абстрактно

Основното

Автологичната трансплантация на кръв и костен мозък (autoBMT) е потенциално лечебна при пациенти с чувствителен към химиотерапия повтарящ се агресивен неходжкинов лимфом (NHL) 123 и подобрява преживяемостта в сравнение с химиотерапията.124. Въпреки това, AutoBMT все още е свързан с умерен риск от рецидив.123456 Алогенната трансплантация на костен мозък (alloBMT) е потенциално привлекателна възможност за лечение на рецидив на NHL, тъй като осигурява присадка спрямо лечение в допълнение към интензивното лечение. -лимфомен ефект, който може да намали риска от рецидив. Неговата роля в лечението на пациенти с рецидив на NHL трябва да бъде проучена поради по-високата свързана с лечението смъртност и заболеваемост, свързани с остра и хронична болест присадка срещу гостоприемник.

трансплантация

Няколко проучвания сравняват autoBMT и alloBMT за лечение на рецидив на NHL.789. В преглед на 938 автотрансплантата и 122 алотрансплантата за повтарящи се агресивни NHL от Европейския регистър на BMT (EBMT), оцеляването без прогресия между autoBMT и alloBMT е еквивалентно.8 честотата на рецидив също е подобна. Двадесет и три процента от пациентите рецидивират или прогресират след алоВМТ в сравнение с 38% от пациентите след автоВМТ. Смъртността, свързана с лечението, е била по-висока след алоВМТ. По време на периода на изследване 28% от пациентите са починали от усложнения, свързани с трансплантацията, в сравнение с 14% след autoBMT. Това проучване не отчита специфична обща преживяемост. Проспективно проучване в една институция сравнява autoBMT и alloBMT за повтарящи се или рефрактерни NHL.9 Пациенти на възраст 55 години или по-малко с брат или сестра с HLA-съвпадащо заболяване бяха предложени alloBMT, докато пациенти без братя и сестри с HLA или пациенти на възраст 55-60 години бяха предложени от autoBMT. В проучването са включени шестдесет и шест пациенти (35 autoBMT и 31 alloBMT). Преживяемостта без прогресия е еквивалентна между двете групи; по-ниският риск от рецидив след алоВМТ се компенсира от по-висока смъртност, свързана с лечението.

Ето резултатите от всички alloBMT и autoBMT, извършени за НХЛ в провинция Онтарио между 1986 и 1997 г. В провинция Онтарио правителството на провинцията осигурява универсално здравно покритие за всички жители. Жителите имат достъп до BMT в пет центъра в провинцията. През 1986 г. те създадоха мрежата за трансплантация на кръв и мозък в Онтарио и договориха стратегия за лечение на пациенти с НХЛ. Допустимите пациенти биха се подложили на автотрансплантация, но трябва да бъдат назначени за алотрансплантация, ако са засегнати от костен мозък или неадекватно събиране на костен мозък/стволови клетки, при условие че имат свързан донор. Данните за пациентите са записани в база данни. Оценихме тази база данни, за да сравним алогенни и автоложни BMT за NHL по отношение на общата преживяемост, честотата на рецидивите и смъртността, свързана с лечението. Освен това е направено сравнително сравнение между пациенти с автотрансплантация и пациенти с алотрансплантация.

Материали и методи

определение

Цялостната преживяемост се измерва в месеци и се определя като продължителност от трансплантация до смърт от каквато и да е причина. Преживяемостта без заболяване се измерва в месеци и се определя като продължителност от деня на трансплантацията до датата на рецидив или смърт от каквато и да е причина. Смъртността, свързана с лечението, се определя като смърт поради усложнения от трансплантацията, които обикновено настъпват през първите 100 дни. Състоянието на трансплантирана болест се отчита като пълен отговор, частичен отговор и рецидив или персистиращо заболяване. Пациенти с пълен отговор на заболяването нямат данни за заболяване при трансплантация след спасителна терапия. Пациентите с частично трансплантирано заболяване са имали decrease 50% намаляване на обема на тумора след спасителна терапия, но измеримо трансплантационно заболяване. Пациенти с рецидив или персистиращо заболяване са имали BMT при рецидив, без да получават друга спасителна терапия.

Лимфомите бяха разделени на агресивни и лениви подтипове. Индолентните подтипове включват работещи формулировки от категории A, B и C. Агресивните лимфоми включват работни формулировки от категории D - H и J. Освен това трансформиран лимфом (n = 24), Ki положителен лимфом (n = 4), лимфом на мантийни клетки ( n = 4) и богат на T-клетки В-клетъчен лимфом (n = 3) са класифицирани като агресивни лимфоми. Пациентите с лимфобластен лимфом бяха изключени от анализа.

