Медицинска експертна статия

Според I. I. Neimark (1988), перфорация на язва се наблюдава при 3% от пациентите с пептична язва и 12 язва на дванадесетопръстника. Според други данни - при 6-20% от пациентите. Според проучвания не се наблюдава разпространение на честотата на перфорация в зависимост от местоположението на язви в стомаха или дванадесетопръстника. Ф. Комаров (1995) показва висока честота на перфорации на язва на дванадесетопръстника. По-често се наблюдават перфорирани язви на предната стена на стомаха и стомаха на дванадесетопръстника. Перфорацията на язвата се среща по-често при хора на възраст от 19 до 45 години. В напреднала възраст перфорацията на язвата е рядка, но ако се появи, е трудна и сложна. Перфорацията на язвата е по-често при мъжете, отколкото при жените.

стомаха

Перфорацията на язвата обикновено се извършва в свободната коремна кухина. По-рядко се наблюдават язви на гърба на язви, перфорация в ретроперитонеалната тъкан.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Типична перфорация на язва (в свободната коремна кухина)

При типична клинична картина перфорация на язва (в свободната перитонеална кухина), разделена на три периода: болезнен шок, въображаемо (фалшиво) благосъстояние и възпаление на перитонеума.

Периодът на болезнен шок има следните клинични признаци:

  • изведнъж в корема е изключително силен, тежък, кама. Тази болка възниква, когато се тества язва и съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника попадне в коремната кухина. В първите часове болката се намира в горната част на корема, но след това се разпространява в дясната (по-често) или лявата страна на корема. В бъдеще болката ще се разсее по корема. Когато потупате стомаха, обръщате се в леглото, кашляте, болката рязко се повишава;
  • по време на появата на болка и тъй като клиничната картина на перфорацията продължава да се развива, пациентът заема принудително положение - по гръб или отстрани с крака, вкарани в корема;
  • има най-важният симптом - "сводесто" (значително) напрежение на предната коремна стена, първо в горната половина на корема, в бъдеще напрежението става широко разпространено. Стомахът е леко прибран, той не участва в дишането. Според живописно изявление на Г. Мондор, "напрежението в мускулите на предната коремна стена е симптом на всички коремни бедствия. Напрежението в коремните мускули е рефлекторно и е свързано с дразнене на перитонеума";
  • се характеризира със симптома на Щеткин-Блумберг, който се проверява по следния начин. Пръстите на дясната, леко и равномерно плитки трябва да бъдат притиснати към предната коремна стена, изчакайте 3-5 секунди и след това бързо вземете ръката си. Този метод причинява леко разклащане на перитонеума и при наличие на перитонит с бързо отдръпване на ръката болката рязко се увеличава. Симптомът на Schetkin-Blumberg е изключително характерен за острото възпаление на перитонеума. Трябва да се отбележи, че в случай на значително въздействие на предната коремна стена, този симптом не е необходим за контрол. Този симптом обаче придобива голяма диагностична стойност, ако основната характеристика на перфорираната язва е, че напрежението на коремните мускули липсва или е много слабо изразено. Това се случва при възрастни хора и хора с тежко затлъстяване и прекомерно съхранение на мазнини в корема;
  • с перкусия на горната част на корема, те разкриха симптом на Джебер - тимпанит над черния дроб. Това се дължи на натрупването на газове (освободени от стомаха) под десния купол на диафрагмата, както се потвърждава от рентгенови лъчи и коремна рентгенография;
  • може да се определи от положителен симптом на frenicus - силна болка при натискане между краката m. Sternocleidomastoid (обикновено вдясно) поради дразнене на диафрагмен нерв;
  • лицето на пациента е бледо с ярко-цианотичен оттенък, пот на челото; ръцете и краката са студени;
  • приблизително 20% от пациентите имат еднократно повръщане. Трябва да се подчертае, че повръщането е донякъде характерно за перфорирана язва;
  • пулсът е рядък, брадикардията е рефлекторна;
  • дишането е повърхностно, периодично, бързо.

