ПОСТЕРПЕТИЧНИ НЕВРОЛЕГИЧНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ВЪЗМОЖНОСТИ
: Постхерпетичната невралгия (PHN) е болезнено състояние, засягащо нервните влакна и кожата. Това е усложнение на херпес зостер, което се причинява от реактивирането на вируса варицела-зостер (първоначално причинен от варицела), който оцелява латентно в ганглиите на гръбначните гръбни корени. Има много сериозни усложнения на инфекцията с херпес зостер (очни, спланхнични, церебрални, двигателни), най-честото и най-страшното усложнение при имунокомпетентни възрастни е постхерпетичната невралгия.
ПОСТЕРПЕТИЧНА НЕВРАЛГИЯ
Патофизиологично, това е невропатия на периферната и централната нервна система с постоянство на възпалителни промени, които могат да доведат до демиелинизация, дегенерация и склероза. (1) някои видове злокачествени заболявания, лечение с имуносупресори след трансплантация, състояние след лъчетерапия), стрес, диабет, хепатопатия, интензивност и тежест на остра херпесна невралгия, степен на засяване, предгерпетична невралгия. (3) По-често при жените, 4 пъти по-често при кавказците. Определението на времето е противоречиво, но настоящите данни подкрепят разделението на времето между остра херпесна невралгия (в рамките на 30 дни от херпес зостер), подостра херпесна невралгия (30-120 дни след засяването) и постхерпетична невралгия (дефинирана като болка с продължителност поне 120 дни съцветия).
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ
Проучванията показват, че антивирусното лечение, започнато 48-72 часа след появата на херпес зостер, може да намали риска от PHN (4). Показани са много адювантни лечения. Ниска доза от 25 mg амитриптилин не по-късно от 1 месец след появата на херпес зостер в продължение на 90 дни може да намали наполовина риска от PHN. (5) Кортикостероидите, добавени към антивирусната терапия, ускоряват зарастването на кожните лезии, намаляват консумацията на аналгетици, подобряват съня, ускоряват връщането към нормални дейности, но не влияят върху честотата на PHN.
СИМПТОМИ И СИМПТОМИ
Симптомите на PHN обикновено са ограничени до областта на кожата, където е бил засяван херпес зостер.
маса 1
Честота на PHN в зависимост от възрастта
Болката продължава повече от 1 година при 48% от пациентите на възраст над 70 години. (3)
ДИАГНОСТИКА
Основава се основно на клиничното представяне, което варира от пациент на пациент, болката може да бъде спонтанна или предизвикана от стимули. Някои пациенти имат анормални усещания в засегнатия дерматом като алодиния и/или хиперпатия. Описани са нарушения на чувствителността. Сензорната функция може да бъде непокътната или да изчезне при съответния дерматом, често се среща механична алодиния при нежно докосване, термична хипералгезия, в някои случаи студена хипералгезия.
Отговорът на лечението е разнороден. Тази променливост се дължи на увреждане на различни нервни пътища. Страничните ефекти от лечението са често срещани, но това се дължи не само на самото лекарство, но и на възрастта на пациента, който приема другите лекарства и има свързани заболявания. Идентифицирани са 3 групи пациенти с PHN. Първите двама страдат от спонтанна пареща болка и тежка механична алодиния, но се различават по функцията на периферните ноцицептори.
Таблица 2
Симптоми на PHN
Болка остра и стреляща, пареща или дълбока и светеща, пареща
Изключителна чувствителност към допир и температурни промени
Сърбеж и изтръпване
Рядко мускулна слабост или парализа - ако засегнатите нерви са отговорни за контрола на мускулното движение
Общи симптоми като:
ГРУПА 1
Пациентите имат относително леко увреждане на периферните нерви и ноцицептори в засегнатия дерматом, са сенсибилизирани и хиперактивни, имат спонтанна болка и термична хипералгезия. Тези симптоми предполагат, че периферните нерви са относително непокътнати и че първичните аферентни ноцицептори в кожата са спонтанно активни и патологично чувствителни. Хиперактивността на ноцицепторите вероятно ще предизвика продължително усилване на отговора на невроните на гръбначния мозък на гръбначния мозък към аферентни стимули, т.нар. централна сенсибилизация. Последващата сенсибилизация, активиране на миелиновите нископрагови механично-приемни първични аферентни влакна, причинява сенсибилизация на невроните на ЦНС, което води до нормални безболезнени стимули, възприемани като болезнени.
ГРУПА 2
Пациентите имат значителен сензорен термичен дефицит в засегнатия дерматом, но същата област на кожата е изключително болезнена при леко докосване. Има две възможни обяснения за комбинацията от сензорна загуба и алодиния. Първият е, че първичните аферентни влакна вече не се свързват с кожата, а продължават да се свързват централно. По този начин спонтанната активност на С влакната може да предизвика централна сенсибилизация, както в група 1. Второто обяснение е, че алодинията се отбелязва при повредени A влакна, които ненормално свързват гръбначните неврони чрез анатомично поникване към по-високите задни рогови пластини (деаференция, предизвикана от централна реорганизация). Тази идея е подкрепена от хистологични експерименти, въпреки че настоящите публикации, използващи животински модели за невропатична болка, все още изследват ролята на покълването в индуцирането на алодиния.
