Гастроентеролог и научен секретар на Словашкото гастроентерологично дружество, проф. MUDr. Д-р Тибор Главати. Медицински вестник портал Mediweb, 11 април 2019 г.

голяма

През последните години нараства интересът и информацията за възпалителните заболявания на червата (IBD) като улцерозен колит и болестта на Crohn е по-често срещана. Какво е?

От една страна, честотата, разпространението на тези заболявания, нараства от много дълго време. Вторият фактор е, че засяга предимно младите хора. Това са болести през целия живот, тяхната социална тежест е относително висока, тъй като те често имат инвалидизиращ ефект върху пациентите, а също така започна по-голяма информираност. Пациентските организации също играят голяма роля в това (Словашкият клуб Крон е много активен), но също така и повишената комуникационна активност от лекарите.

Съществуват и реални данни за честотата на тези заболявания в Словакия или имаме само прогнози?

Разполагаме с реални данни в регионален мащаб. Преди няколко години Primary Greguš проведе проучване, според което в Словакия има около 200 пациенти на 100 000 жители с улцерозен колит или болест на Crohn.

Колко центрове в Словакия са специализирани за тези заболявания?

Петнадесет за биологична терапия и три центъра са педиатрични.

Как изглежда управлението на пациента, от първите симптоми до приемането му в центъра?

Възпалителните заболявания на червата включват две нозологични единици: болест на Crohn и улцерозен колит. Язвеният колит има относително типична клинична картина, т.е. кървава диария, особено при млади пациенти от детството. Характерно е за млади хора на възраст под четиридесет години. Кръвта в изпражненията води пациента до лекар, където диагнозата се поставя сравнително бързо колоноскопски и пациентите веднага се настройват за лечение.

Те достигат центъра, когато конвенционалното лечение, особено аминосалицилати и имуносупресори, се провали или не се толерира от пациентите и е необходима биологична терапия. В случая с болестта на Crohn клиничната картина е много по-разнообразна, тъй като болестта на Crohn е възпалително заболяване, което засяга която и да е част от храносмилателния тракт от устната кухина до ректума.

Симптоматологията зависи от това коя част засяга. Типична симптоматика е засягане на крайния илеум, края на тънките черва, което е налице в до 90 процента от случаите. Това обикновено се проявява първоначално от неспецифични симптоми като умора, субфебрилитет, загуба на тегло, понякога придружени от екстракция, подуване на корема, а в по-късните етапи е свързана постпрандиална болка (болка след хранене), тъй като възниква стеноза на крайния илеум. Ако е засегнато и дебелото черво, което е около 30 процента от случаите, отново се свързва диария, вероятно с примес на кръв.

За болестта на Crohn, ректалното засягане на перианалната фистула все още е относително често. Присъствието им почти винаги поражда подозрение за болестта на Crohn. Болестта на Crohn е по-трудна за лечение с конвенционално лечение, имуносупресивното лечение и начинът на живот се провалят в повечето случаи. Пациентите се изпращат в центрове за биологично лечение, където те са настроени за биологична терапия по-рано.

Достатъчен ли е броят на центровете в Словакия? Или бихте приели друг?

Като се има предвид нарастващата честота и разпространението на заболявания на IBD и факта, че има почти 50 от тези центрове в Чешката република, вярвам, че в Словакия може да има още няколко. Алтернативно, предписването на някои лекарства може да бъде облекчено за обикновените гастроентеролози в общността, особено в момента вече евтини биосимални алтернативи.

В Словакия също се разглежда освобождаването на предписанията, включително лечение с биологични лекарства и лекари извън центровете. Вие се съгласявате да предприемете такава стъпка?

В Европа има два модела за достъп до биологични лекарства. Първият е обвързан с центрове, както в Чешката република и Словакия, където броят им се увеличава редовно на всеки две години, с един или два центъра. Според втория модел рецептата се освобождава за всички лекари, специализирани в гастроентерологията, дори за общопрактикуващи лекари, както е в Германия.

Причината, поради която някакво лечение беше свързано с центровете, беше главно икономическа. В миналото тези лекарства бяха много скъпи, затова бяха концентрирани в центровете. Разбира се, има и техническа обосновка, лекарствата се прилагат парентерално, някои чрез инфузия, така че те изискват известна ерудиция. Тъй като обаче цената на тези лекарства е спаднала драстично и започва да се приближава до конвенционалното имуносупресивно лечение, препятствието за разходите е изчезнало.

