Публикувано: 22.12.2018, последна промяна: 12.3.2020
Синдромът на хиповентилация при затлъстяване (OHS) се дефинира като комбинация от затлъстяване (BMI> 30 kg/m 2) с дневна хиперкапния в артериалните кръвни газове (pCO2> 6.0 kPa/45 mmHg) при липса на други причини за хиповентилация. Точното разпространение на OHS в популацията не е ясно, литературата представя основно данни за разпространението при пациенти с обструктивна сънна апнея, при които честотата на OHS е между 10-38%. От друга страна, пациентите с OHS много често страдат от съпътстващо нарушено сънно дишане, разпространението на OSA при пациенти с OHS достига 90-95%.
Полезни ли са за вас казусите с изображения? Бихте ли се нуждаели от казуси за изображения и от други дисциплини? Имате ли коментари или предложения за подобрение? Моля, дайте ни вашето мнение, като попълните кратък въпросник.
История:
История на съня: 48-годишният пациент е претърпял полисомнография през нощта, направил е изследване на артериална кръв и е диагностициран със синдром на хиповентилация на затлъстяването. По време на диагностицирането пациентът отказа лечение с неинвазивна вентилация. Две години по-късно той е прегледан от пневмолог, след което е хоспитализиран в белодробна клиника. Съобщава се за периодичен сън с 4-5 събуждания на нощ, хъркане, дневна сънливост и задух при натоварване.
Лична история: хронична обструктивна белодробна болест, синдром на хиповентилация на затлъстяване, обструктивна сънна апнея, cor pulmonale chronicum, белодробна хипертония, компенсаторна полиглобулия, кардиомегалия, артериална хипертония, синдром на вертеброгенни алгични шийни прешлени, MRHFR прогноза
Медицинска история: фуроземид, тиотропиум, будезонид, формотерол, теофилин, рофлумиласт, ацетазоламид
Пристрастяваща история: бивш пушач, отказал се от пушенето преди 15 години, преди това пушил около 10 цигари на ден в продължение на 10 години
Лабораторни тестове:
Антропометрия: Височина: 172 см, Тегло: 135 кг ИТМ: 45,63 кг/м2
Физическо изследване: хиперстеничен хабитус, екстремно затлъстяване, евпнея, цианоза, трофични кожни промени на долните крайници
Скала на сънливост на Epworth: 7 точки
Спирометрия: леко рестриктивно вентилационно разстройство (Фигура 1) - несъвместимо с хроничната обструктивна белодробна болест
Кръвни газове:
- насищане на импулсен оксиметър: 75%
- артериални кръвни газове: pH 7,344, pCO2 7,20 kPa, pO2 6,48 kPa, HCO3 28,70 mmol/l, SaO2 81.50% - хронична хипоксемична-хиперкапнична дихателна недостатъчност с тежка хипоксемия, с умерена хиперкапния, със задържане на бикарбонат и гранична ацидоза
Методи за изображения:
Рентгенова снимка на гръдния кош: няма инфилтративни сенки, белодробни глини с акцент с белези с признаци на белодробна хипертония, разширена сърдечна сянка (Фигура 2)
Полисомнография: тежка обструктивна сънна апнея с апное-хипопноичен индекс от 103,4 епизода/час, с клинично тежки десатурации (индекс на десатурация от 115,4 епизода/час), със средно наситеност от 45% в сън REM и 60% в сън NREM, с време в насищане под 90% 414,9 минути, с намаляване на дълбочините и REM сън, с клинично значима ронхопатия по време на 49,5% сън (Фигури 3 и 4)
Терапия:
Неинвазивна вентилация с положително налягане в дихателните пътища (BiPAP) в спонтанен времеви режим с използване на маска за нос в устата (Фигура 5). Вентилаторът осигурява зададеното налягане на издишване по време на издишване и когато открива инспираторното усилие на пациента, увеличава налягането до зададените стойности на вдишване. Разликата между инспираторното и експираторното налягане създава опора за налягане, която задълбочава вентилацията на пациента. В същото време налягането при издишване поддържа проходимостта на горните дихателни пътища и предотвратява епизодите на обструктивна апнея. По този начин се осигурява едновременно лечение както на хиповентилация, така и на обструктивна сънна апнея. Промените в налягането от експираторен към инспираторен и обратно са обвързани със спонтанното дихателно усилие на пациента. Ако обаче дихателната честота на пациента намалее или настъпи централна сънна апнея, резервната скорост на устройството ще включи повишаването на инспираторното налягане, създавайки задължителен дъх. Това осигурява адекватна минутна вентилация.
При този пациент задаваме инспираторно налягане от 18 cmH2O, експираторно налягане от 10 cmH2O и резервна скорост от 13 вдишвания в минута. При тези настройки постигнахме намаляване на индекса на апнея-хипопноза от 103,4 епизода/час. за 3 епизода/час, дихателен обем 525 ml и минутна вентилация 9,8 l/min. (Фигура 6). В газовете на артериалната кръв pCO2 намалява от 7,20 до 5,15 kPa, бикарбонатите от 28,70 до 24,10 mmol/l, pO2 се увеличава от 6,48 до 11,40 kPa и наситеността от 81,50 до 97,40%, като в същото време рН се нормализира.
Диагнози:
Хронична хипоксемично-хиперкапнична дихателна недостатъчност
Синдром на хиповентилация при затлъстяване
Тежка обструктивна сънна апнея
Дискусия:
Синдромът на хиповентилация при затлъстяване, понякога наричан синдром на Pickwick, е комбинация от затлъстяване и хронична хиперкапнична дихателна недостатъчност. Не всички пациенти със затлъстяване обаче развиват хиперкапнична дихателна недостатъчност. Това означава, че патофизиологията на ЗБУТ е много по-сложна, отколкото може да изглежда. Прекомерното натрупване на мастна тъкан в областта на гръдния кош на корема води до загуба на резервен обем на издишване, функционален остатъчен капацитет и общ белодробен капацитет. Образуват се и базални ателектази, образуващи специфични зони на хиповентилация с вентилационно-перфузионна диспропорция. Второ, мастната тъкан е източник на хормона на ситостта, лептин. Пациентите с OHS развиват лептинова резистентност и хиперлептинемия, които имат депресиращ ефект върху дихателния център, допринасяйки за хиповентилация. И накрая, много честата съпътстваща обструктивна сънна апнея влошава обмяната на кръвни газове.
Основните прояви на ЗБУТ са сънливост през деня, неврокогнитивни нарушения, лошо качество на съня и сутрешно главоболие. Други симптоми също са резултат от наличието на сънна апнея. При белодробна хипертония и дясна сърдечна недостатъчност може да се очаква диспнея при натоварване и оток на долните крайници.
Ако има съмнение за AHS, пациентът трябва да бъде изследван за сън. Лечението на пациенти със СОЗ се състои от три точки. Първото и най-необходимо е намаляване на теглото. Второто е решението на дихателната недостатъчност, в момента главно прилагането на неинвазивно положително налягане в дихателните пътища (PAP), което премахва обструктивния компонент на синдрома, подобрява механиката на белите дробове и гръдната стена и подобрява контрола на централната вентилация. В случай на недостатъчен ефект на неинвазивната вентилация за подобряване на оксигенацията на тялото, към лечението може да се добави кислородна терапия. Пациентите със СОЗ се нуждаят от наблюдение от интернист и ендокринолог за често асоцииран захарен диабет, хипертония, хиперлипидемия, сърдечна недостатъчност и хипотиреоидизъм.
Авторите декларират, че няма да публикуват казуси с идентично съдържание в други местни или чуждестранни печатни или електронни публикации.