Възможности за използване на пробиотици в гинекологията и акушерството
автор: док. MUDr. Томас Файт, д-р Катедра по гинекология и акушерство, 2-ри медицински факултет, Карлов университет и университетска болница в Мотол, Прага
Резюме: Пробиотиците са живи непатогенни микроорганизми с благоприятен ефект върху човешкото здраве. В гинекологията се използват видове от рода Lactobacillus, които са ефективни за профилактика и лечение на вагинална дисмикробия (особено бактериална вагиноза и вагинална кандидоза). Пробиотиците също имат място в превенцията на преждевременно раждане и могат да повлияят на здравето, като предотвратяват особено имунни заболявания на потомството на потребителите.
Нашето медицинско образование се основава на диагностика на нозологични единици и тяхното целенасочено лечение с алопатични лекарства. За съжаление функционирането на човешкото тяло не е толкова просто. В клиничната практика откриваме, че хранителните добавки, медицински изделия или дори козметика също могат да бъдат от голяма полза за пациента. Те обаче имат основния недостатък, че не трябва да доказват своята ефективност или дори състава си (с изключение на здравната безопасност). Така че, ако изберем, трябва да бъдем изключително внимателни в тази област. За щастие, някои производители разбират нашето смущение и така не само гарантират съдържанието на активни вещества, но дори извършват по-малки клинични проучвания.
Типичен случай е голяма площ от пробиотици. Въпреки че информираността за тях в широката общественост се основава на „кисели млека“, при които възможността за клиничен ефект е под съмнение сред експертите, но ако формулярът на заявлението е модифициран така, че пробиотичните култури да проникнат в целевата област, ефектът им е безспорен.
Пробиотици
Пробиотиците са живи непатогенни микроорганизми с благоприятен ефект върху човешкото здраве. Значението им е описано за първи път от украинския Нобелов лауреат Иля Мечников, който комбинира млечнокиселите бактерии Lactobacillus bulgaricus с дълголетието. По време на Първата световна война са открити и други пробиотични щамове, като Escherichia coli Nissle (1917), които предпазват от диария, причинена от бактерията Shigella. На лигавиците на храносмилателния тракт има около хиляда бактериални щамове, теглото им е около 1,5 кг.
Пробиотичните бактерии включват предимно полезни млечнокисели бактерии (лактобацили, бифидобактерии), но също така и други видове бактерии (ентерококи, някои щамове на Е. coli) и дори дрожди. В исторически план в гинекологията за първи път са правени опити да се прилагат вагинално желани бактерии - особено лактобацили. Едва по-късно е открито, че чревната среда може да бъде не само източник на нежелани, но и желани видове бактерии. Добре населеният чревен тракт е основата за уреждане на целия организъм, включително вагината.
Вагинално приложение води до корекция на дисмикробията в рамките на дни, перорално приложение след това в рамките на седмици. Целта на вагиналната хигиена може да бъде значително повлияна от продуктите за интимна хигиена, както отрицателно, когато парфюмираните сапуни по-специално унищожават естествената бактериална вагинална флора, така и благоприятно, когато се използва интимна хигиена, съдържаща вещества, влияещи на рН (например млечна киселина), пребиотични съставки, хидратиращи вещества ( киселина хиалуронова) и някои полезни фитоекстракти (алое вера, невен, по-голям репей и др.).
Имунолозите описват и т.нар лигавична имунна система (свързана с лигавицата лимфоидна тъкан, MALT), чиято функция се влияе благоприятно от пробиотиците. Освен това, след контакт на клетките на лигавичната имунна система с пробиотици, механизмите на естествения и придобития имунитет се активират както локално върху лигавиците, така и системно. Пробиотичните лактобацили стимулират фагоцитозата и вътреклетъчното производство на регулаторни цитокини (TGFβ), насърчават производството на IgA антитела и секреторни IgA, IgG и IgM и потискат производството на IgE, намаляват производството на TNFα и IFN-γ, както и производството на други противовъзпалителни средства [1].