Лекар, специализиран в гастроентерологията, който лекува пациент с конвенционални имуносупресори, трябва да може да прилага това достъпно биологично лечение, особено в подкожни форми, при които има минимален риск. Образно казано, когато някой може да предпише активното вещество преднизон, азатиоприн или циклоспорин, той също трябва да може да предписва адалимумаб.

Чувал съм и мнението, че това заплашва да предписва "от бук на бук" ...

Не съм съгласен, че гастроентеролозите в общността биха предписали „бук до бук“. Повечето пациенти обикновено се насочват за биологично лечение от гастроентеролог в общността, когато конвенционалното лечение е неуспешно. Доколкото знам, в 95 процента от случаите центровете се идентифицират с индикацията на гастроентеролозите в общността.

Така че не виждате проблем с предписването на спокойствие извън центровете?

Не решавам това, но децентрализацията на предписването на лекарства, които също имат биосимални алтернативи, ще доведе до повишена наличност на тези лекарства сред пациентите и в същото време няма да намали професионализма на лечението.

Споменавате биосимални алтернативи, които бяха гореща тема преди няколко месеца. Интересува ли се пациентът какви биологични лекарства - оригинални или биоподобни - приема? Или се говори за активното вещество?

Лекарят трябва задълбочено да комуникира с пациента за всяка стратегия за лечение или промяна в лечението и трябва да обясни подробно причините, плюсовете и минусите на конкретната, предложена процедура за лечение. Биосималните лекарства не правят изключение. Говорейки за биосимиле на инфликсимаб, в момента е безопасно доказано от десетки научни изследвания, техните мета-анализи, че тези лекарства са толкова безопасни и ефективни, колкото оригиналния инфликсимаб.

Подобни индикации се откриват за биосимилари на други моноклонални антитела, като адалимумаб. Ще натрупаме клиничен опит с тези лекарства през следващите години, тъй като той едва сега влиза на практика. По отношение на безопасността и ефикасността има много дискусии относно биологично-структурния компонент, лекарствата може да са малко по-различни, но това също засяга отделните партиди от оригиналното лекарство, тъй като всяко по някакъв начин е оригинално. Разликите, които се откриват фармакологично, са наистина минимални и никога не е клинично доказано, че е разлика в ефикасността и безопасността.

Министерството на здравеопазването подготвя и публикува стандартни и терапевтични процедури от миналата година. Те имат стандарти за IBD?

В областта на чревните възпалителни заболявания Словашкото гастроентерологично дружество публикува три препоръки през последната година и половина, които имат нивото на стандарти. Те определят как точно трябва да бъдат диагностицирани стандартните пациенти, как трябва да бъдат лекувани, както и процедурите. Публикувано е в професионално списание на словашкото и чешкото гастроентерологично дружество. Така че имаме стандарти.

Ако говорим за стандартите, издадени от Министерството на здравеопазването, те се подготвят, но основно копират вече публикуваната препоръка на Словашкото гастроентерологично дружество.

Да обобщим, което е най-големият проблем в Словакия с IBD?

Като цяло трябва да се каже, че лечението на чревни възпалителни заболявания в Словакия е на много високо ниво и е сравнимо с развитите страни в Европа и света. Разбира се, винаги има място за подобрение. Ако говорим за това кои области заслужават нашето внимание в близко бъдеще, мисля, че това е лечение на фистулираща форма на болестта на Crohn, особено нови възможности за лечение, наличието на хирургично, проктохирургично лечение на тези състояния.

Друга област, в която бихме искали да видим напредък, е способността да се наблюдават нивата на лекарствата, които използваме, т.е. терапевтичен мониторинг на лекарствата и способността да се оптимизира лечението според нивата на лекарствата, особено за някои имуносупресори и биологични препарати.

Личната ми амбиция е да мога да помогна на пушащите пациенти да се откажат от пушенето. Би било голям успех да се намерят центрове, които са професионално посветени на отказването от тютюнопушенето, тъй като пациентите с пушачи с болестта на Crohn са 20 процента.

Имате малко вдъхновение от чужбина, което бихте искали да представите и у нас?

