Текстът се занимава с недостатъчно проучен въпрос за комбинацията от психични увреждания с разстройство с хиперактивност с дефицит на вниманието (ADHD). Той представя основните прояви на разстройства с дефицит на вниманието и информира за различни терапевтични възможности, включително метода на Snoezelen. Предлага мерки, които да ви помогнат да проектирате единицата Snoezelen, така че децата с ADHD и умствени увреждания да могат да се възползват от него.

adhd

Основна лекция

ADHD се счита за постоянно поведенческо разстройство при деца и юноши. По света приблизително 5% от децата и юношите страдат от това. Много изследвания сочат към невробиологична етиология, но няма обективен тест за диагностициране на ADHD. Дори опитен професионалист се нуждае от достатъчно време, за да оцени медицинската история и социалните условия на детето, което ще му позволи да премахне други възможни поведенчески разстройства. ADHD и умствена изостаналост могат да бъдат диагностицирани в комбинация като: хиперактивно разстройство, свързано с умствена изостаналост и стереотипни движения: MKCH10 - F84.4. Диагностиката и последващата терапия изискват интензивно сътрудничество на всички, които се грижат за човек с ADHD.

Симптоми

Първите показатели при малките деца са безпокойство, бързи и често непредсказуеми промени в дейностите и поведението. Тези прояви включват затруднено поддържане на внимание при индивидуални или групови дейности и прояви на съпротива и поведенчески проблеми. Поради поведението, което често води до инциденти, родителите многократно се озовават с децата си в болницата и подозрителното поведение на публично място може лесно да доведе до изолация на родителите и децата. В училище тези деца са обезпокоени по време на час, изпитват затруднения да следват инструкциите или изпълняват задача и лесно се разсейват и разочароват. Те са постоянно в беда поради изблици на гняв, агресивна реч, безкрайни монолози и невъзможност да играят мълчаливо. Децата с ADHD рядко имат приятели поради непредсказуемото им поведение.

Юношите с ADHD често имат манталитет „не ме интересува“, отказват да се подчинят и проявяват опозиционно и агресивно поведение, което може да доведе до проблемни групи и престъпност, алкохолна и наркотична зависимост. Момичетата с ADHD са изложени на по-голям риск от забременяване.

Не всички деца с ADHD все още се тревожат и са хиперактивни. Децата с ADHD подтип са посочени като "мечтатели на деня" (предимно невнимателен тип, базиран на DSM-IV критерии, предимно момичета). Някои от симптомите са промени в настроението, тъга, липса на организационни умения и забрава. В по-късните етапи става все по-трудно да се справяте с ежедневните ситуации поради тревожност, депресия, зависимости и често хранителни разстройства. Отначало „мечтателят“ не действа като човек с разстройство с дефицит на вниманието и следователно се диагностицира късно или изобщо не. Често можем да наблюдаваме положителни характеристики на тези хора, като въображение, артистично творчество, ентусиазъм, готовност за помощ и декларирано чувство за справедливост.

Етиология

Генетичните фактори водят до промяна в обработката на информацията между фронталния лоб и базалните ганглии, което води до дефицити в инхибирането и до слаба авторегулация и лоши изпълнителни функции. Тази генетична формация води до повишена уязвимост към влияния, причинени от поведението на родителите - в около 30% от случаите един от родителите също страда от ADHD - в нормална среда, от учители и съученици. Всички изброени фактори допълнително и фундаментално влияят върху развитието на разстройството. Настоящите изследвания показват, че генетиката играе роля в около 80% от случаите.