Най-често употребата на пробиотици е при заболявания, свързани със стомашно-чревния тракт, поради способността им да възстановяват чревната флора. Най-важното е използването на пробиотици при лечението на диарийни заболявания, особено диария с ротавирус при деца. Те също се използват за предотвратяване на диария, свързана с антибиотици и диария на пътниците. Въпреки че резултатите от клиничните изпитвания не винаги са ясни, пробиотичната терапия може да бъде от полза при лечението на болестта на Crohn, улцерозен колит, синдром на раздразнените черва и инфекция с Helicobacter pylori. Доказано е също, че пробиотиците намаляват симптомите на непоносимост към лактоза. Изследван е ефектът на пробиотиците при лечението на инфекции на горните дихателни пътища, намаляващи риска от рак на дебелото черво и пикочния мехур. Редица проучвания потвърждават ползата от пробиотиците, вече приложени пренатално за профилактика на алергични заболявания. Пробиотиците имат способността да повишават имунния отговор.
Урогенитална дисмикробия
Урогениталните инфекции са честа причина за посещение на гинеколог. Лечението на тази преобладаващо дисмикробия често е продължително с тенденция към рецидив и неуспехите в лечението се понасят зле от жените. Нормалната вагинална микробна флора играе важна роля в профилактиката на урогениталните инфекции при жените. При здрави жени в пременопауза вагиналната микрофлора е динамично променяща се екосистема под въздействието на хормони, начин на живот, диета, сексуален контакт и имунитет. В повечето случаи вулвовагинитът не е, в истинския смисъл на думата, инфекция - тоест, инвазия на патогени - а дисмикробия, тоест свръхрастеж на коменсални бактерии или дрожди, които обикновено се намират в малки количества в влагалището.
Естествената вагинална среда зависи от правилната колонизация на Lactobacillus vaginalis Dőderleini. Под това привидно родово име се крие група от няколко десетки вида от рода Lactobacillus. Вагиналният секрет съдържа 107-109 CFU/g лактобацили, като най-често срещаните видове са L. crispatus, L. Gasser, L. iners и L. jensenii, често L. rhamnosus, L. fermentum, L. plantarum и L. vaginalis [2 ].
Някои от тях могат да превърнат сложната захар, намираща се във влагалището, гликоген, в млечна киселина. Количеството гликоген във влагалището зависи от естрогенизацията на тялото. Млечната киселина е основата на киселата вагинална среда, която е неподходяща за повечето потенциални причини за дисмикробия. Те също така произвеждат водороден прекис и бактериоцини (вещества, които успешно предотвратяват растежа на други бактерии).
Ефектът на пробиотиците при лечението и профилактиката на урогенитални инфекции се обяснява с няколко механизма:
► адхезията на пробиотичните бактерии към епитела създава биосурфактант, който предотвратява адхезията на патогени [3];
► Свързване на патогени чрез агрегиране с тях;
► Производство на антимикробни средства (органични киселини, водороден прекис [4], бактериоцини [5];
► Стимулиране на имунната система [6].
При пациенти с рецидивиращи вулвовагинални инфекции, L. acidophilus, L. rhamnosus, L. fermentum, L. casei, L. gasser, L. delbrueckii, L. plantarum и L. paracasei се използват най-често за възстановяване на естественото уреждане на влагалището .
За терапевтични цели трябва да се прилагат достатъчно бактерии. Количеството е дадено в CFU - броят на колониалните единици. За някои продукти не е възможно да се открие бактериално съдържание дори на уебсайта на вносителя. При перорално приложение трябва да се осигури тяхната стабилност по време на преминаване през чревния тракт и особено киселата среда на стомаха.
Системното приложение на пробиотици не е подходящо при пациенти с тежка имунна недостатъчност и след неотдавнашна стомашно-чревна операция поради рядкия риск от предизвикване на бактериемия и сепсис [7].
Проучванията показват ефекта на смес от лактобацили, всеки от които носи доминиращо различен от горните механизми на действие [8 - 10].
Друг начин обаче е да се размножи бактериален щам, който в своето действие изпълнява всички горепосочени механизми. Такъв щам е например L. casei rhamnosus 35 [11, 12].
Интересна форма за кандидатстване са менструалните тампони с пробиотици, които съдържат смес от L. Gasser, L. fermentum и L. rhamnosus в доза 8 of 108 CFU в един тампон. Използваните щамове са FDA класифицирани като общо признати като безопасни (GRAS). Способността за модифициране на вагиналната среда чрез вагинално приложение на тези лактобацили е проверена в клинично проучване [13].
