Медицинска експертна статия

Представени са данни от клинични изпитвания, при които синдромът на обструктивната сънна апнея (OSAS) се счита за рисков фактор за развитието на нарушения на метаболизма на въглехидратите, включително захарен диабет тип 2. Анализира се взаимовръзката на най-важните фактори, влияещи върху прогресирането на нарушенията на въглехидратния метаболизъм при пациенти с обструктивна сънна апнея. Анализират се данни за връзката между обструктивната сънна апнея и диабетната автономна невропатия и инсулиновата резистентност. Разглежда се възможността за използване на CPAP терапия за коригиране на метаболитните нарушения при пациенти със захарен диабет.

синдром

Захарният диабет тип 2 (СД) е най-често срещаното хронично ендокринно заболяване. Според Атласа на диабета през 2000 г. в света е имало 151 милиона пациенти със захарен диабет тип 2. В различни страни броят на тези пациенти варира от 3 до 10% от населението и СЗО прогнозира, че до 2025 г. се очаква трикратно увеличение на броя на пациентите с диабет тип 2.

Най-опасните последици от глобалната епидемия от захарен диабет тип 2 са системните съдови усложнения, които водят до инвалидност и преждевременна смърт на пациентите. Наскоро беше установено, че сънната апнея е по-често при пациенти със захарен диабет тип 2, отколкото сред общата популация. Проучването SHH установи, че хората със захарен диабет тип 2 са по-склонни да имат затруднено дишане по време на сън и по-тежка хипоксемия.

Разпространението на синдрома на обструктивна сънна апнея (OSAS) е 5-7% от общото население на възраст над 30 години, като тежкото заболяване засяга приблизително 1-2%. На повече от 60 години обструктивната сънна апнея се среща при 30% от мъжете и 20% от жените. При хора над 65 години честотата на заболяването може да достигне 60%.

За характеризиране на обструктивната сънна апнея се използват следните термини в съня: апнея - пълно спиране на дишането за поне 10 секунди, хипопнея - намаляване на дихателната честота с 50% или повече с намаляване на насищането на кръвта с кислород не по-малко от 4%; десатурация-загуба на насищане с кислород (SaO2). Колкото по-висок е процентът на десатурация, толкова по-силен е ходът на обструктивната сънна апнея. Апнеята се счита за тежка със SaO2 30-градусова тежка.

Обструктивната сънна апнея е резултат от взаимодействие на анатомични и функционални фактори. Анатомични поради стесняване на горните дихателни пътища (URT), функционални фактори, свързани с мускулна релаксация, които се простират до VAR по време на сън, което често е придружено от разпадане на горните дихателни пътища.

Въвеждането на механизма на запушване на дихателните пътища при апнея се случва както следва. Когато пациентът заспи, има постепенно отпускане на мускулите на врата и увеличаване на подвижността на стените му. Едно от честите вдишвания на падане води до пълно спиране на дихателните пътища и белодробната вентилация. В този случай дихателните усилия и дори се засилват в отговор на хипоксемия. Развитието на хипоксемия и хиперкапния стимулира активирането на реакцията, т.е. преминаването към по-дълбоки етапи на съня, както в следващия етап на повърхностния сън от степента на мускулна активност - дилататорите на горните дихателни пътища са достатъчни за възстановяване на лумена им . Щом обаче дишането се възстанови, след известно време сънят се задълбочава отново, мускулният тонус - дилататори намалява и всичко се повтаря отново. Острата хипоксия също води до реакция на стрес, свързана с активиране на симпатиковата система и повишаване на кръвното налягане. В резултат на това по време на сън при тези пациенти се създават условията за развитие на хронична хипоксемия, което определя ефекта от разнообразието на клиничната картина.

Най-честата причина за стесняване на кухината на дихателните пътища на нивото на фаринкса е затлъстяването. Данни от проучване на Американската национална фондация за сън показват, че приблизително 57% от хората със затлъстяване имат висок риск от обструктивна сънна апнея.

При тежка сънна апнея, нарушения на синтеза на растежен хормон и секреция на тестостерон, пикове, открити в дълбоките етапи на съня, обструктивна сънна апнея, водещи до недостатъчно производство на тези хормони, почти липсват. Дефицитът на растежен хормон нарушава използването на мазнини и развива затлъстяването. И всякакви диетични и лекарствени усилия, насочени към отслабване, са неефективни. Освен това слоевете мазнини на нивото на шията водят до по-нататъшно стесняване на дихателните пътища и прогресиране на обструктивната сънна апнея, създавайки порочен кръг, който се разлага, без да се лекува сънна апнея, е почти невъзможно.

Сънната апнея е независим рисков фактор за хипертония, миокарден инфаркт и инсулт. Проучване при мъже с хипертония установява, че разпространението на обструктивната сънна апнея при пациенти с диабет тип 2 е 36% в сравнение с 14,5% в контролната група.

