Препоръчайте документи
Сериозни заболявания на трахеята Petr Jakubec, Vítězslav Kolek
Отдел по белодробни болести и TBC LF UP и FN Olomouc IX. Конгрес на ČSIM, 27-29 май 2015 г., Градец Кралове
Ширина на трахеята 2,1 -2,7 см х дължина 10 -16 см
• Незаменима част от дихателната система • Единственият начин, по който въздухът навлиза в белите дробове • Орган (част от органа) с много лоша циркулация на кръвта • Много трудно достъпен за операция при стенози, фистули, травми и тумори
Сериозни трахеални заболявания • Стенози • Тумори:
(нетуморен - интралуминален, екстралуминален) доброкачествен -, полип злокачествен - първичен, вторичен (метастази, израстване)
Инфекциозно, неинфекциозно възпаление.
• Аспирации на чуждо тяло
Изследване на трахеални заболявания История: аспирация, трахеостомия, интубация, травма Симптоми: диспнея (инспираторна, експираторна), задушаване при кашлица, хемоптиза, симптом на Onn за торакалгия, треска, коронарен синдром в кафенето - остра диспнея в покой, болка в гърдите и невъзможност за дишане, цианоза, асфиксия → загуба на съзнание, кардиореспираторна недостатъчност (имитира внезапна сърдечна смърт) „синдром на проникване“ - внезапно задушаване, неконтролируема кашлица, събитие. повръщане
Спирометрия: фиксирана обструкция на големите дихателни пътища
неспецифичен, по-широк медиастинум, инфилтрация
CT виртуална бронхоскопия: възможност за измерване на бронхоскопия:
Нетуморни трахеални стенози (ятрогенни, потискащи - кисти, аневризми, съдови пръстени, ретростернална гуша и други)
Класификация на стенозите (вид, степен, местоположение, преход) Степента на диспнея е пропорционална на лумена и дължината на стенозата.Тя зависи от общото състояние на пациента и съпътстващите заболявания.
Класификация на трахеалната стеноза (Freitag 2007)
Причини за ятрогенни стенози • Постинтубация: продължителна интубация (повече от 2 дни) предразположение (образуване на гранулации на друго място, зарастване на рани на секундам, DM, лечение с кортикоиди)
• Посттрахеостомия: вижте постинтубация, увреждане на хрущяла по време на трахеостомична стеноза започва най-често с диспнея около 3 месеца след операцията
• Пост-резекция: след неуспешна операция или лазерна операция
Трахеални тумори • Доброкачествени - полип, папилом, фиброма, неврином, липома, хемангиом, хондрохарматом • Потенциален злокачествен - карциноиден • Злокачествен • Първичен - епидермиоиден (плоскоклетъчен) карцином - аденокарцином (цилиндър) - мукоепидермоиден карцином • получени клетки (получени) гърди, черва, бъбреци, меланом • Псевдотумори - папиломатоза, амилоидоза на аортна аневризма, съдов пръстен
гигантски полип аденом
Псевдотуморна трахея Ларинготрахеална папиломатоза
Екстралуминална стеноза - външно потискане (ретростернална гуша)
Комбинирана стеноза (медиастинален лимфом)
Класификация на стенозите според терапията
Бронхоскопична реканализация Nd-YAG лазерна електрокаутеризация плазмен лъч криокаутер стентиране
клещи за тръби ендорезекторни ножици балон
Стентиране Полимер (силикон, полиуретан, тигон) Dumon, Polyflex, качулка Метал (стомана, тантал, нитинол) Palmaz, Wallstent, Gianturco Покрит метал (нитинол, полиуретан) ултрафлекс, алвеола Хибрид (силикон, стомана) Orlowski, Freitag
← Редукция на езофагеален стент с твърда бронхоскопска тръба
Разгръщане на Y Dumon Stent → (двойно стентиране)
Лечение Фармакологична химиотерапия, имунотерапия, биологично лечение
Външна вътрешна лъчетерапия - брахитерапия
Монтгомъри канюла трахеостомия (Т-тръба)
Възпаление 1/инфекциозно (бактериален трахеит, туберкулоза, луес, гъбичен трахеит)
