мъжа

Безплодие или безплодие е невъзможността за постигане на бременност в рамките на една година при сексуално активна двойка, която не използва никаква форма на контрацепция. При почти половината от безплодните двойки причината за безплодието на двойката е мъжка. Има много потенциални причини за мъжко безплодие и точното идентифициране изисква внимателно проучване. Пълната медицинска история заедно с целенасочен преглед ще даде възможност за подходящ избор на лабораторни и образни изследвания.

Епидемиология

Качеството на спермата е спаднало толкова рязко през последните 50 години, че Световната здравна организация (СЗО) е трябвало да коригира стандартите, според които здравите сперматозоиди се оценяват няколко пъти. В около една пета от случаите безплодието се причинява изключително от мъжкия фактор, други 30-40% е разстройство и при двата пола. От това следва, че мъжкият фактор е значителен при половината от безплодните двойки. Около една четвърт от двойките не успяват да забременеят в рамките на една година от опитите за зачеване, около 15% търсят медицинска помощ, а около 10% остават бездетни. И двата пола достигат най-висок коефициент на плодовитост до 25-годишна възраст, след което плодовитостта на мъжете (и жените) постепенно намалява. От безплодните двойки, които не се подлагат на никаква терапия, една трета в крайна сметка постига зачеване само чрез полов акт. Според някои изследвания средният брой на сперматозоидите в еякулата намалява с 1,5% годишно. Други проучвания отчитат среден спад до 3% годишно, което (при запазване на темповете на спад) може да означава, че плодородният човек скоро ще бъде любопитство.

Етиопатогенеза

Най-честите причини за мъжко безплодие са:

  • на нивото на хипоталамуса и хипофизната жлеза (претестикуларни причини): забавен пубертет, хипогонадотропен хипогонадизъм, хипопитуитаризъм, синдром на Калман, хиперпролактинемия,
  • на нивото на тестисите (тестикуларни причини): вродена или придобита анорхия, нелекувани тестиси, арест на спермиогенеза, синдром само на Sertoli-клетки, варикоцеле, синдром на Klinefelter, дисгенезия на половите жлези, хипоплазия на Leydig, десен хермафродитизъм, семенни тумори,
  • на нивото на семенния тракт и външните гениталии (посттестикуларни причини): инфекции, обструкции, муковисцидоза, вродена двустранна аплазия на семепровода, фимоза, хипоспадия, деформации на пениса, еректилна дисфункция и еякулация.

Други възможни причини за безплодие могат да бъдат цивилизационни фактори (стрес, замърсена от химикали среда, намалена физическа активност, злоупотреба с вещества), онкологични заболявания (тумори и тяхното лечение - химиотерапия, лъчетерапия и хирургично лечение).

Репродуктивна възраст, не само жените, но и мъжете са сред ключовите фактори, които двойките трябва да вземат предвид, когато планират семейство. За разлика от жените, чийто възрастов спад на плодовитостта е добре известен и добре документиран, горната възрастова граница за фертилитета при мъжете не е ограничена. Независимо от това, практически всички проучвания показват при застаряващи мъже не само намаляване на плодовитостта, но и значителни рискове, свързани с възпроизводството в напреднала възраст. Във връзка с увеличаването на броя на засегнатите двойки, въпросът за репродуктивните рискове от застаряващите мъже става все по-актуален. Запазеното либидо, еректилна способност, адекватна коитална активност и нормален потенциал за оплождане на сперматозоиди са предпоставки за непокътнат мъжки фертилитет.

Стареене, либидо и тестостерон

Адекватните нива на тестостерон са предпоставка за поддържане на либидото при мъжете. Стареенето, свързано с постепенен спад в неговите нива, се характеризира със спад в сексуалната активност и интерес към тази област. Намаляването на нивата на тестостерон е очевидно от възрастовата граница от 50-55 години и намалява с около 0.8% годишно. Независимо от това, приблизително 80% от мъжете след 60-годишна възраст остават сексуално активни и корелацията между либидото и нивата на тестостерон не е много ясна.