Разпространението на OSA при пациенти с диабет тип 2 е между 18% и 36%. В доклада на SD West et al. Честотата на сънна апнея при пациенти с диабет се оценява на 23% в сравнение с 6% в общата популация.

Анализът на данните от многоцентровото проучване показва много високо разпространение на недиагностицирана обструктивна сънна апнея при пациенти със затлъстяване с диабет тип 2. От друга страна, за около 50% от пациентите със синдром на сънна апнея е установено, че имат диабет тип 2 или нарушения на въглехидратния метаболизъм. При хора с тежка дневна сънливост тежестта на обструктивната сънна апнея корелира с наличието на диабет тип 2. Преобладаването на диабет тип 2 при пациенти с дихателни нарушения се увеличава с YAG, тъй като при пациенти с AHI над 15 часа честотата на диабета е била 15%, в сравнение с без апнея 3% от пациентите. Маркираните корелации позволяват да се предположи, че сънната апнея е нов рисков фактор за диабет тип 2 и обратно, че хроничната хипергликемия може да допринесе за обструктивна сънна апнея.

Факторите, които увеличават риска от сънна апнея, включват мъже, затлъстяване, възраст и раса. Изследването на S. Surani et al. Те показаха много високо разпространение на диабета сред испанците, страдащи от обструктивна сънна апнея, в сравнение с останалата част от Европа.

Затлъстяването е често срещан рисков фактор за обструктивна сънна апнея и инсулинова резистентност (IR), като разпределението на висцералните мазнини е особено важно. Около две трети от всички пациенти със сънна апнея са със затлъстяване и ефектът му като предиктор за обструктивна сънна апнея е 4 пъти по-възрастен от и 2 пъти по-висок от мъжете. Това се доказва от проучване на пациенти с диабет и затлъстяване, от които 86% са диагностицирани със сънна апнея, съответстваща на 30,5% с умерена тежест, и 22,6% - тежка обструктивна сънна апнея, а тежестта на сънната апнея е свързана с нарастване на тялото индекс на масата (ИТМ).

В допълнение към горните фактори, развитието на съня, повишената симпатикова активност и хипоксията играят важна роля за развитието на IR и метаболитни нарушения при обструктивна сънна апнея.

Проучванията в напречно сечение установяват корелация между увеличаване на тежестта на апнеята и нарушен метаболизъм на глюкозата, заедно с повишен риск от развитие на захарен диабет. Единственото проспективно четиригодишно проучване не разкрива връзка между първоначалната му тежест и честотата на захарен диабет. Последните широкомащабни популационни проучвания, включващи повече от 1000 пациенти, предполагат, че сънната апнея е свързана с появата на диабет и че увеличаването на тежестта на сънната апнея е свързано с повишен риск от развитие на диабет.

При пациенти с нормално телесно тегло (ИТМ 65 след проследяване на ИТМ и телесни мазнини), пациентите с обструктивна сънна апнея AHI и минимално насищане с кислород (SpO2) са независими от TS (степента на TS се увеличава с 0,5%) за всеки час увеличение на YAG).

Повтарящите се епизоди на апнея са придружени от изхвърляне на катехоламини, чиито повишени нива могат да повишат нивата на кортизол през целия ден. Катехоламините предразполагат към развитие на хиперинсулинемия чрез стимулиране на гликогенолиза, глюконеогенеза и секреция на глюкагон, а повишените нива на кортизол могат да доведат до намален глюкозен толеранс, хиперинсулинемия и IR. Високите концентрации на инсулин в кръвта при пациенти с ИМ са в състояние да инициират специфични тъканни растежни фактори чрез взаимодействие с инсулиноподобния фактор на рецепторната ефекторна система. Подобни открития предполагат механизъм на комуникация между обструктивната сънна апнея и инсулиновата чувствителност, основана на фактори като нарушение на съня и хипоксемия.

Физическата инерция поради сънливост през деня и липса на сън също може да бъде важен фактор. Доказано е, че сънливостта през деня е свързана с повишена IR. При пациенти със синдром на апнея и тежка дневна сънливост нивата на глюкоза в плазмата и инсулина са по-високи от тези, които не са имали дневна сънливост по време на изследването.

Обструктивната сънна апнея също се характеризира с провъзпалително състояние и повишени нива на цитокини, като фактор на туморна некроза α (TNF-α), което може да доведе до ИМ. TNF-α обикновено е повишен при хора с ИМ, причинени от затлъстяване. Изследователите предполагат, че субектите със сънна апнея имат по-високи нива на IL-6 и TNF-α от тези, които са били със затлъстяване, но без обструктивна сънна апнея.

IR също се причинява от повишена липолиза и наличието на мастни киселини. Активирането на SNS, свързано с епизодите на апнея, увеличава циркулацията на свободни мастни киселини чрез стимулиране на липолизата, като по този начин допринася за развитието на миокарден инфаркт.