2/неинфекциозен (полиангиит с грануломатоза - М. Вегенер, рецидивиращ полихондрит)
Бактериален трахеит рядко заболяване дифузен възпалителен процес на ларинкса, трахеята и бронхите тежък оток на лигавицата, масивни количества плътен мукопурулен секрет, образуващи плаки и псевдомембранозни образувания, които стенозират да запушат трахеята
вирусна инфекция травма на трахеята чрез интубация или травма увреждане на лигавицата и/или участие на местни имунни механизми може да улесни инвазивната инфекция
първична бактериална инфекция X бактериална суперинфекция, свързана с вирусна инфекция
Средства - Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, стрептококи, включително Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa
КЛИНИЧНО ИЗОБРАЖЕНИЕ 1/кратък продромален период с хрема, кашлица, възпалено гърло, пресипналост и повишена температура 2/бързо влошаване на състоянието с прогресираща диспнея, лаеща кашлица, стридор, треска, шок на пациенти и развитие на дихателна недостатъчност
ДИАГНОСТИКА A/анамнеза + физикален преглед B/ларингоскопия (УНГ преглед): отрицателен C/страничен гръден скиаграм: неравен лумен на интратрахеалната мембрана трахея D/гръдна скиаграма: инфилтрати, ателектаза, улавяне на въздуха, белодробен оток E/CT на гръдния кош F/Бронхоскопия: златен стандарт
УСЛОВИЯ - остра обструкция на дихателните пътища, дихателна недостатъчност - спиране на дишането и кръвообращението - пневмония, белодробен оток, синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) - септичен шок, мултиорганна недостатъчност (MODS) - синдром на токсичен шок - стеноза на трахеята
Лечение 1/i.v. приложение на широкоспектърни антибиотици 2/подпомагане на дишането и кръвообращението - кислородна терапия, пулверизиране, муколитици и други.
3/поддържане на проходимостта на дихателните пътища - повторни бронхоскопски интервенции
4/адекватна вентилационна подкрепа - често необходима ендотрахеална интубация - в някои случаи трахеостомия - възможност за поставяне на стент, резекция на засегнатата област?
Трахеомалация (трахеобронхомалация) слабост на трахеалния хрущял и атрофия на еластични влакна със загуба на тонуса им
Структурна аномалия - незрялост (вродена) - дегенерация (придобита)
Трахеален колапс - издишване (напрегнато, легнало положение) най-малко 50% (75%) от стеноза на лумена на трахеята до трахеална обструкция
Тип 1 (вродени) - самостоятелно (трахеобронхомегалия Муние Кун) - при вродени малформации - при системни заболявания (Ehler –Danlos sy, Marfan sy)
Тип 2 (външна компресия) - кръвоносни съдове, ретростернална гуша, тумор
3-ти тип (придобит) - хронично дразнене от цигарен дим - ХОББ, астма, ГЕРБ, OSAS (дегенерация или ефектът от промени в налягането при запушване на периферните дихателни пътища) - хронично неинфекциозно възпаление - системни кортикоиди във по-високи дози - лазерна терапия, стентиране - повторна интубация, трахеостомия - след пневмонектомия - белодробна трансплантация
Клинична картина - експираторна диспнея, стридор - ларингеално "кукарене", суха кашлица
риск: аспирационна пневмония и пневмонит акцентуация трудности: респираторни инфекции
олигосимптоматични до асимптоматични случаи
Диагностика - гъвкава бронхоскопия под локална анестезия (промени в позицията, усилени дихателни маневри) - златен стандарт - КТ (инспираторни, експираторни сканирания, интензивно издишване) - виртуална 3D БТ бронхоскопия
Лечение 1/неинвазивна вентилация (CPAP, BiPAP режими) 2/стентиране (включително тръба на Montgomery T)
3.
