Втората половина на 20 век се характеризира, наред с други неща, с бързия възход на нова област в медицината - медицинската генетика. От етапите на основните изследвания в ДНК, РНК, транскрипция, транслация и хромозоми, клиничното приложение на тези открития постепенно се измества и медицинската генетика започва да се използва в повечето клинични дисциплини. Гинекологията е една от основните специализации, които са се възползвали най-много от развитието на медицинската генетика. В тази статия ние се фокусираме върху основните области на проблемите, в които генетиката може да помогне на гинекологичните пациенти.
Многократни спонтанни аборти
Според статистиката около 15% от диагностицираните бременности завършват със спонтанен аборт. Повечето аборти (приблизително 80%) се извършват през първия триместър. Причините за спонтанни аборти могат да бъдат различни. Следните случаи се отнасят до медицинската генетика:
Стерилитет
Друго често срещано гинекологично показание за генетично изследване е стерилността. Както при повтарящите се спонтанни аборти, само част от случаите включват медицинска генетика. Стандартният тест при това показание е изследването на кариотипите на двамата партньори от периферната кръв. Посочването на допълнителни прегледи зависи от конкретната ситуация на партньорите. Изследването на спермиограмата и андрологичното изследване са от голямо значение. Тежки нарушения на спермиограмата (азооспермия, олигоспермия гравис) са свързани със синдром на Klinefelter (47, XXY) и микроделеции на Y хромозоми в зоните AZFa, AZFb и AZFc. Мутациите в гена CFTR също са често срещана диагноза при азооспермия, особено във връзка с клиничната диагноза CBAVD (вродено двустранно отсъствие на семепровода). Редките генетични причини включват синдром на Kallmann и частична резистентност към андрогени. В рамките на генетичните заболявания има редица синдроми и диагнози, при които стерилността - или безплодието - е само част от клиничната картина и доминиращите прояви се отнасят до други системи, като синдром на Прадер-Вили, Барде-Бийдъл, миотонична дистрофия, болест на Кенеди и други.
Цьолиакия
Това е автоимунно заболяване, причинено от непоносимост към глутен в храната. Основните симптоми са стомашно-чревни проблеми (диария, загуба на тегло, подуване на корема, повишено образуване на газове, запек), но някои пациенти имат и симптоми, несвързани с храносмилането - анемия, слабост, умора, менструални нарушения, безплодие. Системата HLA играе значителна роля в патогенезата на целиакия; пациентите са практически напълно носители на варианти HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Тези варианти могат да бъдат диагностицирани чрез целенасочено молекулярно генетично тестване.
Пренатален мултимаркер скрининг на фетален VVCH
Целта на пренаталния скрининг е да се съсредоточи върху намирането на бременност с повишен риск от увреждане на плода. В нашата мрежа от медицински лаборатории Alpha оценяваме пренаталния скрининг с програмата ALPHA в продължение на 10 години, докато в нашите лаборатории оценяваме около 10 000 пренатални скрининга годишно. Съгласно професионалните насоки на Министерството на здравеопазването на Словашката република за пренатален мултимаркер скрининг VVCH №. 14631-3/2006 от ноември 2006 г. има за цел да стандартизира и подобри ефективността на пренаталния VVCH скрининг, използвайки биохимични маркери на бременността. Съгласно тази техническа насока, пренаталният мултимаркер скрининг за VVCH трябва да се извършва, както следва:
- през първия триместър определяне на ниво на PAPP-A и, ако е възможно, определяне на свободен бета-hCG през седмицата на бременността (tt) 10 + 1 - 1 3+ 6 (оптимално в tt 11 + 1 до 12 + 0); ултразвук трябва да се използва за изследване на шевния клирънс (NT), а за правилното извършване на USG изследването на NT е необходимо да се извърши от лекар, специализиран в гинекологията и акушерството и с отделен сертификат по сонография за изследване на NT,
- в II. триместър трябва да се изследват най-малко 2 AFP и общите hCG параметри при tt 14 + 0 - 15 + 6.
Прожекционни програми
Комбиниран тест (I триместър)
Тестът определя рисковете от тризомии 13, 18, 21 въз основа на комбинация от възраст, NT, PAPP-A и свободен бета-hCG през първия триместър - с 90% откриване на тризомия 21, FPR (фалшива положителност) е по-малка от в 5% от случаите. Увеличено улавяне може да се постигне чрез добавяне на допълнителни USG маркери, или като еднократна сума за всички бременни жени, или като част от скрининг за извънредни ситуации през първия триместър само за избрана група според изчислението на риска чрез комбиниран тест.
