1 РОЛЯТА НА AMH ПРИ ОПРЕДЕЛЯНЕТО НА ОВАРИАЛЕН РЕЗЕРВ Ladislav Maršík I. Катедра по гинекология и акушерство, Медицински факултет и университетска болница, Университетски център за репродуктивна медицина в Братислава XII. професионална конференция на гинекологичната секция на SLK Hotel Patria Štrbské pleso

загуба

2 Zochova 7 I. gyn.-pôr. клиника LFUK и ООН Братислава годишна история на клиниката - 50-годишна история на лечение на безплодие - 1-во дете след IVF + ЕТ в Словакия Център за човешка репродукция - качествена лапа (LH, E2 до 2 часа) - AMH все още не е на разположение Antol's годишна история - от 2010 г. Университетски център за репродуктивна медицина Разследваме AMH в Словакия от

3 Резерв на яйчниците - определение - качество и количество фоликули в яйцеклетките - биологично способни да участват в събития, необходими за възпроизводството овулация, оплождане, нидация, хормонален фон, качество на ендометриума Понастоящем ние считаме най-важния лабораторен маркер на яйчниковия резерв анти-Мюлеров хормон - AMH

4 Опции за изследване и мониторинг на яйчниковия резерв: Клинични маркери: - възраст - вагинална ехография - обем на яйчниците, най-голям размер на яйчниците - брой антрални фоликули (AFC) Лабораторни маркери: - базални нива на FSH, LH, E2 - инхибин В - кломифен тест (CCCT) - GnRh-a стимулационен тест (GAST) - AMH (анти-Müller хормон)

5 Овариален резерв x плодовитост Недостатъчни маркери за запазена функция на яйчниците и плодовитост: - редовен менструален цикъл - овулация Положителни прогностични фактори за лечение на безплодие: - млада възраст - бременност, анамнеза за раждане - успешен IVF цикъл Отрицателни прогностични фактори за лечение на безплодие: - по-напреднала възраст - дългосрочно лечение безплодие - неуспешни IVF цикли - пушене

6 Защо да се изследва яйчниковият резерв - има ли смисъл да се стимулира - или даряване на ооцити - каква доза FSH (HMG) да се стимулира - прогнозиране на отговора на яйчниците към стимулация - ниски дози с по-високи дози - PCOS по-ниски дози, превенция на OHSS Сътрудничество на нашето IVF център (UCRM) с областни гинеколози е много добър - ние не изискваме никакви задължителни прегледи - добре изследвани и подготвени pac идват при нас.

7 Диагностика и лечение на безплодие - започва и завършва с първия контакт с гинеколог, който в момента може да посочи всички необходими тестове, включително хормонални тестове и тестове за яйчников резерв - AMH - може да отговори на най-често срещаните въпроси на жени, които не успяват да забременеят: Какво трябва Да го направя? Колко време имам?

8 Диагностичен алгоритъм на безплодна двойка - спермиограма - клинична височина + OC, култура, хлам., Ureapl. подробен ултразвук - матка, размери на яйчниците, AFC - хормон. по-висок d.c.: FSH, LH, E2, PRL, TSH, TST, DHEAS - рутинно достатъчен FSH, TSH, PRL - щитовидна жлеза: + T3, T4, apto, atg - AMH дори извън цикъла - MC 10.d.c./UZV + LH, E2, ev. FSH, прогр. в CCCT - HSK + LSK

9 AMH - анти-Мюлеров хормон: - гликопротеинов димер, съставен от две 72 kda вериги, свързани с дисулфидни мостове - принадлежи към групата на трансформиращите фактори β - има няколко физиологични функции

10 AMH - хормон против Мюлер: При момчетата: - тестисите се синтезират в клетките на Сертоли - предотвратява превръщането на канала на Мюлери в матката - произвежда до пубертета, след това производството намалява - вероятно влияе върху производството на полови хормони

11 AMH - анти-Müller хормон: При момичета: - произведени в яйчниците, производството започва в пубертета - роля: контрол на образуването на първичен фоликул чрез инхибиране на прекомерния ефект на FSH - най-високите стойности са до 4 mm размер на фоликула, след това нивата намаляват, при размер на фоликулите 8 mm са неоткриваеми - е показател за фоликуларен резерв - серумните концентрации не се променят по време на цикъла

12 АМН - хормонът против Мюлер АМН е важен маркер на яйчниковия резерв (може би най-важната лаборатория) Овариален резерв АМХ АМН е хормон, произведен от растящи фоликули и е пряка мярка за функционален яйчников резерв. Серумните нива на AMH корелират с броя на първичните фоликули в яйчника

13 Фоликулогенеза на яйчниците, адаптиран от Dewailly D et al. Актуализация на Hum Reprod 2014; 20:

