MUDr. Марта ДВОРЕКББ, д.м.н. Dagmar STROCHOLCOVB, MUDr. Мартина ХАНЗЕЛОВБ, Шилина

лечението

Въпреки обширните изследвания на физиологичните, анатомичните, фармакологичните и все по-психологични аспекти на болката, лечението на пациенти с хронична болка остава сериозен проблем, който изисква мултидисциплинарен подход. Депресията се проявява при приблизително 50% от пациентите с хронична болка при коморбидност (Ruoff 1996). Връзката между хроничната болка и депресията е сложна и не е напълно изяснена. Депресията възниква на второ място като усложнение на хроничната болка. От друга страна, депресията може да бъде основното разстройство, а хроничната болка е само проява на афективно разстройство. Депресията и хроничната болка могат да възникнат независимо и е ясно, че депресията понижава прага на болката.

Разпространението на депресията се увеличава с тежестта на соматичното заболяване. Особено при пациенти с рак има обширни изследвания за правилна диагностика и лечение на депресията. Свързаната с рака коморбидна депресия е свързана с нарастваща заболеваемост и хронична болка, варираща от умерена до увреждаща, със значително въздействие върху качеството на живот.

Ние диагностицираме тежка депресия, ако пациентът отговаря на критериите за депресия съгласно DSM - IV (табл. 1).

Критерий за голям депресивен епизод

Диагностично и статистическо ръководство за психични разстройства, DSM-IV, 1994

Поне 5 от следните симптоми, които се появяват в определено време, през по-голямата част от деня, поне 2 седмици:

- очевидна загуба на интерес и удоволствие от всички или повечето дейности

- значително намаляване/увеличаване на теглото или намаляване/увеличаване на апетита (промяна в теглото с повече от 5% на месец)

- психомоторна възбуда/utlm

- умора или загуба на енергия

- чувство на некомпетентност или излишна вина

- нарушения на концентрацията или нерешителност

- повтарящи се мисли за смърт, мисли за самоубийство със или без конкретни планове, самоубийство. опит

Психофармакотерапията е част от мултидисциплинарен подход при лечението на хронична болка. Особено с по-голяма продължителност и акцентиране на психосоматичните прояви на хронична болка, по-специално при лечението могат да се използват антидепресанти. Показанието за антидепресанти също се основава на теорията, че невротрансмитерите серотонин и норадреналин играят роля в патогенезата на депресията и болката.

Антидепресанти и болка

В момента има повече доказателства, че аналгетичните ефекти на антидепресантите не зависят от антидепресантите:

- значителен аналгетичен ефект дори при пациенти, които не са в депресия

- те също така премахват хроничната болка, която не е свързана с депресия при пациенти с депресия

- дозата, необходима за постигане на аналгезия, е по-ниска от терапевтичната доза при лечение на депресия

- Облекчаването на болката е по-бързо от антидепресантния ефект

Антидепресантите са разделени на пет поколения според това дали техният механизъм на преобладаване е норадренергичен и допаминергичен (за депресивни видове депресия) или серотонергичен (антидепресант, анксиолитичен) ефект.

Разпределение на антидепресанти (J. Љvestka, 1993)

антидепресанти. доза mg/ден

алфа 1 + 2, Н-1, М рецептори

Pertofran, Petylyl 50 - 200

Анафранил, Хидифен 75 - 225

Амитриптилин 75 - 200

Prothiaden 100 - 400

Noveril 160 - 600

Те засягат 2 hl. невротрансмитерни системи: S, NA или DA

М рецептори, по-малко алфа 1, Н-1

Тритико 300 - 500

Те засягат само 1 на всеки три невротрансмитери. системи: S, NA, DA

М рецептори, алфа 1, Н-1

Инхибитори на обратното поемане на серотонин-SSRI

Инхибитори на обратното поемане на NA

Инхибитори на обратното поемане на DA

Серопрам 20 - 40

Вивалан 150 - 300

Wellbutrin 150 - 300

Те засягат само: S + NA S + DA милнаципран

RIMA (обратими селективни МАО-А инхибитори)

Aurorix 300 - 600

От големия брой налични антидепресанти се изисква индивидуален подбор според тежестта на соматичното състояние, клиничните характеристики на депресията и вида на страничните ефекти - табл.3

Сравнение на TCA - SSRI - RIMA по отношение на нежеланите реакции

очни акомодационни нарушения

Най-често използваните антидепресанти при лечението на хронична болка са TCAs и SSRIs.