Лептинът, IL-6 и медиаторите на възпалението също участват в патогенезата на TS и други компоненти на метаболитния синдром. Показано е, че нивата на лептин надвишават нормалните нива при пациенти с сънна апнея и нивата на адипокин са намалени.

Цикличните явления на хипоксия-реоксигенация, които се появяват при пациенти с обструктивна сънна апнея, също са форма на оксидативен стрес, водещ до повишено производство на реактивни кислородни видове по време на реоксигенацията. Този оксидативен стрес причинява активиране на адаптационни пътища, включително намалена бионаличност на NO, повишена липидна пероксидация. Доказано е, че засилените окислителни процеси са важен механизъм за развитието на ИМ и захарен диабет.

Резултатите от много изследвания показват, че обструктивната сънна апнея е свързана с развитието и прогресирането на захарен диабет, независимо от други рискови фактори като възраст, пол и ИТМ. Увеличаването на тежестта на обструктивната сънна апнея е свързано с повишен риск от развитие на диабет, което може да се обясни с наличието на хронична хипоксия и често микробръмчене. С други думи, има сравнително малко пациенти, чиито нарушения на въглехидратния метаболизъм могат да се считат за усложнение на синдрома на апнея. По този начин, като лечимо състояние, обструктивната сънна апнея е модифицируем рисков фактор за развитието на захарен диабет тип 2.

Възможно е също да се обърне причинно-следствената връзка, тъй като е установено, че диабетната автономна невропатия (DAS) може да наруши контрола върху движението на мембраната. Някои изследователи твърдят, че IR и хроничната хипоксемия впоследствие могат да доведат до обструктивна сънна апнея.

Диабетна невропатия

През последното десетилетие са натрупани клинични и експериментални данни за връзката между ID и обструктивна сънна апнея при диабетици с DAS без затлъстяване. Лабораторно проучване показа, че тези пациенти са по-склонни да имат обструктивна и централна апнея, отколкото диабетици без автономна невропатия.

Пациентите с DAS имат висока честота на внезапна смърт, особено по време на сън. При тези пациенти са проведени няколко проучвания за изследване на потенциалната роля на дихателния дистрес в съня и за оценка на дихателните нарушения. При пациенти със захарен диабет и автономна невропатия без анатомични промени и/или затлъстяване функционалните фактори изглеждат от решаващо значение. Това се потвърждава от факта, че сърдечно-съдови събития често са се случвали във фазата на REM съня, когато тоничната и фазова активност на мускулите, които удължават VAD, е значително намалена дори при лица без апнея.

JH Ficker et al. Той определя наличието на обструктивна сънна апнея (IAG 6-10) при група пациенти с диабет и без DAN. Те откриха, че разпространението на синдрома на апнея е 26% при диабетици с DAS, докато пациентите без DAN не страдат от обструктивна сънна апнея. В друго проучване честотата на сънна апнея сред пациенти с DDA, независимо от тежестта на тяхната автономна невропатия, е 25-30%.

S. Neumann et al. Той показа тясна връзка между нощната десатурация и присъствието на DAO. Изследване на клиничните признаци на обструктивна сънна апнея при пациенти с DAS показва, че тази група пациенти има по-изразена дневна сънливост, измерена по скалата за сънливост.

Данните от скорошни проучвания сочат, че само DAN може да допринесе за апнея при пациенти със захарен диабет. В допълнение, тези резултати предполагат необходимостта да се оценят VDP рефлексите при пациенти с DDA и да се потвърди цялостната им роля в патогенезата на обструктивната сънна апнея.

При оценка на ефекта на апнея и диабет върху ендотелната функция беше установено, че и двете заболявания засягат и вазодилатацията на брахиалната артерия върху ендотела. Въпреки това, при изолирана обструктивна сънна апнея, за разлика от захарния диабет, не е имало лезии на микросъдовото легло.

Освен че засяга съдовата стена, е доказано, че обструктивната сънна апнея влошава хода на диабетната ретинопатия. Неотдавнашно проучване в Обединеното кралство установи, че повече от половината от пациентите с диабет и сънна апнея са имали диабетна ретинопатия, в сравнение с 30% при диабетици без апнея. Получените данни са независими от възрастта, ИТМ, продължителността на диабета, гликемичния контрол и кръвното налягане. Наличието на сънна апнея е по-добър предиктор за диабетна ретинопатия от гликирания хемоглобин или кръвното налягане. На фона на CPAP терапията образът на очното дъно се подобри.

По този начин този омагьосан кръг, когато усложненията на диабета допринасят за развитието на обструктивна сънна апнея и обструктивно нарушено сънно дишане, провокира IR и глюкозна непоносимост. В тази връзка, както е доказано от отрицателното въздействие на обструктивната сънна апнея върху функцията на бета-клетките, IR на Международната диабетична федерация публикува клинични насоки, в които лекарите предлагат изследване на пациенти с диабет при наличие на обструктивна сънна апнея и обратно . Корекцията на сънната апнея при такива пациенти е неразделна част от адекватното лечение на захарен диабет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]