Не е направен опит за проверка на хистологичните диагнози чрез процедурата за централизирано изследване на изображения.

Пациенти и база данни

Сравнено сравнение

За допълнително изследване на потенциалните разлики между резултатите след autoBMT и alloBMT е направено сравнително сравнение. Пациентите са сравнени с прогностични променливи, влияещи върху оцеляването след автотрансплантация. Извършен е многовариатен анализ за определяне на прогностични променливи за оцеляване след автотрансплантация. Многовариантният анализ е значителна независима прогностична променлива възраст по време на трансплантацията (P 2 .

резултатът

Характеристики на пациента

Между януари 1986 г. и август 1997 г. 429 пациенти са претърпели BMT за NHL. Това включва 385 автотрансплантации и 44 алографти. Характеристиките на пациентите и заболяванията са изброени в таблица 1. Шестдесет процента от цялата кохорта са имали агресивен лимфом и 32% са имали индолентен лимфом. Шестдесет и девет процента са подложени на трансплантация при демонстрация на хемочувствителност след рецидив, а 31% са получили трансплантация по време на рецидив. Средната възраст на 429 пациенти е 46 години (диапазон 16-73). Средната продължителност на проследяването на оцелелите пациенти е била 24 месеца (диапазон, 1 ден - 108 месеца). Възрастта, продължителността на проследяването, времето от рецидив до трансплантация и състоянието на заболяването при трансплантация не се различават между автоложен и алогенен BMT. Четиридесет и пет процента от пациентите, претърпели aBMT, и 30% от пациентите, подложени на autoBMT, са имали индолентен лимфом. Тази разлика е значителна при анализ на 2 (P = 0,04).

Маса в пълен размер

Както се очаква, нито един пациент, подложен на автотрансплантация, не е развил заболяване присадка срещу гостоприемник (GVHD). Остра GVHD и хронична GVHD 2-4 степен се срещат съответно при 51% от пациентите. 54% от пациентите с алографт.

Цялостна преживяемост

Данните за оцеляване са пълни за всички 429 пациенти в базата данни. Оценката на Kaplan-Meier за обща преживяемост след автоложна или алогенна BMT за цялата кохорта е показана на Фигура 1. Оценената 3-годишна преживяемост след autoBMT е 62% (95% CI: 56% -67%). Очакваната 3-годишна преживяемост след алоВМТ е 72% (95% ДИ: 58% -85%). Оцеляването на получателите на ало- и автотрансплантати не се различава значително при лог-ранг тест (P = 0,53).

Активно оцеляване след autoBMT и alloBMT за НХЛ.

Изображение в пълен размер

Преживяемост без заболявания

Преживяемостта без заболяване не се различава значително между двете лечения. Оценките на Kaplan-Meier за преживяемост без болести са показани на Фигура 2. Очакваната 3-годишна преживяемост без заболяване след autoBMT е била 52% (95% CI: 46% - 58%) и прогнозният 3-годишен период без заболяване . оцеляването след алоВМТ е 71% (95% ДИ: 57% -85%). Тази разлика не е била значима при логическия тест (P = 0,09).

Оцеляване без текуща прогресия след autoBMT и alloBMT.

Изображение в пълен размер

Честота на рецидиви

Състоянието на заболяването след трансплантация е известно на 427 от 429 пациенти в базата данни. 128 от 383 (33%) пациенти са имали рецидив след autoBMT. Трима от 44 (7%) получатели на алотрансплантант се разболяват. Оценките на Kaplan-Meier за вероятността от рецидив след автоложна или алогенна BMT за цялата кохорта са показани на Фигура 3. Очакваният 3-годишен риск от рецидив след autoBMT е 41% (95% CI: 35% - 47%). Очакваният 3-годишен риск от рецидив след алоВМТ е 6% (95% ДИ: 0% -14%). Разликата в честотата на рецидивите е значителна при теста за лог-ранг (P = 0,006).

Актюерска вероятност за рецидив след autoBMT и alloBMT.

Изображение в пълен размер

Смъртност, свързана с лечението

Честотата на свързаната с лечението смъртност варира между авто- и ало-трансплантация. След alloBMT 10 от 44 (23%) пациенти са починали от лечение. Десет от 13 (77%) смъртни случая след алоВМТ са резултат от лечението, а двама от 13 (15%) умират от повтарящи се заболявания. Двадесет и пет от 383 (6%) пациенти, лекувани с автотрансплантат, са починали от лечение. Двадесет и пет от 132 (19%) смъртни случая след autoBMT са лекувани и 98 от 132 (74%) пациенти са починали от повтарящи се заболявания. Разликата в свързаната с лечението смъртност е била значима чрез χ2 анализ (P = 0,001).

