сътрудничество

MUDr. Юрай Журина
Роден е на 26 юли 1979 г. в Тополчани. Завършил е Медицинския факултет в Братислава (2005). След дипломирането си започва в 1-ва клиника по вътрешни болести при проф. Анна Ремкова в университетската болница Братислава - Стария град. (2005 - 2007). От 2007 г. работи в университетската болница Nové Zámky на II. вътрешна клиника. През 2012 г. завършва гастроентерология в Словашкия медицински университет в Братислава. От 2013 г. работи като гастроентеролог на ендоскопското работно място II. вътрешна клиника на университетската болница Nové Zámky.

Стомашните разширени вени са причинени от цироза и други причини за повишено налягане в порталния поток. Можем да приемем техния произход по-скоро в т.нар сегментна портална хипертония, както при чернодробна цироза. Кървенето от стомашни варици е по-рядко, но с по-висок риск от смъртност. Рискът от кървене от стомашни варици зависи от размера и еластичността на стената на самия варикс в стомаха, а не от порталното налягане. Разширените вени, които се появяват в дъното на стомаха, са по-редки в сравнение с разширените вени с малки вени. Някои трудове обаче съобщават за по-висока честота на кървене от областта на фундичните варици. Тези данни сочат към необходимостта от по-голям акцент върху предотвратяването на кървене от фундикозни варици. Терапевтичното управление на стомашните варици се екстраполира от опита с варикоза на хранопровода. Методът на ендоскопско лигиране може да се използва в някои случаи за кървене от гастроезофагеални варици тип 1.

За други видове стомашни варици на кървене се предпочита ендоскопският метод на заличаване с тъканно лепило - цианоакрилат. При лечението на кървене от стомашни варици той е използван за първи път от Soehendra r. 1986. Пионер на този метод в Словакия стана известният гастроентеролог MUDr. Бранислав Кунчак. Той използва споменатия метод в Словакия за първи път на нашето ендоскопско работно място II. клиника по вътрешни болести в Нове Замки през 2008 г.

При този метод той се прилага ендоскопски във вътрешността на стомашния варикс, т.нар лепило за тъкани, което при контакт с кръв причинява тромбоза и заличаване на варикса на мястото на приложение. Ако тези методи не са достатъчни за стабилизиране на състоянието на пациента, интервенционната рентгенология влиза в игра.

В случая на г-жа Csuti причината за вариците е цироза на черния дроб поради вирусен хепатит C. В първия епизод на кървене установихме, че пациентът кърви от мястото на стомашните варици, което е продължение на варикозните варици.
В дадения раздел беше възможно да се спре острото кървене с помощта на т.нар ленти за лигиране. По време на второто кървене открихме кървене от фундални варици (фиг. 1).

Точният източник на кървене обаче не може да бъде определен от обширните варици. Поради степента, не беше възможно да се използва споменатият метод на заличаване с лепило за тъкани. В следващата стъпка, за да предотвратим по-нататъшно кървене, имахме възможността да посочим метода на интервенционната рентгенология - т.нар. трансгугуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS). В литературата се споменава възможността за лечение на стомашни варици също под формата на т.нар балонна ретроградна трансвенозна облитерация (BRTO), когато с помощта на интервенционна рентгенология има заличаване на стомашните варици през целия им ход, т.нар. ретроградна трансвенозна заличаване с помощта на коил. След консултации с ръководителя MUDr. Избрахме по-нов метод за чукачи - Coil-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration - CARTO, който все още не е приложен в Словакия. След задълбочено интервю с пациентката и отлично сътрудничество със съпруга й, я изпратихме на работното място по интервенционна рентгенология в Трнава.

MUDr. Марек Рак, д-р.
Роден е на 26 септември 1974 г. в Нитра. След като изучава медицина в Медицинския факултет в Инсбрук и Мартин (2000), той започва работа в катедрата по вътрешни болести в университетската болница Нитра. Специализирал е вътрешни болести, клинична фармакология и хепатология. Работи като ръководител на клиниката по вътрешни болести като клиничен фармаколог и хепатолог в университетската болница Нитра. Занимава се с пациенти с широк спектър от чернодробни заболявания. Завършил е престой в чужбина на работни места. Воден от професор Патрик Марцелин от катедрата по хепатология, Hôpital Beaujon, Клиши, Париж. В Хановер в Катедрата по гастроентерология, хепатология и ендокринология при професор Майкъл П. Манс. Той е член на няколко професионални дружества, Словашкото общество за вътрешни болести, Гастроентерологичното дружество, работи в комитета на Дружеството по клинична фармакология, член е на комитета на Словашкото общество по хепатология и ръководител на работната група за NAFLD. Той е съавтор на Diabesita - Диабет и затлъстяване: Неразделни близнаци и книгата Диета при чернодробни заболявания. Той е автор и съавтор на много професионални публикации в словашки и международни списания.

При г-жа Csuti през май 2018 г. имаше усложнение на чернодробна цироза, със значителна портална хипертония, настъпи кървене от разширени вени на GOV 1, което той лекува с лигиране от Dr. Inaurina. След това той се консултира със случая в нашия център за лечение на хроничен вирусен хепатит. Два месеца по-късно я изпрати в нашата хепатологична клиника, за да се справи с хепата. С и чернодробна цироза. Потвърдихме биохимично и вирусологично активен хроничен хепатит С, генотип 1b, в стадия на напреднало чернодробно заболяване - явна чернодробна цироза, със синдром на клинично значима портална хипертония, след варикозно кървене - GOV1, с развит асцит (лизис на вода).

