абстрактно

Основното

Поради подобрената преживяемост след BMT при апластична анемия или лимфематологични злокачествени заболявания, има нарастващ проблем по отношение на консултирането относно последващото състояние на плодовитост. В допълнение, въвеждането на нови режими на кондициониране може да има различни ефекти върху репродукцията на мъжете. Въпреки че криоконсервацията на спермата винаги трябва да бъде проектирана преди започване на каквото и да е цитотоксично лечение, много често тази процедура не е възможна по различни причини. Първо, когато пациентите и често техните лекари са диагностицирани с рак в млада възраст, те може да не са готови да планират бъдещи проблеми с плодовитостта преди започване на лечението. Второ, замразяването може да не е лесно достъпно във всички онкологични центрове. Трето, при някои пациенти лошото качество на сперматозоидите, дължащо се на самото състояние на рак, преди това се считаше за неподходящо за замразяване до въвеждането на интрацитоплазмена инжекция на сперматозоиди (ICSI), нова техника, която позволява ин витро оплождане с малки количества сперма. Целта на това проучване е да се оцени степента, качеството и кинетиката на възстановяване на сперматогенезата при 64 пациенти, получаващи различни миелоаблативни режими.

Пациенти и методи

През декември 2000 г. бяха прегледани клинични карти на 64 мъже, подложени на алогенна BMT между 1982 и 1996 г. в отделението по хематология в болница „Сан Мартино“ в Генуа, Италия, които имаха поне един анализ на сперматозоидите след лечението.

Видът на злокачественото заболяване, предишната химиотерапия, режимът на кондициониране, възрастта при BMT и предишната репродуктивна история са получени за всеки пациент, както и мониторинг на плодовитостта. Повечето анализи на сперматозоиди са извършени в андрологичната лаборатория към Катедрата по акушерство и гинекология на Университета в Генуа. Проби от сперма са взети чрез мастурбация след 3 дни сексуално въздържание. Анализът на сперматозоидите се състои от оценка на обема на сперматозоидите, подвижността на сперматозоидите и броя на сперматозоидите по стандартни методи съгласно следните протоколи на СЗО. 1 Пациентите се считат за азооспермични, когато в пробата не се откриват сперматозоиди в никое поле на двукамерния хемацитометър (Neubauer Improved) преди и след центрофугиране. Когато сперматозоидите са открити само след центрофугиране, пациентите се считат за криптосперми. Тежка олигозооспермия се определя, когато броят на сперматозоидите е 20 × 106/ml. Подвижността на сперматозоидите е оценена чрез проста система за класификация съгласно протокола на СЗО. 1 Морфологията на сперматозоидите се оценява върху оцветени предметни стъкла (оцветяване с Папаниколау), като се използва леща със 100 х маслено потапяне в ярко поле и 10 х очно парче (Лайц), когато за изследване са на разположение поне 200 сперматозоиди.

Всички събрани данни бяха оценени от компютърна система и анализирани от SAS (издание V8, SAS Institute, Cary, NC, USA). Хи-квадрат или точните тестове на Фишер бяха използвани за категориите и общия линеен модел (GLM) за количествените променливи. Анализът на корелацията също се използва за оценка на взаимното разпределение на променливите.

резултатът

Средната възраст на пациентите с трансплантация е 27.39 ± 8, 16 (9-50). Осемнадесет пациенти (28%) са имали едно или повече деца преди приложението на BMT. Само 8 от тях са имали анализ на сперматозоиди преди BMT и сред тях 75% са показали нормозооспермични параметри.

Показанията за BMT са както следва: тежка апластична анемия (SAA, n = 11), остра лимфоцитна левкемия (ALL, n = 7), остра миелогенна левкемия (AML, n = 25), хронична миелоцитна левкемия (CML, n = 17 ), неходжкинов лимфом (NHL, n = 3) и един случай на болест на Ходжкин (HD).

