Медицинска експертна статия

  • Причини
  • Рискови фактори
  • Патогенеза
  • Симптоми
  • Етапи
  • Диагностика
  • Какво трябва да се проучи?
  • Как да изследвате?
  • Какви тестове са необходими?
  • Лечение

Лекарствена реакция (toksikodermiya) - общо токсично и алергично заболяване благоприятни прояви върху кожата и лигавиците в резултат на хематогенно разпространение на химикали (дозиране, по-рядко - протеинови алергени, уловени в тялото, погълнати или приложени парентерално, чрез вдишване или масивна резорбция на кожата и лигавиците.

причини

G Yadasson (18%) за първи път въведе термина "токсикодермия". Което отбелязва предимно лекарствения произход на болестта. Много автори, както местни, така и чуждестранни, смятат, че лекарствената токсикология е най-честата проява на медицинско заболяване.

Причини за токсидермия

Основните етиологии на токсикозата са:

  • лекарствени препарати (антибиотици, сулфаниламиди, аналгетици, барбитурати, витамини от група В, новокаин, фурацилин, риванол и др.);
  • химикали (хром, никел, кобалт, молибден, арсен, живак и др.);
  • хранителни продукти (консерванти, екзотични плодове, яйца, шоколад, кафе, гъби, риба, ядки и др.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Рискови фактори

Рисковите фактори са: генетична предразположеност, невроендокринни нарушения, заболявания на храносмилателната система, дисбактериоза, бързо разпадане на микроби, които причиняват специфична ендотоксична реакция.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Патогенеза

Нежеланите събития и усложнения от фармакотерапията въз основа на етиологични симптоми могат да бъдат разделени на токсично-метаболитни, алергични, инфекциозни, неврогенни и причинени от прекратяване на лечението.

Токсико-метаболитните усложнения обикновено са свързани с химичните и фармакологичните свойства на лекарството, неговото предозиране, продължителност на приложение, натрупване, синергизъм. Токсичните усложнения често имат специфичен характер, типични за конкретно лекарство или група сходни химически структури (живак, арсен, халогени).

Алергичните реакции към химични (лекарствени) или протеинови вещества обикновено са свързани с индивидуалната свръхчувствителност на пациента. Проникването и химичните или протеинови алергени в организма стимулират защитата му чрез имунната система. Имунологичните реакции, възникващи при увреждане на кожната тъкан при лекарствени реакции, характер и механизъм на протичане се разделят на незабавна реакция на свръхчувствителност (GNT) и имунен отговор от свръхчувствителност от късен тип (DTH).

За да се предизвика реакция от ранен тип, концентрацията на алергично специфични антитела, произведени от клетки на имунната система (В-лимфоцити, плазмени клетки), количеството антитяло, прикрепено към мембраните на мастоцитите, както и определени взаимоотношения между твърдите антитела и антигени. Това се потвърждава и от резултатите от кожни тестове с пеницилин и стрептомицин.

Пример за лекарствена реакция, която се развива изключително или предимно по вътрешния тип през първите няколко часа след поглъщане на сулфонамиди, производни на пиразолон (аминопирин, ANALGIN inj) и барбитурова киселина (луминал, барбамил) е токсикодермия, уртикария, еритема мултиформен ексудативен еритем и твърдо.

Алергичните реакции със забавен тип се причиняват от клетки, особено Т-лимфоцити и макрофаги, както и лимфокини (фактор на предаване) и тимусни хормони.

При развитието на DTH, отново, когато се прилага към антигена на организма (химически протеин), той причинява миграция на лимфоцити, сенсибилизирани в региона, където твърдият кожен антиген е протеин. В резултат на това той реагира с твърд антиген, сенсибилизираните лимфоцити отделят лимфокини на клетъчни медиатори, притежаващи възпалителни и регулаторни свойства. Регулаторните лимфокини (трансферен фактор) активират Т и В-клетъчната функция. Възпалителните лимфокини включват цитотоксини със сенсибилизирани лимфоцити (специфичен ефектор Т), пряко участващи в имунния лизис на клетките и хуморален възпалителен фактор, което увеличава пропускливостта на капилярните стени, което насърчава миграцията на клетките от кръвния поток до алергично възпаление. Най-честите токсични и алергични реакции към типа ХЗТ разкриват макулопапулозни и везикуларни елементи, забелязани с преобладаване на хеморагични компоненти

Имунният отговор на снабдяването с химикал може да доведе до увреждане на кожата от тъканен тип чрез Т-цитотоксична реакция, която се извършва с помощта на чувствителни лимфоцити (Т-ефектор) заедно с макрофаги, лизиращи клетки. Разрушаването на клетките става чрез директен контакт с клетъчните агресори и секрецията на цитотоксини - киселинни хидролази. Цитотоксичният ефект се наблюдава особено ясно в патогенезата на булозна токсикомия и синдрома на Лайел, при който епидермолизата е водещата патологична морфология.