Двоен тест (II. Триместър)
Този тест определя рисковете от тризомии 18, 21 въз основа на възрастта и AFP и безплатни измервания на hCG. Улавянето на тризомия 21 при 5% FPR е 55-60%; при смяна на общия hCG на безплатен бета-hCG се увеличава с 5%.
Троен тест (II. Триместър)
Този тест определя рисковете от тризомии 18, 21 въз основа на възрастта и измерените стойности на AFP, общия hCG и uE3. Откриването на тризомия 21 при 5% FPR е 60-65%; когато използвате безплатен бета-hCG, той ще бъде с 5% по-висок.
Четирикратен тест (II. Триместър)
В този тест, в допълнение към възрастта, AFP, общ hCG, uE3 и инхибин А се използват за определяне на риска от тризомии 18 и 21. По този начин тризомия 21 се открива в 65-70% от случаите с FPR от 5 %; при използване на безплатна бета-hCG, усвояването ще бъде с 5% по-високо.
Интегриран тест (I. и II. Триместър)
Това е може би най-точният тест по отношение на процентното улавяне и FPR. Комбинацията от възрастови параметри, PAPP-A и NT през първия триместър и AFP, общ hCG и uE3 (или инхибин А) през втория триместър определя рисковете от тризомии 13, 18 и 21. Откриване на тризомия 21 при FPR 5% се отчита 94%.
Тест за последователност (I. и II. Триместър)
Този тест е комбинация от комбиниран тест за първо тримесечие и биохимичен скрининг за втори триместър. Този тест постига същото улавяне като интегрирания тест, но при значително по-висок FPR. На бременни жени с положителен резултат през първия триместър ще бъде предложена възможността за инвазивна пренатална диагностика, на бременни жени с отрицателен резултат ще бъде предложен отделен втори тримесечен биохимичен скрининг или резултатите от двата триместра ще бъдат интегрирани.
Интегриран серумен тест (I. и II. Триместър)
Продължаваме с този тест по същия начин, както с интегрирания, с изключение на USG маркерите. Подходящ е за райони с недостиг на сертифицирани сонографи. С 5% FPR, 86% откриване на тризомия 21.
Тестове за извънредни ситуации (1 триместър или и двете)
Тези тестове разделят бременната популация на високорискова, среднорискова и нискорискова. След първата стъпка през първия триместър се избира малка и високорискова популация, която се предлага за кариотипиране на плода. За голяма част от бременните жени с нисък риск скринингът се прекратява като първа стъпка. Бременните жени със среден риск ще преминат през следваща стъпка, или USG незначителни маркери през първия триместър, или биохимичен скрининг през втория триместър, които ще вземат решение за окончателния риск. Параметрите за улавяне и FPR зависят от настройката на отделните стъпки в теста за непредвидени обстоятелства.
Фетална ДНК в майчината плазма
Този тип скрининг се основава на съвсем различна процедура в сравнение с други. Той използва свободна фетална ДНК, циркулираща в кръвта на бременна жена. От около 10. g. т. може да определи риска от тризомии 13, 18, 21 с висока чувствителност и специфичност (приблизително 99%), използвайки много сложни молекулярни генетични процедури. Тази точност дава възможност да се избегнат повечето инвазивни процедури за пренатална диагностика. Поради бързия напредък в тази област, броят на диагнозите, чийто риск се определя неинвазивно и с висока точност, се увеличава.
Практически бележки за извършване на пренатален скрининг
Вземането на проби за изследване на PAPP-A е оптимално да се прави в периода tt 10 + 0 - 11 + 3 (максимум до tt 13 + 6), вземане на проби за изследване на AFP, общ hCG, uE3 се извършва в периода от tt 14 + 0 - 15 + 6 (максимум до tt 22 + 6), NT се измерва най-добре в периода tt 11 + 0 - 13 + 6 (оптимално около 12 tt, данните за NT извън посочения интервал са неверни и не могат да се използват за определят риска от VVCH). Рискът от NTD е програма ALPHA, която може да оцени от tt според USG 15 + 0 и риска от DS, синдром на Edwards и SLOS от tt 14 + 0.