Определение

ADHD може да бъде диагностициран, ако детето показва липса на внимание и импулсивно поведение със или без явна хиперактивност, ако развитието на детето не е подходящо за възрастта и по този начин води до проблеми в различни социални области. Симптомите трябва да са налице поне шест месеца и трябва да се появят преди седемгодишна възраст. Тези симптоми не могат да бъдат отнесени към разстройство на развитието (напр. Разстройство от аутистичния спектър) или психоза и не могат да бъдат обяснени с друго соматично или психиатрично разстройство. Преди години преобладаваше мнението, че ADHD и умствените увреждания се изключват взаимно. Днес може да се постави диагноза въз основа на MKCH10, ADHD и умствената изостаналост може да се диагностицира като F84.4:

При деца с умствена изостаналост има предимно прояви на разстройства на вниманието, но също така и повишена възбуда и импулсивност. Технически, ADHD може да бъде диагностициран при тези деца, ако техните симптоми са по-изразени, отколкото биха съответствали на умствена изостаналост. Децата с умствена изостаналост с прекомерна двигателна активност и явно повтарящо се и стереотипно поведение страдат от хиперактивно разстройство, свързано с умствена изостаналост и стереотипни движения (F84.4).

Диагноза

Точната медицинска история е най-важният диагностичен инструмент. Необходимо е да се изследват подробно фамилната анамнеза, семейните заболявания, бременността, раждането, развитието на детето, съществуващите нарушения и други текущи проблеми. Събирането на информация от родители и деца/юноши е толкова важно, колкото оценяването от лица, полагащи грижи или учители, за да се оценят социалните и училищни нагласи и модели на поведение. Въпросниците, фокусирани върху ADHD, ще помогнат да се получи необходимата информация от работни листове и училищни доклади. Внимателното наблюдение и информация от лица, полагащи грижи от съответните заведения, са особено важни при диагностицирането на деца с умствени увреждания.!

Необходимо е задълбочено физическо, неврологично и мотоскопско изследване, за да се изключи наличието на допълнително разстройство. В зависимост от ситуацията и конкретния клиент може да се наложи извършването на допълнителни изследвания, като IQ или тестове за внимание, кръвни тестове, изследвания на зрението, аудиометрия или ЕКГ (особено за изключване на други причини от невнимателен тип).

Диагностичен доклад

  • интервюта (изключително с родители) - вечер, "отворен", въпросници, доклади, работни книги, предишни диагностични находки
  • преглед за поведенческо наблюдение
  • наблюдение в устройството
  • тестове: K-ABC или HAWIK, тестове за концентрация, проективни тестове
  • консултация с учители, болногледачи, терапевти
  • ЕЕГ, ЕКГ, лабораторни изследвания
  • видеонаблюдение в група

Въз основа на анамнезата, клиничните находки и специфичните изследвания е възможно да се разграничи ADHD от други разстройства с подобни прояви, но други причини. Важно е да се забележат съществуващи съпътстващи заболявания в рамките на спектъра от нарушения, тъй като те могат да имат непропорционален ефект върху прогнозата и може да изискват специфични терапевтични подходи.

Най-честите алтернативни/коморбидни диагнози

  • разстройства на опозицията
  • поведенчески разстройства
  • депресивни разстройства
  • тревожни разстройства
  • обсесивно-компулсивното разстройство
  • нарушения на речта
  • тикови разстройства, синдром на Турет
  • енуреза, енкопреза

Терапия

Терапията е насочена към социална интеграция, стабилна самооценка и улесняване развитието на основни умения, осигуряване на адекватно образование и професионална рехабилитация в зависимост от уменията. Необходимо е лекарят - предимно педиатри - в сътрудничество с педопсихиатри, психотерапевти и болногледачи в заведенията да създаде план за мултимодална терапия.

Общи мерки

От решаващо значение е да се образоват родителите, да се информират за възможните причини и прояви, които произтичат от тях. Обяснението на хода на разстройството и възможностите за лечение могат да помогнат на родителите, тъй като не е необичайно те да се чувстват виновни или обвинени в родителски неуспех или да обвиняват дете за неподчинение. От решаващо значение е да се обсъдят възможностите за надеждни процедури, правила, лимити и възможни награди и наказания. Родителите се насърчават да подчертават положителните прояви и да обръщат по-малко внимание на негативните прояви и спонтанно да изразят своята привързаност. Също така е важно да се контролират развлекателните дейности, като например ограничаване на времето, прекарано пред телевизора, насърчаване на детето да участва в спортни дейности или младежки клубове и прекарване на време със семейни дейности, особено за деца и юноши с ADHD. Обучението на родителите осигурява подкрепа на семействата във възпитанието на техните сложни деца.