Периодът на въображаемо (фалшиво) благополучие се развива в рамките на няколко часа от момента на перфорация. Характеризира се със следните симптоми:

  • коремната болка е намалена (поради парализа на нервните окончания) и дори може да изчезне, което пациентът възприема като значително подобрение на състоянието;
  • има състояние на еуфория с различна тежест;
  • има обективни признаци на проблеми в коремната кухина - напрежение на предната коремна стена (при някои пациенти този признак може да бъде намален); Положителен симптом на Щеткин-Блумберг; намаляване или изчезване на чернодробното безплодие; развива се чревна пареза, която се проявява с метеоризъм и изчезване на чревни перисталтични звуци в коремната кухина);
  • езикът и устните са сухи;
  • Брадикардията се заменя с тахикардия, палпацията на пулса определя лошото му пълнене, често аритмии;
  • кръвното налягане е намалено, сърдечните тонове са глухи.

Периодът на въображаемото благополучие продължава около 8-12 часа и се заменя с перитонит.

Перитонитът е третият етап от типична перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника в свободната коремна кухина. Перитонитът е тежък и има следните симптоми:

  • жажда; възможно повръщане;
  • пациентът е инхибиран, загуба на съзнание е възможна в терминалния стадий на перитонит;
  • влажна, лепкава, земна кожа; телесната температура е висока;
  • черти на лицето остри, потънали очи („лице на Хипократ“);
  • езикът е много сух, груб (като "четка"), устните сухи, напукани;
  • Коремът остава рязко напрегнат при палпиране; преувеличението на ударния звук се определя в наклонените точки на корема; развива пареза на червата, която се проявява чрез подуване и рязко отслабване, а след това и изчезване на перисталтични звуци по време на аускултация на корема; Болезнените чувства при далечен перитонит могат да бъдат значително облекчени;
  • пулсиращо често, слабо пълнене, може да бъде с резба, аритмично, артериалното налягане е значително намалено, в терминалния стадий на перитонит е възможно развитието на колапс;
  • плитко, често дишане;
  • диурезата е значително намалена до анурия.

Перфорация на задната стена на долната част на дванадесетопръстника

Този тип перфорация е много рядък. Съдържанието на дванадесетопръстника не попада в свободната коремна кухина, а в ретроперитонеалната тъкан. Клинично тази възможност се проявява с внезапна и много остра болка в епигастриалната област, която избухва в гърба. В бъдеще интензивността на болката е отслабена. През първите два дни се образува ретроперитонеален абсцес, чиито основни характеристики са треска и студени тръпки, болезнено подуване от дясната страна на гръбначния стълб на нивото на Х-дванадесетия гръден прешлен. За палпация в областта на това подуване се определя крепитация, а за рентгеново изследване - газ (най-важният диагностичен елемент).

Забулена язва перфорация

Забулена дакая, наречена перфорация, при която перфорирана дупка по коремната кухина на определено количество стомашна жлеза често е покрита от стена или друг орган (черен дроб, черва). Покритата перфорация на стомашна язва се среща в 2 до 15% от всички перфорации. Покриването на перфорирания отвор е възможно само ако са изпълнени следните условия:

  • малък диаметър на отвора;
  • леко запълване на стомаха по време на перфорация;
  • близост на перфорация до черен дроб, епилон, черва, жлъчен мехур.

В клиничната картина на запушената перфорация се разграничават три фази: перфорация на язва, ремисия на клиничните симптоми, фаза на усложнение.

Първата фаза - перфорация на язвата - започва внезапно, с интензивна („кинжална“) болка в епигастриума, която може да бъде придружена от колапс. Мускулното напрежение в предната коремна стена се увеличава, но обикновено е локално (в епигастриума или в горната половина на корема).

След това се развива втората фаза - ремисия на клиничните симптоми. Перфориращият отвор е покрит, острите явления от първата фаза намаляват, болката и напрежението на мускулите на предната коремна стена намаляват. Въпреки това, много пациенти на този етап могат да имат болезнен синдром, въпреки че интензивността му е значително намалена. Характерно е отсъствието на свободен газ в коремната кухина.

В третата фаза се появяват усложнения - ограничени абдоминални абсцеси и понякога дифузен перитонит.

В някои случаи покритата перфорация не се диагностицира, но се използва за обичайно обостряне на пептична язва.

Когато перфорация на язва между листата на малките жлези клиничните симптоми се развиват бавно, болката доста силна, има клиника, образувана от абсцеса на малката завеса - отново усилена локална болка, осезаем ограничен възпалителен инфилтрат (в проекцията на скрити перфорации) . Инфилтратът се открива чрез ултразвуково изследване на коремната кухина.

[10], [11], [12], [13], [14]