Лечението на IBD в Словакия е на много високо ниво. Разбира се, ние редовно общуваме с нашите колеги, приятели, особено в Чехия, но също така и в Европа, в САЩ, и чувствам, че има области, в които не изоставаме, а напротив, ние осигуряваме по-добри грижи от другаде.

Друга област, която бихме искали да развием в бъдеще, е по-тясно сътрудничество с пациента, а именно домашно наблюдение на активността на заболяването. С помощта на прости тестове за калпротектин пациентът може да определи нивото на възпаление в храносмилателния тракт у дома, в момента е възможно да се тества и с мобилен телефон. Това е комплект за тестване, който оценява мобилно приложение, а клиничните проучвания също показват, че той има 95 процента корелация с лабораторните определяния.

По-специално, образованите пациенти ще могат сами да наблюдават активността на заболяването си и да откриват огнището му навреме, тъй като нивата на калпротектин започват да се повишават. Като алтернатива те могат да оптимизират лечението и дозировката на лекарствата, за да постигнат нормални нива. Например при пациенти, които са в дългосрочна ремисия, бихме помислили за определяне на лекарствената доза. Това е една от съвременните тенденции. Домашното наблюдение или телемедицината са интересни области, които ще помогнат за подобряване на грижите.

Каква е възможността за използване на фекална трансплантация при заболявания на IBD?

В сътрудничество с MUDr. Правим фекална микробна трансплантация на пациенти с улцерозен колит със Sarvašová от година и половина. Те имат различен метод за инфекциология, те дават трансплантацията за инфекциозен клостридиален колит чрез йеюнална сонда. При улцерозен колит ние прилагаме трансплантацията колоноскопски. И при двата метода и при двете показания, които споменах, а именно рефрактерен или рецидивиращ колистритен колит и лек до умерен улцерозен колит, тяхната ефективност е научно проверена чрез мета-анализи на клинични проучвания.

В случай на клостридиален колит, той е изключително ефективен и безопасен. Успеваемостта е 95 процента и безопасността е отлична, освен временните няколко часа инфлация, не са известни странични ефекти. В случай на улцерозен колит, ефективността е по-ниска, тя е някъде до 50 процента. Това обаче е лечение, което е само да предизвика ремисия, т.е. е краткосрочно.

Все още е метод, който ще проверим клинично. Дори според моя опит обаче това е безопасен метод, вече сме изхвърлили няколко пациенти. Чудя се какъв ефект ще има това в дългосрочен план; пациентите временно ще се подобрят след трансплантацията, ще видим дали подобрението ще продължи.

Възможно е многократно да се подлагате на фекална трансплантация?

Възможно е. Клиничните проучвания и данните от протокола за дългосрочно лечение са неизвестни и са обект на клинични проучвания. Известно е обаче, че трансплантациите на изпражнения първоначално се трансплантират многократно или чрез колоноскопия, или чрез клизми. Приложението на ежунална сонда не действа при улцерозен колит. Знаем, че вероятно протоколът с много донори е по-ефективен от протокола с единичен донор и изглежда, че анаеробно обработените трансплантации са вероятно, подчертавам може би, по-ефективни от аеробно обработените трансплантации.

Също така улових информация за лечението с паразита Trichuris suis. Какво лечение е това?

Това е противоречиво експериментално лечение. Преди около 13 години американски колеги публикуваха за първи път проучвания, които показват, че яйцата на Trichuris suis са били около 60 до 70 процента успешни при лечението на улцерозен колит и болест на Crohn. Те обаче бяха малки проучвания. Тогава някои компании започнаха да работят в тази област с търговска цел.

В Германия например паневропейска компания продава яйца от този непатогенен микроорганизъм на относително високи цени. Наскоро бяха публикувани по-големи проучвания, които не потвърдиха тези първоначални наблюдения. Понастоящем лечението с паразита Trichuris suis не се използва на практика и не се счита за ефективно в професионалните среди. Все още е експериментално лечение, което принадлежи към клинични проучвания.

Каква е ситуацията с клиничните изследвания или клиничните проучвания в Словакия?

Въпросът за подпомагане на клиничните изследвания, изследванията на диагностиката и новите диагностични методи и нови методи на лечение в Словакия е една голяма трагедия. Подкрепата на науката в Словакия обикновено е тъжен въпрос както по отношение на обема, така и по отношение на разпределението на ресурсите. По-специално голямата трагедия е подкрепата на клиничните изследвания.