TCA (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, досулепин) имат широки фармакологични взаимодействия с холинергични и хистаминергични рецептори, което е причина за широк спектър от странични ефекти. При предозиране те имат висок риск от летален изход и са свързани с ортостатична хипотония (риск от падания и фрактури), когнитивна дисфункция и сърдечни ефекти (нарушения на предаването).

SSRI(флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам, пароксетин) имат значително по-висок терапевтичен индекс при депресия, много по-безопасни са при предозиране и са безопасни при лечението на пациенти със суицидни тенденции (рисков фактор за хронична болка). При пациенти с високи нива на тревожност, които имат трудности да приемат заболяването си, особено по отношение на протичането и прогнозата на болката си, ние избираме неактивиращ антидепресант (флувоксамин, циталопрам). Флуоксетин може да увеличи чувството на вътрешно напрежение, възбуда. За да се намалят тези симптоми, алпразолам (Xanax) 0,5 - 4 mg/ден е подходящ в началния етап на лечението. Чревните проблеми, особено при пациенти с диария след радио и химиотерапия, могат да повлияят на избора на SSRI.

Klinger et al. (1994) описва опита с циталопрам при 30 пациенти със синдроми на хронична мускулно-скелетна болка с различна етиология, дори в комбинация с парентерално приложение, резултатите се оказват много добри.

Jung и сътр. (1997) публикува 19 проучвания, 10 фокусирани върху лечението на главоболие, 3 върху диабетна невропатия, 3 върху фибромиалгия и 3 върху смесени модели на болка. В заключение, SSRIs бяха оценени като най-ефективни при лечението на смесена хронична болка и резултатите не са ясни при лечението на мигрена и диабетна невропатия.

Тъй като употребата на SSRI се увеличава, се придобиват нови преживявания и са публикувани възможни лекарствени взаимодействия, които се медиират чрез инхибиране на цитохром Р450 в черния дроб. Пациентите с хронична болка се очаква да приемат редица други лекарства, затова ще дадем примери за възможни взаимодействия. От SSRIs флувоксамин и по-малко флуоксетин инхибират цитохром P450 3A4. Други лекарства, които се метаболизират от цитохром P450 3A4, са: карбамазепин, алпразолам, триазолам, терфенадин, астемизол. Едновременното приложение на флувоксамин и терфенадин или астемизол е абсолютно противопоказано и в този контекст са докладвани фатални камерни аритмии (Ruoff, 1996). Инхибирането на цитохром P450 2C от флуоксетин, сертралин и флувоксамин показва възможни лекарствени взаимодействия с фенитоин, диазепам, варфарин и толбутамид. Флувоксаминът е единственият SSRI, който инхибира цитохром P450 1A2 и може да повиши плазмените нива на теофилин.

Невролептици те действат като блокират алфа-1 адренергичните рецептори. При лечението на хронична болка от рак, техните антиеметични и антипсихотични ефекти при управлението на страничните ефекти на морфина също са важни. В работата на Монкс (1991) са дадени показанията за невролептици: диабетна невропатия, постхерпетична невралгия, таламична болка, онкологични показания. Доказано е, че флупентиксол, перфеназин, прохлорперазин, пимозид, тиаприд са ефективни при минимални дози. Подходяща е и комбинацията с антидепресанти, те действат върху емоционалния компонент на болката (обезличаване на болката). При продължително администриране няма развитие на пристрастяване.

Анксиолитици (бензодиазепини, централни мускулни релаксанти). Пациентите с хронична болка често приемат бензодиазепини при съпътстваща тревожност, нарушения на съня и хронична миалгия. При контролни проучвания са постигнати значително по-ниски аналгетични ефекти в сравнение с антидепресантите и не се препоръчват при лечението на хронична болка поради високия риск от зависимост.

Независимо дали депресията е вторична за болезнения синдром или е основното състояние, правилната диагноза и фармакологичното лечение са важни. Ефективното лечение на депресия и тревожни разстройства е важен момент за разграждане на болката и подобряване на качеството на живот на пациенти с хронична болка. Необходими са допълнителни последващи проучвания, за да се определи местоположението на антидепресантите при лечението на болка, главно от групата на SSRI с нисък профил на нежелани събития в сравнение с TCA.