Отговорността на лекаря е да избере подходящата форма на терапия, като се вземат предвид частичните нарушения на производителността, съпътстващите диагнози и семейните проблеми.

Терапия

Въпреки че фармакотерапията е най-ефективната форма на терапия за деца с ADHD и умствени увреждания, има много други психо-образователни интервенции, включително продължаващо лидерство, поведенческа терапия, психомоторна терапия, музикална терапия, групи за самопомощ, обучение за родители и учители. Един от вариантите е Snoezelen. Все още не е възможно да се провери ефективността на тези терапии. Положителни ефекти са наблюдавани при деца с ADHD, но малко се знае за дългосрочните ефекти и трансфера на ефектите в ежедневието. Необходими са допълнителни изследвания, които се търсят от международната общност на Сноезелен.

Сноезелен

Терапията в стаята на Сноезелен започва с по-малко стимули, като слабо осветление и водно легло, мека музика и балон цилиндър. На децата трябва да се даде възможност да разгледат стаята и винаги трябва да обръщат внимание, когато се дава нов стимул, например когато цветът на цилиндъра на балончето се промени. Одеяла или торбички с тежести, пълни с топчета от пяна, често се използват за покриване на цялото тяло. Много деца намират усещането за натиск върху тялото за много приятно. Позволява им да се чувстват спокойни и да останат на едно място.

По време на първия престой на групата в стаята може да се види, че децата са много мотивирани и ентусиазирани от новите впечатления и са в състояние да се ангажират поради сензорни стимули. Дори много хиперактивните деца се успокояват, могат да останат на едно място за по-дълъг период от време, да търсят физически контакт с други деца и да се наслаждават на преживяванията в стаята, като релаксиране на водно легло с внимателно подбрана музика.

С всеки следващ престой усещането за новост постепенно изчезва. Децата се връщат към старите си изрази: те просто докосват материалите и се опитват да направят нещо абсурдно с тях. Те се смеят и провокират други деца. Поради тази причина е важно по време на всеки престой да предлагате нещо ново, което да ги привлече за известно време. За да се избегне, че броят на стимулите и честотата на прекъсванията и промените се увеличават безкрайно, е необходимо редовно да се редуват стимулите. Особено за хиперактивните деца е важно да не се претоварва тяхното ненадеждно възприятие. С помощта на картинка и разказ децата могат да бъдат прехвърлени в „нова държава“. Когато се пуска нова музика, детето може да се успокои и да се отпусне за по-дълъг период от време. Присъствието на известен терапевт е много ценно. Директният физически контакт и други интимни дейности водят до по-дълго време за концентрация и подобрен самоконтрол. Доказаните ефекти са намаляване на сърдечната честота, намаляване на мускулното напрежение, намаляване на физическата активност и намаляване на екстремната подвижност.

Диетични мерки

Много изследвания показват, че диетичните мерки имат много малък ефект, сравним с плацебо. Специфична диета, разработена от лекар, може да помогне при съпътстващи алергии.

Фармакотерапия

Фармакотерапията може да бъде полезна и за деца с умствени увреждания с ADHD. Тези деца са изложени на повишен риск от емоционално и физическо насилие, особено в социално слаби среди. Много често използвани терапии, като трудова терапия, психомоторна терапия или логопедия, работят добре във връзка с лекарства.

Най-често предписваните психостимуланти са метилфенидат (инхибитор на абсорбцията на допамин) и диамфетамини в различни галенови формулировки, последвани от атомоксетин, инхибитор на абсорбцията на норадреналин. Дозировката зависи от ефектите (спецификациите в mg/kg представляват средни стойности, които могат да бъдат увеличени или намалени).

Положителните ефекти включват продължаване на вниманието, подобряване на самоконтрола и подобряване на вниманието. Възприятието, мимиката и езикът на тялото отговарят по-добре на ситуацията, децата спират да бъдат в постоянно движение и вместо нечленоразделни звуци показват повече мотивация и удоволствие от работата. Стимулантите имат малко странични ефекти, които могат да бъдат контролирани чрез намаляване на дозата, промяна на времето на употреба или смяна на лекарството. Антиконвулсантната терапия не изключва използването на стимуланти.