Официалните схеми за научни грантове са трудни за прилагане при клинични изследвания, така че подкрепата за това изследване е много трудна за постигане. Имам предвид агенцията за безвъзмездна помощ APVV, агенцията VEGA, агенциите на Министерството на образованието или научните стипендии от Министерството на здравеопазването, където преди десетина години бяха разпределени някакви средства по малка схема, нещо беше подкрепено и нищо не беше от.

Почти е невъзможно да се получи подкрепа в Словакия за диагностично или терапевтично проучване, т.е. независими научни изследвания, инициирани от изследовател. И това е голяма трагедия. Ние нямаме начин да въведем иновации в клиничната практика, да тестваме нови методи, тъй като няма ресурси за това. Така че единственото клинично изследване, което се прави в Словакия, са клиничните изпитвания за разработване на нови лекарства, спонсорирани от фармацевтични компании.

Какво медицинско откритие бихте искали?

Много е трудно да се предскаже конкретно нещо, но аз лично бих искал да виждам нови методи за научни изследвания в клиничната медицина, които биха подобрили фундаментално нашите възможности за диагностика и лечение. Първият е използването на големи данни, т.е. да се намери методологичен начин за събиране в анонимизирана форма на огромните налични понастоящем данни за здравословното състояние на населението и да може да се извлече информация за етиологията, патогенезата на заболяванията, потребителските модели на лекарствата терапевтична ефикасност на използваните лекарства и редица други приложения.

Понастоящем клиничните изследвания се основават на концепцията за клинични проучвания Доказателствена медицина. Във всеки случай клиничните изпитвания имат своите подводни камъни, а именно финансирането. Клиничните изследвания се спонсорират на 90 процента от биомедицинската индустрия, която ги концентрира върху продаваеми иновации и лекарства, така че това изследване е избирателно. Освен това има относително малки кохорти от пациенти, които по същество позволяват да се оцени една интервенция.

Това, което би могло значително да подобри клиничните изследвания, би било да се намерят статистически методи, които позволяват анализ на няколко настоящи алтернативи за лечение на определено заболяване. Например, сега имаме десет алтернативи за лечение при възпалително заболяване на червата. Не знаем кой пациент е оптимален за кой пациент. За някои това ще бъде лекарство А, за други лекарство Б. Днес не знаем на кого първоначално трябва да дадем кое лекарство. Разбира се, има препоръки, схеми, пирамиди за това как да започнете, как да продължите, но те не са оптимални. Нямаме методология, която да сравнява няколко алтернативи.

Базираната на доказателства медицина сравнява едно лекарство срещу плацебо, или едно лекарство vs. второ лекарство. Клиничната медицина обаче се променя. Можем да лекуваме почти всяко заболяване по десет начина, но липсват методи за клинично изследване, за да се оцени кой метод е оптимален и дори за кой пациент. Образно казано, не можем да преценим кои прогнозни фактори биха помогнали на пациента да вземе решение за една от десетте алтернативи. Това е така, защото нямаме методология за клинично изследване.

Големите данни също биха могли да ни помогнат в това, защото изведнъж ще бъдат налични клинични данни от голям брой субекти. В същото време данните са. Те са в застрахователни компании, в Националния център за здравна информация, имат големи доставчици и не само мисля, че в Словакия, но и в световен мащаб, те все още не се използват за научни изследвания или се използват само в ограничена степен . А в Словакия почти никога - защото няма финанси.

Това е осъществимо?

Това би било осъществимо, ако 90% от финансирането на клинични изследвания не идва изключително от биомедицинската индустрия.

CV
Проф. MUDr. Д-р Тибор Главати.
Завършил е Медицинския факултет на Карловия университет в Братислава през 1999 г. След атестации по вътрешни болести и гастроентерология работи в клиники в Белгия и Германия. От 2007 г. работи в 5-та вътрешна клиника на Медицинския факултет на Карловия университет и ООН в Братислава. Той е съавтор на повече от 70 научни статии с над 1400 цитирания. Основните области на интерес са неспецифични чревни възпалителни заболявания и храносмилателна ендоскопия. От 2018 г. е научен секретар на Словашкото гастроентерологично дружество.