14 Серумни нива на AMH при жени Luciano, G.N. a kol: Връзката между AMH, андрогените, инсулиновата резистентност и базалния фоликуларен статус на яйчниците при жени със затлъстяване на субфертилна жена със и без СПКЯ. Hum.Rep, s Marca, A. et al.: Антимюлеров хормон (AMH): какво все още трябва да знаем? Hum.Rep. 24, 2009, с Kelsey TW, Wright P, Nelson SM, Anderson RA, et al. (2011) PLoS ONE 6 (7): e doi: /journal.pone

15 AMH клинично значение - маркер на яйчниковия резерв в репродуктивната медицина - прогнозиране на яйчниковия отговор на стимулация - лоши реагиращи - риск от СОХС - диагностика и мониторинг на пациенти с СПКЯ - пациенти със затлъстяване на субфертилите - корелира със степента на инсулинова резистентност и нивата на андроген - нивата на серума не се променят по време на цикъла - вземането на проби не е обвързано с фазата на цикъла на Luciano, GN a kol: Връзката между AMH, андрогените, инсулиновата резистентност и базалния фоликуларен статус на яйчниците при жени със затлъстяване на субфертилна жена със и без СПКЯ. Hum.Rep, s Marca, A. et al.: Антимюлеров хормон (AMH): какво все още трябва да знаем? Hum.Rep. 24, 2009, стр

16 Първият ни опит с AMH: - в Словакия е възможно да се направи рутинен AMH преглед от декември дотогава изпратихме пациенти във Виена, Labor Endler - след съгласие пациентът пътува, взе кръв, изпрати резултата - един преглед струва 50, без заплащане от здравноосигурителната компания - клинични резултати, корелирани с литературни данни - лоши отговорили, намален яйчников резерв - успешни стимулации с повишени дози FSH + LH дори при пациенти с по-високи нива на FSH, ако AMH над 0,3 ng/ml (над 0,1) - риск от OHSS при пациенти с PCOS - всички пациенти с OHSS са имали високи нива на AMH над 3,0 ng/ml

17 Нашият преработен опит с AMH - отговорът на стимулацията също е генетично обусловен - не само от броя на фоликулите, които могат да растат - FSH рецептори - високите нива на AMH корелират с PCOS, рискът от OHSS - ниски стойности на AMH, по-малко свързани с клиничните резултати - възможни са успешни стимулации AMH по-малко от 0,1 - с последващо постигане и раждане на бременността - леко намалени стойности (под 1,0, под 0,5) не дефинират ясно лошия реагиращ. ние с нови AMH комплекти, разработени положително днес, изследването на AMH е напълно финансирано

18 Текущо развитие на тестовете за AMH

19 Референтни стойности за AMH за възрастта Тези референтни стойности за AMH са получени с помощта на теста на Roche Elecsys AMH в многоцентрово проучване, включващо 493 здрави жени и 149 жени с PCOS ** Въз основа на преразгледаните диагностични критерии за PCOS, определени от Ротердам Работна група за консенсус по PCOS

20 Референтни стойности на AMH за възрастта

21 Корелация между стойностите на AMH и AFC Използването на теста на Roche Elecsys AMH за проследяване на яйчниковия резерв е изследвано в многоцентрово проспективно проучване на 451 жени на възраст с редовен менструален цикъл. Направена е корелация между стойностите на Elecsys AMH и броя на антралните фоликули (AFC), определени чрез трансвагинална сонография чрез измерване на фоликули 2-10 mm. Наблюдавано е високо съгласие между стойностите на Elecsys AMH и класификацията на AFC при пациенти с нисък, нормален и висок отговор на Андерсън. Автоматизиран анализ на AMH при оценка на яйчниците. Fertil Steril 2015.

22 Индивидуализиране на лечението с използване на AMH и AFC La Marca & Sunkara. Хъм. Reprod. Актуализация 2014; 20:

23 Резюме 1. Намален яйчников резерв означава намален шанс за постигане на бременност (независимо от броя на постигнатите овулации) 2. Намаленият яйчников резерв позволява използването на високо иницииране. дози гонадотропини без риск от хиперстимулация 3. Прогнозирането на отговора на яйчниците към стимулация все още е проблематично 4. При определянето на безопасна и ефективна начална доза гонадотропини най-важните са: - анамнеза - опит от предишни стимулации - вагинална ехография - AMH 5. Точно количествено определяне на референтните стойности на AMH за прогнозиране на възможностите за лечение, дори при слабо реагиращи

24 Заключение Мярката за качеството на нашата работа при AR е - добри перинатални резултати - висока степен на успех - щадящи процедури за майка и дете За това ни трябват - добри лекарства - добри лапи - IVF (инкубатори, медии) - диагностика и AMH - искам. напр. също така по-добре интерпретирайте ниските стойности на AMH

25 Заключение II AMH е прост инструмент за получаване на много информация с минимални усилия и разходи: - посочва гинеколог - силно корелира с яйчниковия резерв - може да бъде тестван във всеки ден от цикъла - лесна интерпретация - за разлика от предходния период от общественото здравно осигуряване Какво мога да направя, за да се случи? Колко време имам?