За вагинално приложение използваните щамове се демонстрират 3 дни след началото на лечението [14, 15]. Ако имунната система е отслабена и пробиотиците се дават само вагинално, съществува риск от рецидив. Ако пробиотиците се прилагат перорално, вагиналната флора се коригира между 28 и 60 дни от лечението. По време на лечението трябва да се спазва дневната доза (над 109 CFU).
Проучванията показват, че дневният прием през устата на L. rhamnosus L GR-1 и L. fermentum RC-14 може да промени вагиналната флора. В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване, 64 здрави жени са получавали дневен прием на тези бактерии. Терапията постигна значително намаляване на дрождите и колиформните бактерии във влагалището [16].
Пробиотиците са най-ефективни при лечението на бактериална вагиноза и вагинална кандидоза, при тяхната профилактика на чести рецидиви или при системна антибиотична терапия [17]. Родител [18] демонстрира 88% ефект при кохорта от 32 жени с бактериална вагиноза срещу 22% при плацебо при едномесечно проследяване от шест дни лиофилизирани щамове Lactobacillus acidophilus CFU 107 в комбинация с 0,03 mg естриол. Anukan [19] сравнява петдневно лечение на бактериална вагиноза с комбинация от Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus reuteri с 0,75% лечение с метронидазолов гел при група от 40 жени. Ефектът на пробиотиците е по-добър не само на 6-ия ден (p = 0,0002), но и на 30-ия ден (p = 0,056) от началото на лечението. Mastromarimo [20] проведе двойно сляпо, рандомизирано проучване на лечението на бактериална вагиноза с вагинални таблетки Lactobacillus в кохорта от 39 жени. След седем дни лечение той постига 100% премахване на бактериалната вагиноза с 83% напълно нормална вагинална флора. Последващото или едновременно приложение на лактобацили намалява риска от рецидив на бактериална вагиноза, както е показано например от Larsson [21] при група от 100 жени с шестмесечен ефект от 73% (p = 0,05). Подобни резултати могат да се наблюдават при профилактиката на вагинална кандидоза [22].
Клиничният ефект на пробиотичните дрождови щамове е известен от едновременното прилагане на орални и вагинални комбинации от Kluyveromyces marxianus fragilis B0399 и Saccharomyces cerevisiae [23].
Пробиотици в акушерството
Вероятно чрез предотвратяване на дисмикробия и особено на бактериална вагиноза, която е очевидно свързана с преждевременно раждане, пробиотиците могат да намалят риска от преждевременно раждане [24].
Един от механизмите, който обяснява ползата от спонтанното раждане в сравнение с цезаровото сечение за последващото здраве на детето, е правилната колонизация на новороденото от вагинални щамове. По-късно новороденото се населява чрез диета, кожата на родителите и други, като братя и сестри. Ако колонизацията на червата се случи в ранна детска възраст, целостта на лигавицата и развитието на лигавицата и цялостната имунна реакция са нарушени. Правилната бактериална колонизация през първите шест месеца от живота е условие за предизвикване на орална поносимост, което е необходимо за предотвратяване на алергии, особено хранителни алергии. Демонстрирана е и връзката между сложната бактериална флора на бебето и профилактиката на атопичен дерматит [25, 26]. Поради тези причини е важно майката да бъде правилно колонизирана както в червата, така и вагинално.
Заключение
Поради способността си да нормализират естествената вагинална среда, пробиотиците са подходящо допълнение към лечението и ефективно средство за предотвратяване на вагинална дисмикробия, особено кандидоза и бактериална вагиноза. Те са ефективни както в системни, така и в локални приложения. Ефектът от пробиотичната терапия може да бъде подкрепен от едновременното прилагане на млечна киселина и подходящ избор на интимна хигиена.
Превенцията и лечението на бактериална вагиноза с пробиотици е една от малкото възможни превенции на преждевременно раждане. Общата подкрепа за оптималния имунен отговор е свързана с намаляване на алергичните и атопични затруднения при деца на майки, приемащи пробиотици по време на бременност. Литература на www.actamedicinae.cz/literatura
Статията е представена в Чешката република в публикацията Acta medicinae Гинекология/Онкогинекология/Урология 2019