Трахеоезофагеална фистула - вродена - придобита A/BENIG 1/инфекциозно възпаление: туберкулоза, луес, актиномикоза, инфекция на гърлото 2/неинфекциозно възпаление: пептичен, разяждащ езофагит, М. Crohn 3/дивертикули на хранопровода и/или трахея 4/травма: пробождане, тъп нараняване на гръдния кош 5/ятрогенен: бронхоскопия, езофагоскопия, лъчетерапия на хранопровода, ендотрахеална интубация на дихателните пътища, трахеостомия
B/MALIGOUS 1/карцином на хранопровода, трахеята, белия дроб 2/тумори на медиастинума (лимфоми, карцином на щитовидната жлеза)
Клинична картина - внезапна кашлица поради поглъщане на течности и/или твърда храна (знак на On) - храчки с храна - повтарящи се респираторни инфекции - загуба на тегло, слабост - малки фистули могат да бъдат асимптоматични
клинична картина тест с метиленово синьо рентгеново преминаване на хранопровода с воден контрастен агент ендоскопия (бронхоскопия, езофагоскопия) виртуална 3D бронхоскопия
езофагеален стент
Лечение 1/лечение на основната причина - фармакологично (химиотерапия, имунотерапия, биологично лечение) - лъчетерапия (външна, вътрешна - брахитерапия)
2/бронхоскопично затваряне на дефекта с тъканно лепило 3/стентиране - езофагеален стент - трахеобронхиален стент (евентуално Т-тръба) - комбинация от двата вида стентове (висок риск от некроза под налягане)
4/езофагеален байпас 5/операция - зашиване на езофагеален дефект + резекция на стенотичен участък на трахеята
6/симптоматична терапия - назогастрална сонда, PEG - гастростомия, йеюностомия - трахеостомия, поддържащо лечение
Разкъсване на трахеята Проникващи или тъпи наранявания на шията и гръдния кош Ятрогенни - бронхоскопия, стентиране, трахеотомия, еспофагектомия - интубация: честота - 1/20 000 интубации на въвеждане на канюла, натиск на балон на канюла
Рискови фактори 1/поява на механична интубация, повтарящи се експерименти, използване на въвеждане, неправилно разположение на канюлата, неадекватен размер на канюлата, високо налягане в балона на канюлата
2/анатомични аномалии на трахеята, отпусната pars membranacea, възпаление на трахеята, отклонение и потискане на трахеята от други патологични процеси, хронично лечение със системни стероиди, ХОББ,
Клинична картина - диспнея, дистрес, кашлица, хемоптиза, звукови явления - пневмомедиастинум, подкожен емфизем
Ранни усложнения: медиастинит, сепсис + MODS късно: гранулационна тъкан и стеноза на трахеята
Диагноза • клинична картина • КТ на гръдния кош • бронхоскопия - златен стандарт
Лечение 1/консервативно - клинично по-лек и непрогресиращ курс - пациенти с механична вентилация поради друго респираторно заболяване - критично болни пациенти - висок риск от операция
1/механична вентилация (балон с канюла, поставен под разкъсването) 2/непрекъснато изсмукване от долните дихателни пътища
3/широкоспектърно лечение с ATB (бета-лактам + аминогликозид) 4/дренаж на гръдния кош (ако е посочен) 5/дихателна физиотерапия
2/хирургична резекция + анастомоза от край до край, сегментарна дисекция на трахеята, трахеотомия
АСПИРАЦИЯ НА ЧУЖДИТЕ ТЕЛА
ПЪРВА ПОМОЩ (задушаване) кашлица (ако пациентът е в състояние) Маневра на Гордън - силен удар с отворена длан между лопатките - повторете 5 пъти
компресия на гръдния кош (центъра на гръдната кост) компресия на корема
Маневра на Хаймлих - повторете 5 пъти - противопоказания: бременни деца под 8-годишна възраст (САЩ на 1 година!)
