хронични

Въпросът за анемията на хроничните заболявания е често срещан в ежедневната клинична практика. Това е втората най-често срещана анемия в икономически развитите страни. В случай на различни неспецифични затруднения на пациента, лекарят започва тяхната диагноза, като изследва кръвната картина. Често анемията е първата проява на друго сериозно заболяване, което трябва да бъде диагностицирано възможно най-скоро. Важно е да се диференцира анемията още в началото и да се разкрие нейната причина с помощта на лабораторни и образни тестове.

Анемията се определя като състояние с намаляване на хемоглобина под физиологичната граница за дадена възраст и пол (8). По-малко важен критерий е намаленият брой на еритроцитите, тъй като при някои видове анемия, особено микроцитите, броят на еритроцитите не корелира със стойността на хемоглобина. Анемията на хроничните заболявания (ACD), наричана още анемия на възпалителните заболявания, е състояние, което се появява при пациенти със заболявания, причинени от продължително активиране на имунитета, включително инфекция, автоимунно заболяване и злокачествено заболяване. Последните наблюдения показват, че ACD може да се наблюдава при много други състояния - хронично бъбречно заболяване, застойна сърдечна недостатъчност, хронични белодробни заболявания и затлъстяване, захарен диабет. Анемия от критично заболяване и все още необяснима анемия от гериатрична възраст също са докладвани в литературата (2). Трябва да се подчертае, че анемията е симптом на заболяване, което трябва да се открие и лекува, а не отделна диагноза. При хоспитализираните и хронично болни пациенти в напреднала възраст е най-често срещаната анемия (11).

Етиология

Клинична картина

Симптомите на анемия се определят от тъканната хипоксия и проявите на основното заболяване. Те корелират с тежестта на анемията, но също така със степента на анемия и резерва на организма и способността му да развива компенсаторни механизми за анемия. Анемията се проявява чрез субективно възприемани симптоми като умора, слабост, мускулна неефективност, задух, сърцебиене, световъртеж, раздразнителност или, обратно, апатия, главоболие. Това са неспецифични симптоми, които се срещат и при пациенти с анемия. Обективно можем да наблюдаваме бледа кожа и лигавици, по-студени акра, тахикардия, хипотония. Симптомите на хроничната болестна анемия често са незначителни, особено ако се развиват бавно, като преобладават признаци на основно възпалително, инфекциозно или раково заболяване. Възрастните хора са по-склонни да понасят анемия и честотата и обострянето на съществуващите сърдечно-съдови заболявания се увеличава. Анемията засяга тяхната подвижност и способност да извършват ежедневни дейности, обостря симптомите на съществуващи съпътстващи заболявания (диабет, хронични сърдечни и бъбречни заболявания, мозъчно-съдови заболявания).

Диагностика

Медицинската история на пациента и основният физически преглед могат да ни помогнат да помислим за диагнозата анемия на хронични заболявания в редица случаи. Основата за диагностика на анемията обаче е лабораторен кръвен тест. От една страна, анемията е една от най-простите диагнози в клиничната практика, която се основава на широко достъпно и евтино изследване на хемоглобина. От друга страна, диагностицирането на анемия при хронични заболявания не е толкова просто. Това е диагноза чрез изключване.

Отправната точка е типично съзвездие на състоянието на метаболизма на желязото. В тялото няма реален дефицит на желязо, оборотът на желязо в плазмата се увеличава, запасите му в тъканите са достатъчни, но самата еритропоеза е хипопролиферативна. Хроничната болест анемия е нормохромна и нормоцитна, обикновено лека до умерена по тежест. Стойностите на хемоглобина обикновено са 80-110 g/l, обикновено не падат под 90 g/l. В случай на продължителна продължителност, тя може да бъде лесно хипохромна (MCHC, т.е. средната цветна концентрация на хемоглобина в еритроцитите е намалена) и микроцитна (MCV, т.е. средният обем на еритроцитите е под 80 µl), но не достигат такива ниски обеми като таласемия или сидеропения. Броят на ретикулоцитите е намален, ширината на разпределение на червените клетки (RDW) е нормална, понякога леко увеличена. Пункция на костен мозък обикновено не се изисква, промените в костния мозък са нехарактерни. Еритропоезата е предимно нормална или хипоцелуларна, с незабележими нарушения на съзряването. Типична находка при оцветяването на Perls е малък брой сидеробласти (под 20%) и нормално или повишено съдържание на съхранявано желязо в сидеробласти (сидерофаги).