ГРУПА 3
Най-малката, която има тежка сензорна загуба, но не и алодиния. Това може да бъде форма на различна болка (анестезия на долороза), причинена от хиперактивност на предаващите болката неврони в ЦНС и дезинхибиране на невроните на ЦНС във връзка със загубата на инхибиращи болката A влакна (3, 10, 11). Възможно е един пациент да е в повече от една група. Демонстрацията на подтипове или наличието на подтипове при пациент може да доведе до по-логичен избор на лечение и подобряване на отговора към терапията. Въпреки че това все още не е потвърдено от изследванията, ранното лечение на PHN може да бъде по-ефективно от по-късно.
ТЕРАПЕВТИЧНИ ВЪЗМОЖНОСТИ
1. ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕМАТА
Пластир с лидокаин е FDA на САЩ (1999) като единствената директно одобрена за лечение на PHN. Ефектът е да се намалят ектопичните разряди на повърхностни сензорни аферентни фактори чрез блокиране на натриевите канали. Той няма антиалодиничен ефект, пластирът е механична бариера между кожата и облеклото при пациенти с алодиния. Препоръчва се пластирът да се нанася върху болезнената област според размера на зоната, максимум 3 броя, за 12 часа на ден. Може да отнеме до 2 седмици, за да се покаже аналгетичният ефект. Системната абсорбция е минимална, но се изисква повишено внимание при пациенти, приемащи антиаритмици от група I. Пластирът с лидокаин е безопасен, но все още не се предлага на нашия пазар.
Капсаицин Намалява веществото Р, което е открито в нервните окончания и е важно за предаването на сигнали за болка към мозъка. Като 0,075% крем, той е ефективен при лечение на тежки PHN при пациенти, които не са се повлияли от други лечения. Резултатите от 2 проучвания показват, че намаляването на скалата на болката след лечение с капсаицин е около 40%; болката напълно изчезва при около 20% от пациентите. Лечението често е (до 60% от пациентите) придружено от странични ефекти, най-често кожни реакции. (6)
2. ОРАЛНА СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ
3. ДРУГИ МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ
КАЗУС
57-годишен пациент Z. L.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечението на постхерпетична невралгия все още остава предизвикателство за всеки лекар. Важно е ефективното лечение в острия стадий на херпес зостер, което ще повлияе на развитието на порочния кръг на невропатичната болка и последващото развитие на хронична неутешима болка. Ако PHN продължава повече от 6 месеца, той може да бъде поне частично облекчен чрез прилагането на трициклични антидепресанти, габапентин, опиоиди или локално прилаган капсаицин. Лечението с всички тези вещества е придружено от странични ефекти. Днес лечението с PHN е доста проблематично. Все още не знаем оптималната терапия, която би била достатъчно ефективна и безопасна.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барон Р. Постхерпетичен случай на невралгия: оптимизиране на контрола на болката. Eur J Neurol 2004; 11 (Suppl 1): 3–11.
2. Джонсън RW, Dworkin RH. Лечение на херпес зостер и постхерпетична невралгия. BMJ 2003; 326: 748–750.
3. Кънингам AL, Dworkin RH. Управление на постхерпетична невралгия. BMJ 2000; 321: 778–779.
4. Dworkin RH, Boon R, Griffi n DRG, Phung D. Постхерпетична невралгия: въздействие на фамцикловир, възраст, тежест на обрива и остра болка при
пациенти с херпес зостер. J Infect Dis1998; 178 (Suppl 1): 76–80.
5. Bowsher D. Ефектът от превантивното лечение на постхерпетична невралгия с амитриптилин: Рандомизиран двойно-сляп плацебоконтролиран
пробен период. J Pain Symptom Manage 1997; 13: 327–331.
6. Mounsey AL, Methew LG, Slawson DC. Херпес зостер и постхерпетична невралгия: профилактика и управление, Am Fam Physic
2005, 72: 1075–1081.
7. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al. Напредък в невропатичната болка: диагноза, механизми и препоръки за лечение.
Arch Neurol 2003; 60: 1524–1534.
8. Eide PK, Stubhaug A, Oye I, Breivik H. Непрекъснато подкожно приложение на рецептора за N-метил-D-аспарагинова киселина (NMDA)
кетаминов антагонист при лечението на постхерпетична невралгия. Болка 1995; 61: 221–228.
9. Али НМК. Остър херпес зостер и постхерпетична невралгия. В: Abram S, Haddox JD, eds. Наръчник за болнична клиника 2-ро изд. Филаделфия,
САЩ: Липинкот, Уилямс и Уилямс, 2000: 185–190.