Тестът за NT трябва да се извършва от лекар със сертификат за измерване на NT, издаден от The Fetal Medicine Foundation (FMF) в Лондон. Това е сертификат, наречен Сертификат за компетентност, 11 - 13 седмично сканиране. Списък на лекарите, притежаващи NT сертификат, може да бъде намерен на https://courses.fetalmedicine.com/lists/web.
Точността и коректността на измерванията на дадения лекар, извършващ измерването на NT, се проверява ежегодно от международен одит. В момента - към 14 юни 2014 г. - имаме 61 лекари със сертификат за FMF в Словакия, преди година имаше около 15 от тях (за сравнение в Чешката република има 520 такива лекари). До момента са сертифицирани 60 610 лекари от 196 страни, водени от САЩ (9 292 лекари), следвани от Англия (6 053), Индия (3990), Русия (3767), Италия (2912), Канада (2852), Бразилия (2,415), Германия (1,697), Испания (1,613), Полша (1,434). Чехите са на 27-мо място с 520 лекари. Точно както броят на сертифицираните по FMF лекари нараства в Словакия, нараства и броят на сертифицираните измервания на NT при бременни жени, които могат да бъдат включени в пренаталния скрининг. По отношение на изследването на PAPP-A през първия триместър, PAPP-A в момента се предписва от около 50-55% от лекарите, докато преди няколко години беше едва 10%. Очевидно е, че не само от страна на лабораториите, но и от страна на лекарите има интерес към най-авторитетния резултат от пренаталния скрининг. Не на последно място, в днешно време пациентите се „броят“ и все по-често те сами изискват някои изследвания, ако е възможно.
Възрастта на бременната жена е друго показание, което силно влияе върху риска от увреждане на плода, идентифициран при пренаталния скрининг. Трябва да се има предвид, че дете със синдром на Даун може да има жена на всяка възраст и с увеличаването на възрастта на майката тази вероятност се увеличава (вж. Таблица 1). Въпреки това, само възрастта на майката не е достатъчна, за да се определи% риск от синдром на Даун, защото ако рискът от увреждане на плода се определяше само въз основа на възрастта на майката, ние бихме открили само около 30% от плодовете с DS, което е много малко.
Други фактори, влияещи върху изчисляването на риска от VVCH, включват:
Всички тези специфични фактори и взаимовръзки са включени в алгоритъма за изчисляване на риска за скрининг, пригоден за пациента, изчислен от специализиран софтуер на ALPHA от Logical Medical Systems Ltd.
Подходяща процедура за интерпретиране на резултатите от пренаталния скрининг
- Оценете резултатите от MoM (кратни на медианата) за отделни параметри (идеалният MoM е около 1) в съобщението Alpha - MoM е кратно на медианата (медианата е средната стойност на даден параметър в даден tt). Референтните стойности за абсолютните стойности на скрининговите маркери AFP, общ hCG, uE3 и PAPP-A, дадени в листа с резултати от LIS, са само за ориентиране.
- Когато оценявате резултата, вземете предвид процентното ниво на улавяне на увредения плод, фалшивата позитивност (обикновено около 5%), стойността на "отрязване" (тя е различна за различните скринингови стратегии) и възрастта на майката.
- Фокусирайте се върху екстремните стойности на отделни параметри - или целия скрининг и потърсете причината (генетичен ултразвук, генетична консултация).
Следните стойности са рискови (споменати са най-често срещаните патологии):
- цепнати грешки: MoM - AFP> 2,5 за едноплодна бременност, MoM - AFP> 3,5 за двуплодна бременност, MoM - AFP> 1,7 за диабетик,
- Синдром на Даун: ↑ MoM - общ hCG, ↓ MoM - AFP, ↓ MoM - uE3, ↓ MoM - PAPP-A (PAPP-A е ниско в DS, особено през 1-ви триместър, през 2-ри триместър нивото на PAPP-A може да е нормално), ↑ NT от сертифициран сонограф, нивото на общия hCG е физиологично повишено в случай на двуплодна бременност,
- Синдром на Едуардс (Т18): ↓ MoM - AFP, общо hCG, uE3, PAPP-A,
- ↓ MoM - uE3: DS, синдром на Едуардс, SLOS, надбъбречна хипофункция, аненцефалия, плацентарна недостатъчност (свободният естриол много добре отразява функцията на фетоплацентарната единица),
- ↑ MoM - PAPP-A: предстояща прееклампсия през II. триместър; подходящо за по-внимателно наблюдение на пациента.
