Болестите са разделени на:

остри

1. Вродени заболявания - атрезия на жлъчните пътища

2. Калакуларни заболявания - холецистолитиаза - холедохолитиаза

3. Възпалителни заболявания - холецистит: остра хронична кумулоза - холангит: остра хронична първична склероза

4. Специфични заболявания - стеноза на ватер папила - синдром на постхолецистектомия - дискинезия на жлъчката

5. Някои редки заболявания - хемобилия - жлъчен илеус - жлъчен перитонит

6. Тумори - карцином на жлъчния мехур - тумори на жлъчните пътища - папиларен карцином

Холедохолитиаза Налице е наличие на жлъчни камъни в екстрахепатални или интрахепатални жлъчни пътища. първични камъни - образуват се de novo и съдържат предимно калциев билирубинат, калциев палмитат с ниско и променливо съдържание на холестерол. Те са предимно с мек тен. Най-често се появяват при непълна обструкция на жлъчните пътища в местата на вродени, травматични или възпалителни стенози и дилатации на жлъчните пътища. Сред инфекциозните агенти са E. coli, klebsiels, clostridium. вторични камъни - в повечето случаи това са камъни, произлизащи от жлъчния мехур и заболяването е свързано с холецистолитиаза. Камъните имат характерен състав на камъни в жлъчния мехур с преобладаване на холестерола. Болестта не създава никакви проблеми. Камъните могат да бъдат безсимптомни или да се проявят с болки в корема. Налице е частична или пълна обструкция, повишението на ALP и GMT е постоянно. Усложнение на холедохолитиазата е остър холангит - жълтеница, болка, треска. Терапия: пристъпите на болка с висока температура и лека жълтеница обикновено изчезват спонтанно. В по-тежък курс ние администрираме ATB.

Хроничен холецистит: Може да възникне в резултат на остър холецистит, по-често остри повтарящи се пристъпи на съществуващ хроничен холецистит. Камъни, хронично заразена жлъчка, нарушения на подвижността на жлъчния мехур и повтарящ се застой на жлъчката създават благоприятни условия за появата и прогресирането на възпалителни промени в стената на жлъчния мехур. Това загрубява, фиброзно се променя, често има язви и белези по лигавицата. При продължителна продължителност жлъчният мехур може да се свие напълно, респ. калциране (порцеланов жлъчен мехур). Клинична картина: много нехарактерна, пациентът съобщава за чувство на натиск под дясната ребрена дъга, подуване на корема и други диспептични затруднения, които се изострят особено след някои хранения (изгаряне на мазнини, студени напитки), както и при стрес. Това е положителен симптом на Мърфи. Терапия: единственото решение е холецистектомия.

Безводен холецистит: по-рядко е, но води много по-често до фулминантно протичане, усложнения и смърт. Най-често срещаме тази ситуация при хора, които гладуват дълго време, с пълноценно парентерално хранене, при хора на опора за вентилация, след обща анестезия, след коремни процедури. Отново запушването на ductus cysticus се комбинира с други компоненти (хипомотилитет на жлъчния мехур, повишено отделяне на пигменти в жлъчката, след многократни кръвопреливания, хиповолемия, придружена от удебеляване на жлъчката) Необструктивните причини включват инфекция. Появата е по-често на 50-годишна възраст, по-често засегнати мъже. За разлика от холецистита на зъбния камък, където клиничната картина се предшества от период на повтарящи се щифтове, болестта на зъбния камък причинява хора, които преди това не са имали признаци на заболяване на жлъчния мехур или жлъчния канал. Когато на usg липсва изображението на камъни, диагнозата се основава на косвени признаци на възпаление - удебеляване на стената, уголемяване на жлъчния мехур. Леталността на акалкулозата е висока. Основното лечение е спешната холецистектомия.

Холангит Остър холангит: Холангитът е възпаление предимно на интрахепаталните жлъчни пътища. Почти винаги се свързва с частична или пълна жлъчна обструкция. Стагнацията на жлъчката е предразполагащ момент за жлъчна инфекция от чревни микроорганизми (E.coli) .Процесът може да протича интрапаренхимно и да доведе до образуването на множество микроабсцеси в черния дроб и генерализиран сепсис. Клинично заболяването има картина на сепсис. Характерни са триадите на Шарко: треска, студени тръпки, жълтеница. Други симптоми са: болка, сърбеж, повръщане. Условието за успешно лечение е да се постигне дренаж на жлъчните пътища + ATB.

Хроничен холангит: Клиничната картина включва субфебрилитет, субиктер, сърбеж, кахектизация и диспепсия. Сериозно усложнение е вторичната билиарна цироза. Диагнозата се основава на клиничния курс, usg. Основната терапевтична процедура е дренаж на жлъчните пътища + ATB.