Увреждането на клетките и междуклетъчните структури поради токсични ефекти на лекарства или алергични реакции ги информира за автоантигенното свойство, което причинява образуването на автоантитела. При подходящи условия комплексите "автоантиген-автоимунни имунни комплекси" подобряват процеса на увреждане на клетките, органите, тъканите и кръвоносните съдове.

Автоложните реакции играят важна роля в патогенезата на лекарствените реакции като васкулит, системен лупус еритематозус, лезии на екзема.

Вредната и сенсибилизираща кожата от микробен фактор трябва да се има предвид при развитието на някои форми на токсемия. Излагането на кожата на препарати от бром и йод, промени в химичния състав на себума насърчава активирането на стафилококова инфекция, включително патогенеза на токсидермии като бромодерма и йододермия.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27 ]], [28]

Симптоми на токсидермия

Симптомите на токсикоемия се характеризират по-често с полиморфни, по-рядко мономорфни изригвания с възпалителен характер, които се проявяват на фона на общо разстройство на състоянието.

Макулопапулозен обрив, често наблюдаван след приложение на антибиотици (пеницилин, стрептомицин, олеегетрин, гризеофулвин, ламидо) аналгетици, витамини, новокаин, риванол, фурацилин. Петна с възпалителен характер, обикновено с хиперемичен размер от точката на отделяне на еритема, обикновено разположени през кожата, често надолу или засягащи предимно кожни гънки или области, които се подлагат на по-нататъшна физическа активност.

Съсиреният нодуларен обрив обикновено се разпространява, понякога има тенденция да се концентрира и слепва и обикновено е представен от кръгли, светлорозови лимфни папули. Тъй като заболяването се развива, обикновено на 4 - 5-ия ден, пилингът се появява на повърхността на петна и папули, най-често под формата на фини полупрозрачни люспи, които покриват цялата повърхност на изпразващите елементи.

Под въздействието на ефективна терапия се разрешават обриви, които в редки случаи оставят нестабилна пигментация на хемосидерин.

Кожните обриви често са придружени от сърбеж, висока температура до 38 ° C, общо неразположение, студени тръпки, главоболие. В кръвта се появява лека левкоцитоза, еозинофилия.

Фиксиран (сулфаниламиден) еритем

През 1894 г. френският дерматолог Л. Брок предлага за първи път термина "твърд обрив". В момента синоним на "твърда еритема" се използва за означаване на лекарството, зацапана неравномерна, петниста кистична уртикария или обрив, повтаряща се в същите области и оставяща стабилна пигментация.

При по-голямата част от пациентите причината за този тип токсикомия е приемът на сулфонамиди, по-рядко други лекарства (барбитурати, аналгетици, антипиретици).

Кожната лезия с фиксиран еритем се характеризира с първоначалната поява на единични и след това множество огнища. Основният фокус е по-често локализиран върху лигавицата на устната кухина, торса, в гънките, на гърба на ръцете, на краката, на гениталиите.

Първо, има едно или повече петна с размери от 2 до 5 см, кафяво-цианотични на цвят или с ледена сянка, а периферната зона е по-ярка от централната. Петна кръгла, остра, дефинирана от здрава кожа. В бъдеще центърът на петно ​​леко намалява, придобивайки сив оттенък, или от центъра на периферията започва регресията на лезиите и цветът им става кафяв, елементите образуват полукръгове, набраздени пътеки и гирлянди. Понякога балон може да се образува в средата на пунктирани елементи.

