Медицинска експертна статия
Парентералното хранене се определя интравенозно. Частичното парентерално хранене осигурява само част от ежедневните хранителни нужди и увеличава приема му през устата. Много хоспитализирани пациенти получават този разтвор на декстроза или аминокиселина. Пълното парентерално хранене (PPP) отговаря на всички ежедневни нужди от храна. Пълноценното парентерално хранене може да се дава в болница или у дома. Тъй като разтворите за общо парентерално хранене са концентрирани и могат да причинят периферна венозна тромбоза, обикновено се използва централен венозен катетър.
[1], [2], [3], [4], [5]
Показания за пълноценно парентерално хранене
Пълно парентерално хранене се предписва на пациенти, които нямат GIT. Широко разпространена, но все още недостатъчно проучена индикация е предотвратяването на недохранване (по-малко от 50% за задоволяване на метаболитните нужди), продължаващо повече от 7 дни. Общото парентерално хранене се назначава преди и след лечение на пациенти с тежко недохранване, които не могат да консумират големи количества храна през устата и се подготвят за операция, лъчетерапия или химиотерапия. Пълното парентерално хранене може да намали риска от усложнения и смъртност след тежки операции, тежки изгаряния и наранявания на главата, особено при пациенти със сепсис. Пациенти с разстройства, които изискват значително намаляване на функцията на червата (някои стъпки с болестта на Crohn, улцерозен колит, тежък панкреатит) или при деца с разстройства (вродени дефекти, продължителна диария по каквато и да е причина), често също реагират добре на тотален парентерален хранене.
Съдържание на хранителни вещества
За пълноценно парентерално хранене, вода (30-40 ml/kg/ден), енергия (30-60 kcal/kg/ден, в зависимост от енергийните разходи), аминокиселини (1-2.0 g/kg/ден, катаболизъм), от съществено значение мастни киселини, витамини и минерали. При деца, които се нуждаят от пълноценно парентерално хранене, нуждите от течности могат да варират, а енергийните нужди (120 kcal/kg/ден) и аминокиселините (2,5-3,5 g/kg/ден) са значително по-високи.
Основните разтвори за пълноценно парентерално хранене се приготвят при стерилни условия в литри съгласно стандартните формули. Обикновено са необходими 2 литра стандартен разтвор на ден. Решенията могат да варират въз основа на лабораторни данни, наличие на тежки нарушения, хиперметаболизъм или други фактори. Наличните търговски липидни емулсии често се добавят за осигуряване на незаменими мастни киселини и триглицериди; 20-30% от общата енергия се допълва с липиди. Отказът от липиди и тяхната енергия обаче може да помогне на пациентите с наднормено тегло да мобилизират ендогенните мастни запаси, като по този начин увеличават чувствителността си към инсулин.
Решения за общо парентерално хранене
Обикновено се използват различни решения. Могат да се добавят електролити според нуждите на пациента.
Пациенти с бъбречна недостатъчност, които не са на диализа или имат чернодробна недостатъчност, се нуждаят от разтвор с намален протеин и висок процент на незаменими аминокиселини. При пациенти със сърдечна или бъбречна недостатъчност, обемът (течността), който трябва да се прилага, трябва да бъде ограничен. За пациенти с дихателна недостатъчност липидната емулсия трябва да осигурява най-много калории без протеини, за да се сведе до минимум производството на CO 2 в метаболизма на въглехидратите. Новородените се нуждаят от по-ниска концентрация на декстроза (17-18%).
Начало на процедурата за пълноценно парентерално хранене
Тъй като централният венозен катетър трябва да остане на място за продължителен период от време, са необходими строги стерилни предпазни мерки по време на инсталирането и поддръжката. Пълната система за парентерално хранене не трябва да се използва за други цели. Външната тръба трябва да се сменя на всеки 24 часа от първата монтирана торба. Използването на вградени филтри е противоречиво и може да не помогне. Спалното бельо трябва да се съхранява стерилно и обикновено се сменя на всеки 48 часа с пълна стерилност. Ако пълното парентерално хранене се извършва извън болницата, пациентите трябва да се научат да разпознават симптомите на инфекцията и трябва да им се осигури добро домашно лечение.
Разтворът се стартира бавно, със скорост 50% от изчислените изисквания, като се използва 5% разтвор на декстроза, за да се компенсира баланса на течностите. Енергийните източници и азотът трябва да се прилагат едновременно. Броят на стандартните единици инсулин, добавени директно към разтвора за цялостно парентерално хранене, зависи от нивото на кръвната глюкоза; ако нивото е нормално и крайният разтвор съдържа обичайната 25% концентрация на декстроза, обичайната начална доза е 5 до 10 стандартни единици инсулин/литър течност за общо парентерално хранене.
Мониторинг на цялостното парентерално хранене
Динамиката на процеса трябва да бъде придружена от блок-схема. Всеки екип от диетолози трябва да наблюдава пациента по всяко време. Теглото на тялото, общ кръвен тест, електролити трябва да се проверяват многократно (при пациенти ежедневно). Глюкозата в кръвта трябва да се проверява на всеки 6 часа, докато се стабилизира. Поемането и отстраняването на течности трябва да се проверява редовно. След като пациентът се стабилизира, кръвните изследвания могат да се извършват по-рядко.