Показана е терапия за ерадикация без интерферон за лечение на хепатит С, предотвратяване прогресирането на заболяването и предотвратяване на усложнения. Поради напреднала чернодробна цироза, ние внедрихме незабавно лечение, за да предотвратим, ev. забавяне на чернодробната трансплантация. През октомври 2018 г. започнахме 12-седмично лечение в режим без интерферон, който пациентът понасяше добре. През януари тя беше свободна от HCV в серума на пациента. През май 2019 г., след излекуване на хроничен хепатит С, имахме вирусологичен отговор с отрицателна HCV РНК PCR.

Пациентът е останал с напреднала чернодробна цироза само с ограничена регенерация на чернодробния паренхим и повтарящи се разширени вени, чийто източник са стомашните варици. След консултации с колегите Klepance и Ďurin, ние се договорихме за решение CARTO/BRTO, което впоследствие беше внедрено отлично от основния Klepanec в Trnava. След операцията до момента състоянието на пациента се е стабилизирало, чернодробната функция е добра, тя вече не е имала кървене. Последната проверка беше през февруари 2020 г. През последните години наблюдаваме значително увеличение на смъртността от чернодробни заболявания. Увеличението на честотата и разпространението на хепатоцелуларен карцином също е огромно. Една от причините е хепатит С. Алкохолът и затлъстяването играят съществена роля.

Постигнат е значителен напредък в неинвазивната диагностика на чернодробни заболявания, а именно в разработването на образни и еластографски методи (преходна еластография). По този начин можем значително да намалим броя на инвазивните методи - чернодробни биопсии. Неинвазивното определяне на степента на чернодробна фиброза е последвано от лечение на заболяването, което засяга пациента. През последните години настъпиха революционни промени в лечението на хепатит С. Настоящите режими на интерферон, които натоварват пациента с редица странични ефекти и не гарантират излекуване, са заменени с нови лечения. Това е лечение с хапчета, с висока ефективност, гарантиращо излекуване от хепатит С с почти никакви странични ефекти. Остава проблемът, че ако хепатит С бъде диагностициран твърде късно, какъвто е случаят с нашия пациент, дори след излекуването от хепатит, пациентът ще остане необратимо увреден и циротичен черен дроб, което е източник на проблеми и последващи усложнения.

MUDr. Андрей Клепанец, д-р, MPH, EBIR.
Роден е на 21 юли 1980 г. в Пиещани. Завършил е Медицинския факултет в Братислава (2005). След дипломирането си започва при проф. Война в отделението по радиология в университетската болница Бърно (2005-2006). След това работи в университетската болница Братислава Staré mesto (2007) и в Националния институт по сърдечно-съдови заболявания в Братислава (2007-2013). От 2014 г. е ръководител на отделението по радиология в университетската болница в Трнава. Специализирал е в областта на интервенционната рентгенология. Той е автор или съавтор на 16 статии в списание с импакт фактор, има 35 други статии в професионални списания, повече от 100 лекции на местни или чуждестранни професионални събития.

CARTO или ретроградна трансвенозна облитерация с помощта на спирала е емболизационна терапия, използвана за лечение на кървене на стомашни варици при пациенти с портална хипертония. Вариците на стомаха се появяват по-рядко от варикозите на хранопровода при пациенти с портална хипертония и са свързани с по-масивно кървене и по-висока смъртност. Показани за CARTO могат да бъдат пациенти с активно кървене, които са се провалили ендоскопско лечение, както и профилактика срещу повтарящо се кървене, респ. пациенти с противопоказание за трансгугуларен интрахепатален портосистемен шънт, т.нар СЪВЕТИ. Лечението на пациенти с портална хипертония с помощта на TIPS е въведено в Словакия от първичната Okapec от Банска Бистрица.

CARTO е вариация на балонна трансвенозна ретроградна облитерация, т.нар BRTO, който произхожда и се използва главно в Азия. В случая с нашия пациент, основан на мултидисциплинарен консенсус с Dr. Rácom и Dr. Inurin реши да премине с CARTO. Емболизацията се извършва предимно под местна упойка от интервенционен рентгенолог в ангиографско интервенционно рентгенологично отделение под контрола на дигитална субтракционна ангиография (фиг. 2).

Процедурата се извършва чрез венозен достъп в слабините, чрез който се изследва патологична гастроренална става с помощта на различни катетри, проводници и микрокатетри с помощта на контрастно вещество под искаскопичен контрол. В случай на BRTO се използва балон, който се надува в съединителя и на разширените вени се прилага склерозиращ агент, като балонът се надува в тялото на пациента за няколко часа. В случая на CARTO, вместо по-дълъг надут балон, в съединителя се поставят спирали, т.нар. koila, която заедно с действието на приложения склерозиращ агент причинява затваряне на кървящи варици за значително по-кратко време.

Съществуват и други вариации на този метод, като PARTO, където т.нар съдова запушалка. Методът има висок клиничен успех при пациенти със спиране на варикозно кървене в до 85-95% от случаите. При планиране на лечението, както и за проверка на затварянето на разширените вени, пациентите използват КТ изследване, което ни позволява да открием патологичните връзки, създадени от свръхналягане в порталния поток с точни анатомични условия, както и да следим състоянието след лечение, както при нашия пациент (Фиг. 3).