Коиталната честота намалява почти линейно с възрастта: 4 пъти седмично във възрастовата група 20 - 25 години, 1 път седмично във възрастовата група 55 - 60, 3 пъти месечно през 70 години и 1,7 пъти месечно при мъжете на 75 години - 79 години. С увеличаване на възрастта процентът на мъжете с еректилна дисфункция се увеличава драстично. Преди 30-годишна възраст тази ситуация е рядка, на 55-годишна възраст 8% от мъжете, 20% от мъжете на 65-годишна възраст, 40% от мъжете на 70-годишна възраст и 57% от мъжете на възраст между 70 години и 79 съобщават за еректилна дисфункция. Въпреки че потентността предполага адекватно ниво на общ тестостерон, корелацията между неговото ниво и еректилната дисфункция първоначално е много слаба и основните причини за възрастта са нехормонални:

  • общо здраве на партньорите (главно захарен диабет),
  • загуба на привлекателност и умора от (все още същия) сексуален партньор,
  • висока корелация между интензивността на сексуалните дейности в младостта и по-късната възраст,
  • лекарствата са причина за до 25% от еректилните дисфункции (психотропни вещества, антихипертензивни средства, зависимост от алкохол и други пристрастяващи вещества),
  • психопатология (депресивни състояния, стрес),
  • атеросклероза и сърдечно-съдови заболявания (причиняват до 50%),
  • неврологични фактори.

Сперматогенеза на застаряващите мъже

По-голямата част от статиите, публикувани през последните години, показват свързано с възрастта намаляване на обема на еякулата (с 20-30%), особено при мъже на възраст над 50 години. Същата работа обаче доказва зависимостта на общия брой сперматозоиди в еякулата от възрастта. Сперматозоидите на възрастните мъже обаче имат намалена подвижност (с 3 - 37%) и по-нисък процент на морфологично нормални форми (с 4 - 22%).

Тези промени могат да имат редица причини. Намаленият обем на еякулата може да се дължи на недостатъчност на семенните везикули, промените в простатата (атрофия на гладката мускулатура с променена секреция на протеин) могат (заедно с промени в епидидима) да повлияят на подвижността на сперматозоидите. Морфологията на сперматозоидите, от друга страна, отразява целостта на процеса на спермиогенеза в тестисите. При възрастни мъже може да се докаже тубулна склероза, намалена сперматогенна активност и намален брой клетки на Leydig и Sertoli. С напредване на възрастта процентът на генетично анормални сперматозоиди се увеличава с de novo мутации.

Намаляването на плодовитостта при застаряващите мъже се дължи на намаляване на либидото и сексуалната активност, което е поне частично зависимо от андрогена, както и на свързаното с възрастта увеличение на еректилната дисфункция. За разлика от това, постепенният спад в сперматогенезата, който е по-скоро качествен, отколкото количествен, не изглежда основен фактор за свързаната с възрастта субфертилност.

Диагностика

Диагностичният алгоритъм започва с подробна медицинска история, фокусирана върху всичко, което може да повлияе на плодовитостта, включително използваните наркотици, алкохол, цигари и злоупотреба с наркотици. Друга важна информация за медицинската история включва времето и честотата на полов акт, анамнеза за минали генитални инфекции и употребата на лубриканти по време на полов акт, които могат да нарушат подвижността на сперматозоидите (включително кремове за ръце, вазелин и слюнка). Следва физически преглед и спермиограмата е неразделна част от прегледа. В оправдани случаи използваме методи за радиодиагностично изследване. Диагнозата трябва да бъде възможно най-инвазивна и да идентифицира:
а) лечими заболявания,
б) причини, които вече са необратими и могат да бъдат разрешени чрез методи за асистирана репродукция, като се използва еякулат на мъж от безплодна двойка,
в) причини, които са необратими и не могат да бъдат разрешени чрез методи за асистирана репродукция, като се използва еякулат от мъж от безплодна двойка - тогава се взема предвид оплождането от сперма от донор или осиновяване,
г) сериозни здравословни причини при мъж от безплодна двойка,
д) генетични и/или хромозомни аномалии, които могат да засегнат човек или неговото потомство.

