децата

Болката в ушите е една от най-честите причини за посещение на лекар на дете. Малките деца са много по-предразположени към отит на средното ухо, отколкото възрастните. Това се дължи главно на формата на слуховия проход на детето и отслабения имунитет. Въпреки че повечето такива епизоди се лекуват спонтанно, повтарящият се или тежък отит на средното ухо може да доведе до сериозни усложнения или трайни последици за здравето на детето.

Няколко уводни номера

Някои източници цитират отит на средното ухо като най-честата бактериална инфекция в детството. Въз основа на проучвания в европейската детска популация се изчислява, че почти всички деца ще преживеят поне един епизод на отит на средното ухо до 3-годишна възраст и около една трета от всички деца ще имат два или повече епизода едновременно². Възпалението на средното ухо при новородени е рядко, най-податливи са деца на възраст от 8 месеца до 3 години. С възрастта честотата на инфекциите на средното ухо намалява и честотата на възрастното население достига около 7 години.

Какво е отит на средното ухо?

Възпалението на средното ухо се причинява от проникването на микроби (вируси или бактерии) от назофаринкса в средното ухо, където локалното възпаление причинява дисфункция на ушния канал, подуване на лигавицата и натрупване на ексудат в кухината на средното ухо. Симптомите са маркирани главно - най-вече внезапна - болка в ухото, повишена температура и перфорация на тъпанчето, което се случва в по-късните стадии на заболяването, също гнойно отделяне от ушния канал. Повечето възпаления на средното ухо се лекуват спонтанно и имунната система на организма се справя с тях в ранните стадии на заболяването в рамките на 4-7 дни. Стандартният диагностичен метод за съмнение за отит на средното ухо е отоскопия или отомикроскопия, при която може да се наблюдава куполна тимпанична мембрана с натиск на съдържанието в средното ухо и периферен еритем (Фигура 1). Именно извитите и скалистите съдържания са типични за острия отит на средното ухо.

Защо отитът на средното ухо е по-често срещан в детството?

Високата честота на отит на средното ухо в детска възраст се влияе от няколко фактора.

Дисфункция на слуховата тръба
Средното ухо е пряко свързано с назофаринкса (по време на ембриогенезата произхожда от кухината му) посредством слуховата (евстахиева) тръба. Заедно те образуват анатомична и функционална единица. Слуховата тръба осигурява постоянен обем, налягане и състав на газовете в средното ухо чрез отваряне и затваряне на неговото
лумен. Той поддържа системата чиста чрез активен транспорт през цилиарния епител на повърхността на лигавицата. Слуховата тръба при деца не е напълно развита, тя е по-къса и е разположена хоризонтално, което нарушава нейната функция и улеснява проникването на микроби от назофаринкса в средното ухо. Евстахиевата тръба достига окончателната си дължина (31-37 мм) за около седем години⁴.

Аденоидна растителност
Уголемената носоглътнална сливица, наричана още аденоидна растителност, също достига своя максимум в предучилищна възраст, когато обемът й може да запуши устието на слуховия канал в носоглътката, като по този начин наруши естествената му функция. Аденоидната растителност също може да бъде място, където бактериите се държат под формата на биофилм, като по този начин причиняват хронични инфекции.

Секреторен отит
Комбинацията от горните причини може да причини дългосрочно затваряне на слуховия проход, което води до намаляване на налягането в средното ухо и натрупване на серозна или слузна течност в средното ухо. Това състояние се нарича секреторен отит, въпреки че няма признаци на остро възпаление в ухото. Най-често се проявява със загуба на слуха, но може да бъде асимптоматична в до половината от случаите⁵. Наличието на течност обаче създава добри условия за разпространение и размножаване на микроорганизми, така че децата със секреторен отит са по-склонни към остър отит на средното ухо. Почти всички деца на възраст под 6 години имат находка за течност в средното ухо поне веднъж.

Неразвита имунна система
До приблизително 6-месечна възраст бебето е защитено срещу микроорганизми чрез трансплацентарно предадени IgG2 антитела от майката, така че инфекциите на средното ухо не са чести през този период. Впоследствие броят им се увеличава през периода, когато детето е предразположено към инфекции и постепенно развива свой собствен имунитет. Първата линия на имунната система на горните дихателни органи е т.нар Пръстенът на Уолдайер, образуван от лимфоепителната тъкан на фаринкса. В назофаринкса именно лимфоидните клетки на аденоидите улавят микроорганизмите, произвеждат IgA и IgM антитела и клетките на паметта. Децата с повтарящи се отити може да нямат секреторни IgA или IgG2 антитела, за да ги предпазят от пневмококови инфекции⁶.