Обривът е придружен от чувство на сърбеж и парене. Елементите на кожата съществуват до 3 седмици. При често срещаната форма на фиксиран еритем се наблюдава повишаване на телесната температура, мускулни и ставни болки. В острия период на заболяването в кръвта се наблюдават левкоцитоза, еозинофилия и повишена СУЕ.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Токсидермия по вид уртикария

Уртикарията е често срещана реакция към различни лекарства. Пеницилин, тетрациклин, еритромицин, аналгетици, трихопол, прокаин и др. Лидасният обрив се появява в първите дни на приложение на лекарството и появата на кожата, характеризираща се с мехури и сърбеж. Уртикариалният размер на изригване варира от лещата до дланта на границата на елемента са различни, плътно еластична консистенция (testovatoy) образува заоблени или фантастични форми. Често се регистрира дермографизъм на уртикария. Цветът на елементите е от ярко червен до перлено бял.

Обикновено обривът от уртикария има богат характер, обхващащ цялата кожа на лицето, торса и крайниците. При тежки случаи процесът е придружен от подуване на лигавиците на устата и ларинкса, което преминава в оток на Квинке.

При генерализиране на кожния процес са възможни обща слабост, гадене, главоболие, повишаване на телесната температура до 38-38,5 ° C, артралгия и миалгия. Наблюдава се постоянно нарастване на броя на еозинофилите в кръвта.

Бромодерма и йододерма

Токсичните дермални събития, причинени от приема на бромидни и йодидни препарати, бромодерма и йододерма, са сравнително редки и трудни за диагностициране.

Бромодермите се характеризират с различни изригвания: еритематозни, уртикария, пустулозни, везикуларни, булозни, брадавици и акне.

Акнето бромидът е най-честата и типична форма на бромодермия, проявяваща се под формата на фоликуларни мехури с размери от щифтовата глава до лещата и обилните розово-лилави лицеви елементи, открити по лицето, гърба и крайниците. След зарастване могат да останат малки плитки кафяво-лилави белези.

Туберозната (вегетативна) бромодермия е по-често при млади жени. Експлозиите са под формата на няколко ограничени лицеви и туморни плаки с лилаво-червен цвят, извисяващи се върху кожата с размер 0,5-1,5 сантиметра възли -. От грах до гълъбови яйца, саниопурулентът е покрит с достатъчно дебела кора. След отстраняване на кората, тя е изложена на язвена грудка повърхност, върху която може да се развие брадавично папиларно покълване. Компресията на лезията на нарастващата повърхност е обилна гной. Цялото „подуване“ наподобява мека гъба, напоена с гной. Видимите лигавици рядко се засягат. Болестта протича благоприятно, оставяйки атрофични белези и пигментация.

Йододермата най-често се проявява в булозни и грудкови форми. Грудковата форма може да се усложни от растителността. При булозна йодермия обривите обикновено започват с интензивни мехури с диаметър от 1 до 5 cm, пълни с хеморагично съдържание. След отварянето на мехурчетата дъното е изложено, покрито със значителна растителност.

Йодедерма Tuberoenaya започва с възел, който след това се прехвърля в пустулата и образуването на тумор с размери 5 cm. Периферният ръб на камината е леко повдигнат и се състои от малки мехурчета, съдържащи течна гнойно-гнойна. Консистенцията на фокуса е пастозна, с натиск върху повърхността, гной с добавка на кръв лесно се отделя. Най-често йододермата се намира на лицето, по-рядко - на торса и крайниците.

Клинично има голямо сходство на клубенен йододерма с бромодерма, свързано със същия механизъм на произход като последица от употребата на лекарства, принадлежащи към една химическа група.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Синдром на Лайъл

Първото описание на токсичната епидермална некролиза е направено от английския лекар А. Лайел през 1956 г. въз основа на клиничното наблюдение на 4 пациенти. През 1967 г. той публикува своите коментари за 128 случая на заболяването и анализира собствените им резултати и данните на други английски лекари. Към днешна дата този синдром е наречен по друг начин в литературата: некротична полиморфна епидермолиза: синдром на "преварена кожа"; магнезиева некротична епидермолиза; токсична алергична епидермална некролиза

A. Lyell характеризира синдрома като полиетологично заболяване, развитието на което, в зависимост от основната причина, може да бъде идентифицирано от 4 етиологични групи:

  • Първата група е алергична реакция към инфекциозен, особено стафилококов процес, който се наблюдава по-често в детска възраст;
  • Втората група е най-честата алергична реакция към лечението;
  • 3. Група - идиопатична с необяснима причина за развитие;
  • 4. Групата се развива по-често поради комбинация от инфекциозен процес и фармакотерапия на фона на променена имунологична реактивност с прякото участие на алергични механизми.