Пренатален скрининг в Alpha medical
В медицинската верига Alpha 3 лаборатории оценяват пренаталните скрининги:
- Централна лаборатория - ЗАПАД в Братислава (отговорен мог. Томаш Гайдошик),
- Централна лаборатория - ЦЕНТЪР в Ружомберок (отговорник RNDr. Габриела Матисова),
- Централна лаборатория - EAST в Стропков в сътрудничество с Лабораторията по медицинска генетика в Humenné (отговорник д-р Зузана Маджерикова).
И трите лаборатории извършват изследване на интегриран тест, в който са интегрирани резултатите от I. и II. триместър и което изглежда най-точният тест по отношение на процента на улавяне и FPR. В Централната лаборатория - ЗАПАД, бета-hCG без PAPP-A + се изследва през първия триместър и през втория триместър. AFP триместър + общ hCG. В Ružomberok и Stropkov, PAPP-A се изследва през първия триместър и през втория триместър. тримесечен AFP, общ hCG и uE3.
Ако се изисква скрининг на VVCH, лекарите имат специално искане за розово пренатално изследване. Лекарят ще получи резултатите от пренаталния скрининг с коментар на клиничния генетик (копие от програмата ALPHA + копие от LIS) обикновено в рамките на три - максимум в рамките на 5 дни. Тези резултати не се изпращат по имейл.
В бъдеще не се противопоставяме на разширяването на обхвата на изследванията, включени в изчисляването на риска от VVCH (например инхибин А, вероятно други) - знанията в тази област нарастват много бързо и следователно ще зависят от информативната стойност от тези параметри в текущото време. Също така не може да се изключи, че практиката на пренаталния скрининг в днешното разбиране ще бъде изоставена с течение на времето и ще бъде заменена с други по-точни и информативни методи. Също така зависи до голяма степен от ползите, които тези нови методи ще донесат на пациентите и бъдещите им потомци, но те са в противоречие с икономическите изисквания, които не могат да бъдат пренебрегнати.
Следните цени са валидни за пациенти, които се нуждаят от изследване на пренатален скрининг в режим на самоплащане или поради невалидна здравна застраховка в Словашката република, или поради факта, че лекарят няма договор със здравноосигурителна компания, важат следните цени:
Пренатална генетична диагноза
В случай на пренатална генетична диагноза (PGD), това е директно изследване на феталния материал с помощта на генетични лабораторни тестове. Проба от плода се получава чрез вземане на проби от хорионни вили (CVS), амниоцентеза или кордоцентеза. Видът на изследването зависи от индикацията за събиране - дори днес повечето изследвания са цитогенетични изследвания, т.е. j. стандартно изследване на кариотипа. Това се дължи на факта, че повечето индикации за инвазивна диагноза са повишен риск от тризомия 21 или обикновено повишен риск от хромозомни аберации. В допълнение към конвенционалното култивиране и оценка се използват и ускорени методи без култивиране, като най-често се фокусират върху анеуплоидите на хромозоми 13, 18, 21, X, Y. Това са QF-PCR или FISH методи. Новост в пренаталната диагностика е масивният CGH метод, който дава възможност да се открият делеции и дублирания на по-малки участъци от хромозомите в плода - той е показан главно при патологични констатации на USG на плода. В случай на риск от специфично моногенно заболяване в семейството е възможно да се извърши целенасочено молекулярно генетично изследване на плода. В повечето случаи обаче това изисква познаване на мутацията в семейството за дадено заболяване.
Заключение
Пренаталният скрининг за вродени малформации вече е добавена стойност в грижите за бременни пациенти, тъй като анеуплоидиите и цепнатините на небцето са не само основна причина за перинатална смърт, но и често срещана причина за психомоторни и физически увреждания. Основната цел на пренаталната диагностика е да се получи максимална информация за развитието на плода и възможните патологии, докато е изключително важно да се избере подходяща скринингова стратегия, така че резултатът от скрининга да е професионално авторитетен и да е от полза за определен пациент.