Режимът за подготовка на присадката и резултатите от последната проба от сперма, извършена след BMT, са показани в Таблица 1. Проследяването варира от 1 до 18 години (медиана 4 години).

Маса в пълен размер

Преди BMT всички пациенти със злокачествени заболявания са получавали различни дози и режими на химиотерапия. В 45 случая беше възможно да се оцени времето, изминало от края на химиотерапията и BMT, което варираше между 1 ден и 31 месеца (средно 158,7 дни) и беше 100 или повече дни в 60% от случаите (27 от 45 пациенти).,

Поява на азооспермия след BMT

Най-високата честота на азооспермия след BMT е установена при пациенти, подготвени с CY плюс TBI или TAI (85,4%). Сред пациентите, лекувани с CY плюс BU или тиотепа, 50% остават азооспермични. За разлика от това, 10% от пациентите, получаващи само CY, са имали азооспермия. Единственият пациент, подготвен с CY, който не е показал възстановяване на сперматогенезата, е имал последната проба от сперма само 2 години след BMT.

Няма статистическа връзка между възрастта на BMT и възобновяването на сперматогенезата.

Качество на регенерация на сперматогенезата

При пациенти, постигнали някаква степен на сперматогенеза (Таблица 2), нормозооспермия, както е дефинирана от критериите на СЗО, се наблюдава при осем пациенти след CY кондициониране и при един пациент (CVi) след CY плюс TBI кондициониране.

Маса в пълен размер

Кинетика на регенерацията на сперматогенезата

Двадесет и двама пациенти са имали повече от един анализ на сперматозоиди по различно време след BMT. Кинетиката на регенерацията на сперматогенезата не може да бъде статистически анализирана поради неравномерното разпределение на наблюденията през различни интервали от време (Фигури 1 и 2). След CY + TBI регенерация на сперматогенезата не е наблюдавана преди 4 години след трансплантацията и в два случая е демонстрирана след 6 и 8 години според азооспермични проби. След CY режим на кондициониране, възстановяване на сперматогенезата се наблюдава при 60% от пациентите, тествани 1 година след трансплантацията.

сперматозоидите

Брой наблюдения (проби от сперматозоиди) през различни интервали от време от BMT според режима на кондициониране.

Изображение в пълен размер

Възстановяване на сперматогенезата след BMT (процент от пациентите) според режима на кондициониране.

Изображение в пълен размер

Бащинство след BMT

Шест пациенти спонтанно след BMT (Таблица 2). Не са съобщени генетични дефекти или малформации сред седемте родени бебета.

дискусия

Въпреки че са съобщени бременности след BMT, в повечето случаи бащинството не е проверено и зачеването, особено при режимите на TBI, може да се счита за спорадично събитие. 2, 3, 4, 5, 6 В допълнение, въпреки че честотата на вродени аномалии, съобщени при живородени деца, заченати спонтанно след лечение на лимфохематологични злокачествени заболявания, е сравнима с тази, съобщена в общата популация, 2 възможни дългосрочни генетични увреждания на сперматозоидите не могат да бъдат изключен. Много проучвания върху животни са изследвали възможните неблагоприятни ефекти на радиацията и химиотерапията върху потомството на лекувани мъже. При хората е документирано преходно увеличение на анеуплоидията на сперматозоидите в рамките на 100 дни след химиотерапия 9, 10, 11 .

Въз основа на тези аргументи трябва да се осигури банкиране на сперма на всички пациенти от мъжки пол, които са претърпели BMT преди каквото и да е лечение, дори ако сперматогенезата вече е нарушена поради лимфохематологично злокачествено заболяване. В действителност, интрацитоплазмената инжекция на сперматозоиди (ICSI) е увеличила шансовете за лечение на мъже с лош брой сперматозоиди и на всяка проба, където дори случайни сперматозоиди могат да бъдат открити, сега считани за подходящи за банкиране. 12, 13

Друг въпрос, който трябва да бъде разгледан в тази дискусия, е дали би било възможно да се създаде банкиране на сперматозоиди за пациенти, които вече са започнали химиотерапия, ако не и преди. За да се справим с този проблем, анализирахме проби от сперма, взети преди BMT от 30 пациенти със същите характеристики и заболявания като изследваната популация, подложени на различни режими на химиотерапия. По-голямата част от тези пациенти биха имали минимални критерии за криоконсервация на сперматозоиди, като само 5 (16,6%) пациенти имат азооспермичен.