Физическо изследване

При цялостния физически преглед се фокусираме предимно върху пикочно-половите органи и вторичните полови характеристики (общ хабитус, разпределение на космите, гинекомастия), търсим обективни признаци на аномалии в развитието. Обръщаме специално внимание на изследването на външните гениталии и дигиталното ректално изследване, което разкрива възможното засягане на простатата и семенните мехурчета. Някои пациенти съобщават за главоболие, рядко със загуба на зрителното поле (тумори на хипофизата).

Изследването на тестисите също трябва да прецени техния размер и консистенция. Нормалният размер на тестисите е между 18 и 20 ml и малките тестиси вероятно показват нарушена сперматогенеза. Тъй като семеобразуващите канали и зародишните елементи съставляват 80% от обема на тестиса, намаляването на броя на тези клетки обикновено се проявява чрез намаляване на обема или атрофия на тестиса. Трябва да се отбележат аномалии на пениса като микропенис, хипоспадия, кривина, фимоза. Около 2% от безплодните мъже имат вродена агенезия на семенни мехурчета и торбички.

И накрая, чрез щателно палпиране на семепровода, може да се определи най-честата лечима причина за мъжко безплодие - варикоцеле, дори без да се извършва маневра на Валсалва. Варикоцеле се образува от разширени вътрешни семенни вени, които заедно с кремастерични вени и семепроводи отвеждат кръв от тестисите. Тези разширени вени най-често са разположени от лявата страна и се считат за последица от недостатъчност на венозната клапа. Варикоцеле е често срещано и се среща при около 15% от мъжката популация, но при мъжете с първично безплодие честотата се увеличава до 40% и до 45-81% при мъжете с вторично безплодие. Операцията на варикоцеле е показана при пациенти, при които варикоцеле е свързано с болка, атрофия на тестисите или безплодие, което не може да бъде отнесено към друга причина. В проучването Pryor и Howards операцията на варикоцеле подобрява качеството на сперматозоидите при 51-78% от пациентите и 24-53% от пациентите успяват спонтанно да оплождат партньора си след операцията.

Изследване и оценка на спермиограмата

Основният преглед на мъж с нарушение на плодовитостта е изследване на еякулат. Наборът от макроскопски и микроскопски оценени параметри на проба от естествен еякулат се нарича спермиограма (SPG). Ние оценяваме обема, външния вид и рН на еякулата, както и броя на сперматозоидите, тяхната жизненост, подвижност и качество. Методологията за обработка и изследване на еякулат се ръководи от стандартите на СЗО, които често се актуализират. През 2010 г. беше издадено 5-ото, досега последното издание на референтните стойности на SPG, получено чрез изследване на 4500 еякулата на фертилни мъже. В таблица №. 1 показва своите стойности.

Еякулатът за изследване на SPG се получава чрез мастурбация след препоръчаното дву- до максимално шестдневно сексуално въздържание в стаята за събиране, което трябва да осигури психически и физически комфорт за вземане на проби. Дългото въздържание води до намалена подвижност, а по-краткото въздържание води до по-малък обем и концентрация на сперматозоиди. Когато се изнася извън помещението за събиране, пробата трябва да бъде транспортирана до лабораторията в рамките на 1 час за обработка при благоприятни транспортни условия. Вземането на проби от еякулат се извършва в стерилна епруветка, в случай на ретроградна еякулация урината се центрофугира, получена веднага след еякулацията. Препоръчва се многократно събиране (до 4 ×) с интервал от 2-3 седмици до 1 месец, така че получените данни за SPG да са клинично обективни. Заключенията от оценката на местните SPG изследвания следват стандартите на СЗО от 2010 г. и са показани в таблица №. 2.

Хормонален преглед

Ендокринни нарушения са установени при почти 20% от безплодните мъже. Целта на хормоналния преглед е да открие възможни ендокринни нарушения, които засягат мъжката плодовитост. Изследването може да помогне да се разграничат първичните хормонални дисфункции от вторичните нарушения. Това е основно определянето на концентрациите на хормони на хипоталамо-хипофизния комплекс, надбъбречните хонадни хормони и щитовидната жлеза. Изследваме нивата на FSH (фоликулостимулиращ хормон), LH (лутеинизиращ хормон), тестостерон, пролактин, кортизол, ACTH, fT3, fT4 и TSH. Първичните хормонални дисфункции включват относително малка част от пациентите (