Промените в метаболизма на желязото са фундаментални и специфични. Налице са намалена или нормална сидеремия (Fe/S), ниско или нормално насищане на трансферин, нормални или повишени стойности на феритин за съхранение на желязо. Феритинът обаче е реагент на острата фаза на възпаление и затова оценяваме внимателно неговите стойности. Ако концентрацията на феритин е под 50 ug/l, много вероятно е да има сидеропения при пациенти с ACD; при стойности на феритин под 30 ug/l, съпътстващата сидеропения е почти сигурна при пациенти с ACD. Трябва да се вземе предвид и фактът, че феритинът се увеличава с възрастта. По-обективно е изследването на разтворим трансферинов рецептор (sTfR), който се увеличава при истински дефицит на желязо, но е нормален или дори намалява при анемия на хронични заболявания. Определяне на т.нар феритинов индекс (FI), което е съотношението на разтворимите трансферинови рецептори към десетичния логаритъм на серумния феритин, TfR/log. феритинът е най-точният индикатор за действителните запаси от желязо в организма. Повишеният хепцидин, като по-нова, ключова молекула в регулирането на метаболизма на желязото, е важен показател за хронична болест анемия. Той действа като отрицателен регулатор на транспорта на желязо от клетките и води до натрупване на желязо в системата моноцито-макрофаги (6).

Броят на левкоцитите обикновено е нормален, може да има изместване вляво и леко повишен брой на тромбоцитите. Възможни са повишени стойности на възпалителни параметри - FW, CRP, фактор VIII, фактор на von Willebrand. Повишаване на цитокините - присъства TNF-α, IL-1, IL-6. Нивата на серумния еритропоетин са нормални.

Диференциална диагностика

При диференциална диагностика ние разглеждаме:

  • хронична загуба на кръв - трябва да се изключи комбинация със сидеропенична анемия,
  • хронична бъбречна недостатъчност,
  • хепатопатия с хиперспленизъм,
  • ендокринни заболявания - хипо/хипертиреоидизъм, хипофизна и надбъбречна недостатъчност, а също.,
  • медикаментозна анемия,
  • хемолитична анемия,
  • хемодилуция,
  • миелодиспластичен синдром, множествен миелом, лимфоми, метастази в костния мозък (2).

Следователно, наборът от тестове за ACD включва също биохимични параметри с CRP, урея, креатинин, гломерулна филтрация, чернодробни тестове, неконюгиран билирубин, хаптоглобин, лактат дехидрогеназа, имуноглобулини количествено, белтъчна електрофореза, фиксиране на протеини, FT4 на серум и урина, TSH, урина, B12 в серум. Подходящо е да се допълни тестът на Кумбс - директен и индиректен антиглобулинов тест, уробилиноген и хемосидерин в урината.

Миелодиспластичният синдром във фазата на нормоцитна анемия може да бъде изключен само въз основа на изследване на костния мозък, допълнено от цитогенетично изследване с изключване на възможни хромозомни аномалии на молекулярно ниво (FISH, PCR). Нови възможности се предлагат от NGS технологиите (т. Нар. Последователност от следващо поколение), които могат да улавят фини клонинги на злокачествени клетки (3). Важното е обаче тяхното критично посочване и тълкуване, което принадлежи на ръцете на специалисти и онкохематолози.

Лечение

Лечението на анемия при хронични заболявания се основава предимно на лечението на основното заболяване. Ако основното заболяване не може да бъде овладяно, ние подхождаме към лечението на стимулиращи еритропоезата вещества (ESA) с възможно приложение на желязо, в тежки случаи до хемозаместване. Железните препарати, прилагани през устата в комбинация с ESA, често са неефективни, така че се предпочита интравенозно приложение на Fe. Обяснението се основава на медиирана от хепцидин блокада на усвояването на Fe в ентероцитите. Новите терапевтични подходи включват използването на антагонисти на хепцидин, поддържащи добавки с витамин D за подобряване на еритропоезата и намаляване на ефекта на провоспалителните молекули.

Заключение

Анемията на хроничните заболявания е многофакторно заболяване и грижите за пациентите с това заболяване са обвързани с лекари - специалисти на съответното основно заболяване. Тези специалисти, в сътрудничество с общопрактикуващия лекар, трябва да разрешат въпросите на диференциалната диагноза и да предложат подходяща процедура за лечение. Състоянието е правилно установена диагноза. Болестта ограничава пациента и неговите резултати в ежедневието, намалява качеството му на живот. Прогнозата за пациенти с анемия на хронични заболявания се дава предимно от прогнозата на основното заболяване. Ранното му откриване и ефективното лечение също водят до облекчаване на симптомите на анемия.