъй като някои компоненти (като дефероксамин) са потенциално токсични, а не EBM.