Страничните ефекти на Atomoxetine са подобни на тези на стимулантите; умората след употреба на лекарството може да бъде предотвратена чрез вечерна употреба. Приемът на лекарството трябва да се спре, ако децата развият агресивни фази или мисли за самоубийство. По време на приема на лекарството трябва да се проследява чернодробната функция, тъй като в редки случаи се наблюдава повишаване на нивата на трансаминазите. Преди да предпишете каквото и да е лекарство, е необходимо да разберете дали пациентът не страда от сърдечно заболяване или сърдечно заболяване не се среща в семейството.

Децата с умствени увреждания имат по-ниска толерантност към лекарствата и нежеланите реакции могат да се появят по-рано и могат да се изострят. Следователно тази клиентела изисква постепенно привикване към лекарството и внимателно наблюдение на неговите ефекти.

Използване на стимуланти - практически препоръки

След като родителите и децата/юношите бъдат информирани за лечението, ползите от него и възможните странични ефекти (трябва да се обсъдят съществуващите обществени предразсъдъци), терапията ще започне бавно, с малки дози, приемани сутрин, които постепенно ще се увеличават.

MPH (ефективен за около 4 часа) започва от 2,5 mg след закуска и се увеличава на интервали от 2 до 3 седмици, докато се постигне видим ефект. След това се добавя още една доза за обяд. По-късно той се превръща в адекватен стимулант с по-дълготраен ефект (средносрочният ефект трае приблизително 6 до 8 часа, дългосрочният ефект трае 10 до 12 часа). По принцип дневната доза е 1 mg/kg или 60 mg.

Атомоксетин (продължителност 24 часа) започва с 10 mg и дозата постепенно се увеличава (18, 25, 40, 60, 80 mg) до 1,2 до 1,4 mg/kg (видими ефекти трябва да настъпят след 4 до 6 седмици). Редовната седмична консултация с родители и учители - воденето на дневник - подобрява спазването на лечението и осигурява оптимално дозиране.

Ако няма видими ефекти след 8 до 10 седмици, дозата трябва да се провери незабавно. Оценката на напредъка на тези деца очевидно е по-трудна, тъй като понякога е невъзможно да се провери ефективността с работни книги или доклади. По-добрата интеграция в групата често е показател за положителни ефекти. При повторно предписване, Вашият лекар трябва да Ви помоли за описание на скорошния напредък у дома и в училище. Родителите и учителите не трябва да променят дозата без знанието на лекаря. Може да бъде прекратено само ако родителите смятат, че нещата ще вървят добре без лекарства. Пациентът трябва да се подлага на медицински преглед на всеки шест месеца (тегло, височина, дихателен преглед, кръвни изследвания).

Пациентът трябва да бъде наблюдаван, да посещава лекар поне на тримесечие и да има медицински преглед на всеки шест месеца.

Перспективата

Дори най-доброто лечение не може да премахне всички проблеми. Благодарение на ранната диагностика, ранната и подходяща терапия, дългосрочното и внимателно проследяване на терапията, е възможно да се сведат до минимум вторичните последици от ADHD - които се влошават, ако има и психични увреждания. Ако децата развият поведенчески разстройства, не препоръчваме да ги настаняваме в друго заведение, но помислете дали фармакотерапията би помогнала. Това изисква сътрудничество с учители, групи за самопомощ, детски психиатри и други доставчици на услуги. Необходимо е да се създаде мрежа от хора, които работят с детето; това включва родители, учители, предучилищни заведения, дневни болници, терапевти и учители, лекари и социални работници.

С помощта на лекарите и благодарение на сътрудничеството на всички участващи е възможно да се постигне, че хората с ADHD да живеят щастлив живот, да се чувстват интегрирани и да имат максимално възможната степен на самоопределение.

СКРОДЗКИ, К. 2008. ADHS и психични увреждания - Снозелен ли е вариант за терапия? В MERTENS, K. ​​(Ed.). Огледало към света - Практически опит със Сноезелен. Университет Хумболт в Берлин, 2008. стр. 22-30.