ларингоскоп + форцепс на Магил
Бронхоскопията отлични резултати от лечението се доближава до 100% успех
Проблеми с трахеалната трансплантация
Различни възможности за заместване на трахеята • Човешки трахеален алотрансплантат - хетеротопна трансплантация с преходно отлагане в омента на коремната кухина. Списанието за торакална и сърдечно-съдова хирургия, 2004 том 127, брой 3, страници 862-867 W. Klepetko, G. Marta, W. Wisser, E. Melis, A. Kocher, G. Seebacher, C. Aigner, S. Мазхар
Жак Ф. Азорин, Франсоа Бертен, Емануел Мартинод и Марк Ласкар. Замяна на трахеята с аортен автотрансплантат. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 261-263. 1 PT
• Изкуствена присадка Steger, V et al. Клинична подмяна на трахеята: трансплантация, биопротези и изкуствена присадка, 2008, кн. 5, бр. 5, страници 605-612
Wurtz A, Porte H, Conti M, Dusson C, Desbordes J, Copin MC, Marquette CH. Хирургична техника и резултати от заместване на трахеята и каринала с аортни алотрансплантати за карцином от слюнчените жлези. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 август; 140 (2): 387393. 6 Pac 4x голяма заболеваемост - езофагеално-трахеални фистули, необходим стент
• Ахеотрансплантат на трахеята с индиректна реваскуларизация на присадката в хетеротопната позиция на предмишницата (4 месеца + имуносупресия). Pierre Delaere, Jan Vranckx, Geert Verleden, Paul De Leyn, Dirk Van Raemdonck, MD, Ph.D. за Leuven Tracheal Transplant Group. Алотрансплантация на трахея след оттегляне на имуносупресивна терапия. N Engl J Med 2010; 362: 138-45.
2004 г. - Пач за пълно отслабване на главния бронх на левия бял дроб
Първата респираторна трансплантация, използваща биоинженеринг Paolo Macchiarini, Thorsten Walles, Christian Biancosino, Heike Mertsching. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: 638-41.
Процедура за трахеална трансплантация с използване на стволови клетки • Идентичен (0) донор (вируси, трепонема, HCG отрицателен) • Отстраняване на свързващо вещество, децелуларизация на присадката (PBS + 1% пеницилин, стрептомицин, амфотерицин В, последвано от 25 цикъла на инкубация с 4% дезоксихолик + 2000 kU дезоксирибонуклеаза I) • Получаваща биопсия на бронхиална лигавица - епител bb, • Биопсия на костен мозък - стволови клетки, хондроцити • Среда: PBS-PNC-STM, DMEM, хипофизен екстракт, рекомбинантен EGFR, фибробласт GF • Клетъчно инокулиране в матрица - постоянно центрофугиране в биореактора • човешки трансформиращ растежен фактор -β 3, рекомбинантен паратиреоиден хормон-свързан пептид + инсулин
2008 -1. трахеална трансплантация с помощта на стволови клетки
• лява торакотомия, заместване на hl. бронхиална лява и бифуркация на присадката • Неусложнен следоперативен курс • Серология на анти-HLA антитела отрицателна (flowPRA) • При биопсии на жизнеспособна тъкан, хондроцити и епител • След 18 месеца, пак. в нормално състояние, без ограничение, без имуносупресия
Демонстрирана микроваскуларизация (лазерна доплер сонда) В матрицата присъстват ангиогенни цитокини: (основен растежен фактор на фибробластите, трансформиращ растежен фактор β8)
Кървене, ev кървене (30D лигавица) Macchiarini P, Jungebluth P, Go T, Asnaghi MA, Rees LE, Cogan TA, Dodson A, Martorell J, Bellini S, Parnigotto PP, Dickinson SC, Hollander AP, Mantero S, Conconi MT, Birchall MA. Клинична трансплантация на тъканно проектиран дихателен път. Лансет. 2008 г. 13 декември; 372 (9655): 2023-30.
28.7. 2010 г. - състояние след трансплантация с поставяне на самопоглъщащ стент ELLA (70 х 20 mm) при предаване на нашето работно място
30 септември 2010 г. - CT след въвеждане на Y Dumon стент и покритие на фистула
Пациентът не е бойното поле, на което се борим с болестта