Въпреки че е възможно при повечето пациенти, банкирането на сперматозоиди (1) може да бъде отхвърлено на този етап (1) въз основа на данни от животни, показващи генетични увреждания на потомството; (2) разрешено само ако са изминали 100 или повече дни (60% от случаите в това проучване) от края на химиотерапията въз основа на високата честота на анеуплоидия, съобщена при човешки сперматозоиди; (3) разрешено по всяко време, след информиране на пациента преди криоконсервация, че той може да не може да използва пробата, ако трябва да бъдат налични нови данни за отрицателните дългосрочни генетични ефекти на химиотерапията върху сперматозоидите.

Отрицателният ефект на най-често използвания режим на кондициониране (CY + TBI) върху алогенна BMT върху броя на сперматозоидите е демонстриран преди около 20 години. 14 Sanders et al. 14 са оценили функцията на половите жлези 1-11 години след BMT и са докладвали сперматогенеза при 10 от 15 мъже, лекувани с CY, и само двама от 32 мъже, подготвени с CY плюс TBI. След проучването на Sanders не са публикувани основни данни за изследването на сперматогенезата след BMT. Jacob et al 15 съобщават за 42 пациенти, които са претърпели алогенна или автоложна BMT или трансплантация на периферни стволови клетки, въпреки че са взели проби от сперма само от 25 пациенти. Неотдавнашна публикация, оценяваща ефекта на режима на кондициониране на бусулфан и циклофосфамид върху BMT, съобщава за откриваеми сперматозоиди при 21 от 26 изследвани мъже, средно 5 години след трансплантацията. 16.

Това проучване, което отчита резултатите от 99 проби от сперматозоиди, получени след BMT при 64 пациенти, предоставя допълнителна информация в подкрепа на консултирането на пациентите и необходимостта от планиране на по-точно време за последващ анализ на сперматозоидите при тези пациенти.

Честотата на азооспермия след TBI може да бъде надценена поради продължителността на проследяването. В това проучване възстановяването на сперматогенезата се появява едва 9 години след трансплантацията при пациент, който е бил азооспермичен 1 година по-рано. От друга страна, 22 пациенти (45,8%) са класифицирани като азооспермични въз основа на проба от сперма, получена на или преди 4-та година след трансплантацията. Броят на случаите на CY-BU или CY-тио не е достатъчно голям, за да се правят заключения. Тенденцията към по-висок процент на възстановяване на сперматогенезата, наблюдавана след тези режими в сравнение с CY-TBI (P = 0,069), ако се потвърди в по-големи проучвания, ще благоприятства избора на BU или тиотепа за кондициониране на млади мъже. С режима на CY кондициониране, сперматогенезата се поддържа в по-голям брой случаи (90%).

Към днешна дата е доказано, че регенерацията на половите жлези при жените зависи от възрастта и менархичния статус по време на BMT. В това проучване мъжката възраст при трансплантация не корелира с регенерацията на сперматогенезата.

Не можем да направим окончателни заключения относно кинетиката на възстановяване на сперматогенезата след BMT поради ретроспективния характер на изследването, което не позволява да се регистрират всички проби, необходими за статистически анализ. Въпреки това, въз основа на нашия опит, ние предлагаме пациентите, подложени на CY кондициониране, да бъдат тествани от 1 година след трансплантацията, докато след TBI пациентите не трябва да бъдат тествани преди 4 години след BMT. Освен това, след TBI е важно да се продължи проследяването за по-дълъг период (дори 9-10 години), преди да се направят заключения относно състоянието на плодовитост на пациента.