Първичен склерозиращ холангит: Същността на заболяването е възпалително и фиброзно стесняване на жлъчните пътища. Причината за заболяването е неизвестна. В клиничната картина най-честите симптоми са сърбеж, жълтеница, болка, корем. Постепенно настъпва загуба на тегло и кахектизация. Порталната хипертония присъства в напреднал стадий. Диагнозата се основава на откриването на неспецифичен колит с множество стенози на жлъчните пътища и картина на холестатична жълтеница. Стеноза на Vater папилата Стесняването в областта на Vater папилата възпрепятства свободния поток на жлъчката. Папилата е хипертрофична по време на ендоскопия, влакнеста с неправилен лумен. Симптомите или напълно липсват, или има натиск за колики в дясната долна част на корема. Диагнозата се основава на ендоскопски изследвания.

Синдром на постхолецистектомия Включва проблемите на пациентите след операция на жлъчния мехур. Схематично пациентите могат да бъдат разделени на четири подгрупи: 1. Предоперативните проблеми са причинени от заболяване на друг орган и поради това не могат да бъдат отстранени по време на операция. 2. операцията е била несъвършена или е довела до увреждане на жлъчните пътища 3. пациент с дискинезия на жлъчните пътища, при който холецистектомията е била неправилно показана 4. собствен синдром на постхолецистектомия, състоящ се от малка група пациенти, които развиват нови проблеми след холецистектомия (от метеоризъм и непоносимост) хранене до проблеми с жлъчните щифтове)

Дискинезия на жлъчните пътища Това е нарушение на подвижността на жлъчното дърво при липса на органично заболяване. Проблемите на пациентите са същите като на пациентите с холелитиаза. Функционалните нарушения на жлъчния мехур могат да бъдат: 1. хиперкинезия 2. хипокинеза 3. функционални нарушения на животното Оди Диагнозата изисква подробен преглед, usg, ERCP, тест за провокация на холецистокинин, манометрия на животното Оди. Ендоскопската сфинктеротомия е решението.

Хемобилия - наличието на кръв в жлъчните пътища. Кървенето може да се появи след чернодробна травма, след биопсия и туморите на черния дроб и жлъчните пътища могат да кървят. Клиничната картина е комбинация от жлъчни колики с хематемеза и мелена. Хемобилия често не присъства дълго време и първият симптом е постхеморагичният шок.

Жлъчен илеус Запушването е причинено от камък, който при хроничен холецистит, водещ до сраствания с околните структури и образуване на фистули, е преминал през фистулата в стомаха или червата. Болестта има 2 различни курса: 1. при пациенти в напреднала възраст с многогодишна холелитиаза и хроничен холецистит се появява картина на висок илеус. 2. пациенти, при които се формира картина на високия илеум с интервал от 6-24 часа след ендоскопска операция на жлъчните пътища. Билиарният перитонит възниква, когато перитонеалната кухина е замърсена с заразена жлъчка. Опипването е по-често локализирано, отколкото дифузно. Дифузният перитонит е придружен от паралитичен илеус. Прогнозата е сериозна, леталност над 50%. Терапията изисква лапаротомия с масивно лечение с ATB.

Рак на жлъчния мехур Въпреки напредъка в лечението на злокачествени заболявания, прогнозата на CA на жлъчния мехур остава много неблагоприятна. Само 5% от пациентите оцеляват 5 години. Най-често срещаният е аденокарцином, който има тенденция бързо да прогресира до чернодробната тъкан и да произвежда mts. Засегнати са предимно жени на възраст над 70 години. Рисковите фактори включват холелитиаза, порцеланов жлъчен мехур. Диагнозата е или периоперативна, или usg. Радикалната хирургия е рядко възможна в терапията (15%), а при 85% това е само палиативна процедура с хепатикоджеюноанастомоза. Прогнозата е неблагоприятна. Средна преживяемост от dg. е на 4,5 месеца.

Тумори на жлъчните пътища Те принадлежат към редки тумори, те са предимно аденокарциноми, най-често се срещат хепатохоледохални тумори, последвани от чести чернодробни тумори, бифуркационни тумори, кистозни тумори. Значителен предразполагащ фактор е хроничният застой на жлъчката и възпалението на стената на жлъчния канал. Диагнозата се основава на клинична картина, usg, ERCP, ptc, CT. Според предоперативната констатация приблизително 75% от пациентите са оперативни. Възможността за операция значително подобрява прогнозата.

Папилата на CA Vater Това са аденокарциноми, туморът засяга и двата пола, а картината на холестазата е на преден план. Рядко водещият симптом е панкреатична недостатъчност. Класическа триада: мелена или положително окултно кървене, безболезнена жълтеница, увеличен жлъчен мехур. Терапията е хирургична, при повечето пациенти се извършва радикална процедура, която е дуоденопанкреатектомия. Прогнозата е по-добра, отколкото при други тумори на жлъчните пътища.

Препратки: P. Klener et al. Вътрешна медицина. 1999 G. Herold и сътр. Вътрешни болести, 2000 Vademecum Medici Обработено от: Lenka Červeňová, Jana Sneženková, JLF UK Martin