Сравнено сравнение

За да се обърне внимание на хетерогенния характер на кохортата, пациентите с автотрансплантация са разпределени на случаен принцип 2: 1 за пациенти с алографт при приоритети на (1) възраст ± 5 години; (2) Състояние на BMT заболяване; (3) хистология на болестта; и (4) BMT година.

Пациенти с автотрансплантация са се съгласили с получатели на алографт за всички променливи в 76% от случаите и са се съгласили за значими прогностични променливи в 89% от случаите. Резултатите от сравненото сравнение са показани в Таблица 2. Чрез сравняване на сравнението преживяемостта е еквивалентна между ало- и автоВМТ. Относителният риск от смърт след алотрансплантация в сравнение с автотрансплантацията е 0.711 (95% CI: 0, 039-1, 637). По-ниска честота на рецидиви се наблюдава след алоВМТ. В сравнение с autoBMT, относителният риск от рецидив след алотрансплантация е 0,190 (95% CI: 0,043-0,834). За сравнение, свързаната с лечението смъртност не се различава значително между двата метода на трансплантация. Относителният риск от смърт от причини, свързани с лечението след алотрансплантация спрямо автотрансплантация, е 1,425 (95% CI: 0,527-3,851).

Маса в пълен размер

дискусия

Прегледахме провинциалната стратегия за трансплантация на NHL, за да определим дали alloBMT е възможен за пациенти, неподходящи за autoBMT поради участие на костния мозък или недостатъчно събиране на стволови клетки/костен мозък. В нашето проучване общата преживяемост и преживяемостта без заболявания са еквивалентни. Както се очакваше, по-ниската честота на рецидиви след алоВМТ беше компенсирана от по-висока смъртност, свързана с лечението. Формата на кривите на преживяване на Каплан-Майер за тези два начина на трансплантация изглежда е подобна на резултата от ранните рецидиви при автотрансплантирани пациенти. Повечето от събитията се проведоха през първите две години и след това кривите достигнаха плато.

Еквивалентната преживяемост без заболяване е последователна находка между няколко проучвания, сравняващи alloBMT и autoBMT за NHL.89. Тези проучвания обаче не предоставят данни за общата преживяемост.

В сравнение с autoBMT, ние наблюдавахме по-нисък процент на рецидив след alloBMT. Други89 имат подобни констатации, но докладваните им рискове от рецидив след alloBMT и autoBMT са по-високи от нашите. Тези разлики може да се дължат на включването на голям брой пациенти с резистентно на химиотерапия заболяване в други проучвания. Например, в проучване на Ratanatharathorn et al, 9, 50% от пациентите са имали резистентно заболяване по време на трансплантацията. Резистентната към химиотерапия болест е известен показател за лоша прогноза както за риска от рецидив, така и за цялостната преживяемост

По-ниската честота на рецидив след aloBMT в сравнение с autoBMT може да представлява по-добър контрол на остатъчното заболяване, което може да се дължи на заболяване присадка срещу гостоприемник. Поради малкия брой рецидиви в групата на alloBMT, не успяхме да определим корелацията между заболяването присадка срещу гостоприемника и рецидива. Jones et al. 14 отбелязва такава корелация между хроничната GVHD и честотата на рецидивите. Ratanatharathorn et al 9 съобщават за тенденция за подобряване на преживяемостта без прогресия при пациенти, които са развили хронична GVHD.

Проведохме сравнително сравнение, за да отговорим на опасенията, че еквивалентното оцеляване се дължи на хетерогенност в групата. За сравнение, общата преживяемост не се различава. Честотата на рецидивите е била все още по-ниска след алотрансплантация. За сравнение, свързаната с лечението смъртност е по-висока в групата на alloBMT, но не достига значимост. Това откритие е в контраст с наблюдението за цялата кохорта, което показва, че пациентите с алографт са имали значително по-висока смъртност, свързана с лечението. Изглежда, че тази разлика се дължи на по-ниската смъртност, свързана с лечението при пациенти с алографт с пълни последващи данни, които са включени в сравнението. Алтернативно, по-малък брой пациенти в сравнение с сравнението може да осигури недостатъчна сила за откриване на истинска разлика в свързаната с лечението смъртност.

Ние заключаваме, че преживяемостта не се различава след алогенна или автоложна трансплантация за NHL. Дори ранните нива на смъртност изглеждат сходни, тъй като свързаната с лечението смъртност на alloBMT се балансира от ранните рецидиви след autoBMT. Следователно качеството на живот след трансплантацията е важно при вземането на решение между тези начини на трансплантация. Понастоящем препоръчваме alloBMT за пациенти, които не могат да имат автотрансплантация поради засягане на костния мозък или недостатъчно събиране на стволови клетки или костен мозък. Това проучване подкрепя продължаването на настоящата провинциална политика.