Трябва да се направят тестове за оценка на чернодробната функция. Плазмени протеини (например серумен албумин, вероятно транстиретин или ретинол свързващ протеин); протромбиново време; осмолалитет на плазмата и урината; Ca, Mg и фосфат (не по време на инфузия на глюкоза) трябва да се измерват два пъти седмично. Пълната хранителна оценка (включително изчисление на ИТМ и антропометрични измервания) трябва да се повтаря на интервали от 2 седмици.
Усложнения при пълноценно парентерално хранене
При внимателно наблюдение на екипа по хранене нивото на усложненията може да бъде по-малко от 5%. Усложненията могат да бъдат свързани с централен венозен катетър или с осигуряването на хранителни вещества.
Отклоненията от нормалните нива на глюкоза са доста характерни. Хипергликемията може да бъде избегната чрез непрекъснато проследяване на нивата на кръвната глюкоза чрез коригиране на дозата инсулин в разтвора за пълноценно парентерално хранене и въвеждане на инсулин подкожно, ако е необходимо. Хипогликемията може да бъде елиминирана чрез незабавно приложение на концентрирана декстроза. Лечението, в зависимост от степента на хипогликемия, се прилага интравенозно в разтвор от 50% декстроза или 5% или 10% разтвор на глюкоза в продължение на 24 часа преди следващото общо парентерално хранене чрез централен венозен катетър.
Отклоненията от нормалните нива на електролити и минерали в кръвта трябва да се коригират чрез коригиране на последващата инфузия или, ако е необходимо коригиране, като подходящи инфузии в периферните вени. Недостигът на витамини и минерали е рядкост, когато разтворите се дават правилно. Дехидратацията може да бъде коригирана чрез въвеждане на вода и 5% декстроза в периферната вена.
Хиперволемия (нейното присъствие може да се очаква, ако наддаването на тегло е повече от 1 kg/ден), ако високите дневни енергийни нужди изискват големи количества течност.
Метаболитно увреждане на костите или деминерализация на костите (остеопороза или остеомалация) се развива при някои пациенти, които са получили пълно парентерално хранене за повече от 3 месеца. Механизмът е неизвестен. Прогресията на заболяването може да причини силна периартикуларна болка, болка в долните крайници и болка в долната част на гърба. Временното или трайно спиране на пълноценното парентерално хранене е единственият известен метод на лечение.
Нежеланите реакции върху липидните емулсии (включително задух, алергични кожни реакции, гадене, главоболие, болки в долната част на гърба, изпотяване, световъртеж) са редки, но могат да се появят бързо, особено ако липидната скорост е по-голяма от 1,0 kcal/kg/час, Преходна може да се появи хиперлипидемия, особено при пациенти с бъбречна или чернодробна недостатъчност; лечение обикновено не се изисква. Късни странични ефекти на липидните емулсии: хепатомегалия, леко повишаване на чернодробните ензими в кръвта, спленомегалия, тромбоцитопения, левкопения, особено при недоносени бебета със синдром на дихателен дистрес - белодробна функция. Временното или постоянно забавяне или спиране на инфузията на липидна емулсия може да предотврати или сведе до минимум тези нежелани реакции.
Усложненията на черния дроб включват чернодробна дисфункция, болезнена хепатомегалия и хиперамонемия. Те могат да се развият на всяка възраст, но най-често се срещат при кърмачета, особено недоносени бебета, чийто черен дроб е функционално незрял. Първоначално пълноценното парентерално хранене също е преходна чернодробна дисфункция, при която нивата на трансаминаза, билирубин и алкална фосфатаза се увеличават. Късно или трайно повишаване може да се дължи на прекомерни аминокиселини. Патогенезата е неизвестна. Предимствата им вероятно се дължат на холестаза и възпаление. Понякога се развива прогресивна фиброза. Намаляването на въвеждането на протеини в такива ситуации може да бъде полезно. Болезнената хепатомегалия показва натрупване на мазнини; въвеждането на въглехидрати трябва да бъде намалено. Децата могат да развият хиперамонемия. Симптомите включват сънливост, конвулсивни потрепвания, обща парализа. Корекцията е добавянето на аргинин в количество от 0,5-1,0 mmol/kg/ден. При кърмачета с чернодробни усложнения аминокиселините трябва да бъдат ограничени до 1,0 g/kg/ден.
Усложненията на жлъчния мехур включват холелитиаза, стагнация на жлъчката и холецистит. Тези усложнения могат да бъдат причинени или влошени от продължително претоварване на жлъчката в жлъчния мехур. Подкрепя се чрез стимулиране на нейното намаляване чрез осигуряване на 20-30% от енергията от мазнините и спиране на вливането на глюкоза за няколко часа на ден. Той също така помага на храната през устата и ентералното хранене. Някои пациенти с холелитиаза се подпомагат от метронидазол, урсодезоксихолева киселина, фенобарбитал, холецистокинин.
[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]