Според повечето автори синдромът на Lyell се развива като неспецифичен отговор на ефектите от лекарства, прилагани при различни заболявания, най-често причинява при пациенти със заболявания, лекувани със сулфонамиди, антибиотици и антипиретици, производни на барбитуровата киселина.

Трябва да се отбележи по-висока честота на токсична епидермална некролиза чрез получаване на дългодействащи сулфолекарства, антибиотици, антипиретици, най-често използваните, като аспирин, ANALGIN inj, аминопирин.

Лекарствата, използвани при различни заболявания (ARI, пневмония, обостряне на хроничен тонзилит, заболявания на сърдечно-съдовата система, бъбреците и др.) Може да имат алергичен ефект.

При изследване на патогенезата на синдрома на Лайъл, редица автори предпочитат алергичната теория. Доказателство за тази хипотеза е историята на по-голямата част от пациентите, изследвани при различни алергични заболявания (алергичен дерматит, полиноза, сенна хрема, бронхиална астма, уртикария и др.). Пациентите показват увеличение на фибринолитичната активност и увеличаване на времето за съсирване, потвърждавайки водещата роля на съдовите лезии в развитието на синдрома на Лайел. Имунофлуоресценцията не разкрива антинуклеарни и антимитохондриални антитела в епидермиса, не се открива промяна в съдържанието на имуноглобулини в кръвта. Тези данни потвърждават, че синдромът на Lyell не може да се тълкува като имунодефицитен феномен - той се основава на остро увреждане на клетките, причинено от освобождаването на лизозомни структури.

Развитието на синдрома на Lyell, независимо от причината за заболяването, започва внезапно, свързано с повишаване на телесната температура от 38 до 40 ° C, изразено влошаване на здравето, слабост, често главоболие и болки в ставите. Кожните прояви се появяват на 2-3 ден, често под формата на еритематозни петна с тежък оток, наподобяващ еритема мултиформен обрив. След това бързо, в рамките на един ден, се образува хеморагичният компонент, обикновено в средата на елемента, причинявайки зачервяване от типа „ирис“, показано от пролифериращата верига. Постепенно централната зона на елементите придобива сиво-пепеляв цвят - епидермисът се ексфолира.

Според някои автори единственият надежден обективен критерий за диагностициране на синдрома на Lyell е епидермалната некролиза. Доказателства Това са типични симптоми: върху лезиите и външната част, в области на „здрава“ кожа епидермисът се отлепва спонтанно и при най-малкото докосване (симптом на „бельо с мокър термометър“) отказва да образува големи много болезнени ерозивни повърхности, които произвеждат обилни серозни или серозно-хеморагичен ексудат,

С напредването на мехурчетата все още се появяват, изпълнени със серозно съдържание, той бързо нараства в обем и размер при най-малкото натискане върху повърхността им, дори и при промяна в позата на болестния симптом, значително положителен Nikolsky (ръбове и външно променени области). Болката на цялата кожа се маркира при докосване. Едновременно с кожните прояви, червеният ръб на устните може да съдържа лигавиците на синусите на устата и носа на гениталиите. Често засегнати лигавици на очите, което може да доведе до непрозрачност на роговицата и намалена зрителна острота, атония на слъзния канал и хиперсекреция на слъзната жлеза.

Сред добавките върху кожата, ноктите и по-рядко косата са особено засегнати. При тежък синдром на Lyell може да възникне отхвърляне на ноктите.

Обширните ерозивни повърхности на кожата и лигавиците отделят обилен серозен или серозен хеморагичен ексудат, който се съхранява в отделни зони с кортикална формация. В случай на вторична инфекция, естеството на отделянето става гнойно, създавайки специфична миризма на „гнилостен протеин“. Стимулираното положение на пациента отзад остра болка на повърхността на кожата и ерозивни язви често води до образуване на места за натиск предимно - в лопатките, коленете, сакрума и петата. Особеността на тези язви е бавното зарастване.

Клането на лигавицата на устната кухина е придружено от синтероване, тъй като силната болка, преглъщането и храненето са трудни. Ерозията на уретралната лигавица води до нарушено уриниране.

При пациенти с токсична епидермална некролиза може да настъпи увреждане на вътрешните органи (хипостатична пневмония, токсичен, алергичен миокардит, дехидратация, хеморагичен гломерулонсфрит, анурия. Активиране на фокална инфекция на огнището) поради рязък спад в защитните сили на организма.