Микробни инфекции
Повечето средни отити се предшестват от вирусно възпаление на горните дихателни пътища. Вирусната инфекция нарушава мукоцилиарния транспорт и следователно улеснява проникването на бактерии в средното ухо през слуховия проход. Повечето средни отити се причиняват от комбинирана вирусна и бактериална инфекция⁷. От бактериите най-често срещаните патогени са S. pneumoniae (30-50%), H. influenzae (20-30%) и M. catarrhalis (3-20%) ⁸. Най-тежките инфекции - и повечето усложнения - се срещат при инфекции на S. pneumoniae. През последните години се наблюдава частично изместване на микробния спектър в резултат на въвеждането на задължителна ваксинация срещу S. pneumoniae. Някои проучвания показват, че броят на посещенията при лекар за болки в ушите е намалял от въвеждането на ваксинацията. Можем да кажем със сигурност, че броят на инфекциите със S. pneumoniae, особено на серотиповете, включени във ваксината, е намалял, но други серотипове са по-чести.

Какви са рисковите фактори за отит на средното ухо?

Как да се лекува отит на средното ухо?

Повтарящият се отит на средното ухо се определя като 3 или повече добре документирани епизода на възпаление на средното ухо за 6 месеца или 4 или повече епизода за 12 месеца, поне един от които през последните 6 месеца.

Колко често е твърде често?

Повтарящият се отит на средното ухо може да причини значителен стрес на децата и техните родители. Повтарящият се отит на средното ухо се определя като 3 или повече добре документирани епизода на възпаление на средното ухо за 6 месеца или 4 или повече епизода за 12 месеца, като поне един се е случил през последните 6 месеца. За съжаление в професионалното УНГ общество (словашко или глобално) няма единен консенсус за това как да се обърнем към такива пациенти. Литературата се съгласява, че причината (аденоидна растителност, секреторен отит, цилиарна дискинезия, имунодефицит.) Следва да се изключи и рисковите фактори (пасивно пушене, залъгалки през деня, пиене на млечно мляко) трябва да бъдат сведени до минимум и в случай на доказана течност в средно ухо (секреторен отит) между остри епизоди може да се рекламира в барабаните на вентилационната тръба с добър ефект. Профилактичното дългосрочно антибиотично лечение не е показано за профилактика на рецидивиращ остър среден отит. При повечето пациенти честотата на възпалението намалява с възрастта, но се препоръчва индивидуален подход. Ако повтарящите се болезнени възпаления значително намаляват качеството на живот на пациента, поставянето на вентилационни тръби е възможно за облекчаване на хода на епизоди 12 .

Какви са възможните усложнения?

Усложненията на средния отит са редки. Най-честото усложнение е възпалението в затворения главен процес - мастоидит. Проявява се с подуване и еритема на ретроаурикуларната област и изпъкналост на ухото. Типичен симптом е болезнен люк на темпоралната кост. Диагностицира се чрез КТ. Като част от хирургичното лечение (мастоидектомия), засегнатата от възпалението кост се отстранява впоследствие и се освобождава комуникацията между пневматичната система на мастоидния процес и тимпаничната кухина. Възможните усложнения включват тромбоза на сигмоидния канал, пареза на лицевия нерв, енцефалит, лабиринтит или опасния отогенен менингит при деца, който често има фулминантно протичане и сериозни последици.

Възможни последици

Много рядко повтарящият се или усложнен отит на средното ухо може да има последици като загуба на слуха (предаване или сензоневрална), незарастваща перфорация в тимпаничната мембрана, хроничен епитимпаничен отит без/с холестеатом, атрофия на тимпаничната мембрана или тимпанична ателектаза. Повечето от тези последици са хирургично коригируеми.

Предотвратяване

Родителите и лекарите могат да срещнат няколко "инструкции" за това как да се предотврати отит на средното ухо, но въз основа на наличните научни доказателства, минимизиране на излагането на цигарен дим и други изпарения, ограничаване на използването на залъгалки, хранене на бебета на гърба може да се препоръча за предотвратяване на остър отит медии при деца и ограничаване на пребиваването в много голяма група, особено на възраст под 6 месеца. Разбира се, ваксинацията на деца срещу S. pneumoniae, която сега е отхвърлена от някои родители, също играе основна превантивна роля.

Заключение

Средният отит е често срещана инфекция при децата в предучилищна възраст. Това се дължи на няколко фактора, на повечето от които не можем да повлияем. Някои деца обаче имат възпаление по-често от други, което може да доведе до разочарование както от страна на родителите, така и на лекарите. Правилното лечение, образованието и превенцията на родителите са ключови фактори при лечението на отит на средното ухо и ще помогнат за управлението на тези състояния без ненужни странични ефекти от лечението и последиците от заболяването.