Медицинска експертна статия

Острата застойна сърдечна недостатъчност при деца е клиничен синдром, характеризиращ се с внезапно увреждане на системния кръвен поток поради намалена контрактилитет на миокарда.

остра

Острата сърдечна недостатъчност при деца може да възникне като усложнение на инфекциозни и токсични и алергични заболявания, остро екзогенно отравяне, миокардит, нарушения на сърдечния ритъм, както и бърза декомпенсация на хронична сърдечна недостатъчност, обикновено при деца с вродени и придобити сърдечни дефекти, кардиомиопатия, хипертония. Поради тази причина остра сърдечна недостатъчност може да възникне при деца без хронична сърдечна недостатъчност и деца с такава (остра декомпенсирана тежка хронична сърдечна недостатъчност).

При остра сърдечна недостатъчност сърцето на детето не осигурява кръвоснабдяване на тялото. Развива се в резултат на намаляване на контрактилитета на миокардни или ритъмни нарушения, които пречат на помпената функция на сърцето.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Което причинява остра сърдечна недостатъчност при деца?

  • увреждане на миокарда;
  • претоварване на обема и/или налягането;
  • нарушения на топъл ритъм.

Симпатомадреналната система, механизмът на Франк-Старлинг, системата ренин-ангиотензин-алдостерон играят водеща роля в осигуряването на адаптивни компенсаторни реакции на сърцето.

Как възниква остра сърдечна недостатъчност при деца?

При деца през първите три години от живота острата сърдечна недостатъчност може да бъде причинена от вродени сърдечни заболявания, остри инфекциозни заболявания, проявяващи се с токсични или вирусни увреждания на миокарда, електролитни нарушения. При по-големи деца OCH обикновено се наблюдава на фона на инфекциозен алергичен кардит, придобити сърдечни дефекти и отравяне. Класическият образ на OOS се формира с пневмония. Има три етапа на остра сърдечна недостатъчност:

  1. стадият се характеризира с намаляване на по-малък обем на кръвта, лека хиперволемия, диспнея, тахикардия, признаци на стагнация на кръвта в малкия или големия кръг на кръвообращението. Съотношението на BH и HR се увеличава до 1: 3-1: 4. Черният дроб е увеличен, в белите дробове се чуват малки влажни и сухи дрънкалки, сърдечните тонове се заглушават, границите се увеличават.
  2. фаза в допълнение към горните признаци е придружена от изразена олигурия, явен периферен оток, симптоми на белодробен оток. BH/HR = 1: 4 до 1: 5. Повишава CVP, пулсира югуларните вени, открива лицеви обувки, акроцианоза, увеличава черния дроб, влажните дихателни пътища в белите дробове.
  3. Стъпка - OCH фаза с нисък изход с развитието на фонова артериална хипотония и белодробен оток (или), периферен оток, комбиниран с тежка вътресъдова хиповолемия (намалена CBV). Характерно намаляване на кръвното налягане и повишаване на CVP. Ясна олигурия.

Според патогенетичния механизъм се различават енергийно динамичните и хемодинамичните форми на ОСН. В първия случай острата сърдечна недостатъчност се състои в миокардния метаболизъм на депресията, във втория - сърцето поради инхибиране на непрекъснатата му работа за преодоляване на високо съдово съпротивление (напр. Аортна стеноза или устието на дясната камера).

Патогенетични форми на остра сърдечна недостатъчност

  • Енергийно динамичната форма възниква в резултат на първични нарушения на метаболитните и енергийни процеси в миокарда (миокардна недостатъчност или астенична форма, според А. Л. Мясников).
  • Хемодинамична форма. Острата сърдечна недостатъчност при деца се причинява от претоварване и вторични метаболитни нарушения поради хипертрофия (миокардна недостатъчност или хипертония, според AL Мясников).

При оценка на острата сърдечна недостатъчност се препоръчва да се изолират нейните клинични варианти.

Клинични варианти на остра сърдечна недостатъчност:

  • лява камера;
  • дясна камера;
  • Обща сума.

Хемодинамични варианти на остра сърдечна недостатъчност:

  • систоличен:
  • диастоличен;
  • смесени.

Степени на недостатъчност: I, II. III и IV.

Симптоми на остра сърдечна недостатъчност при деца

Основни клинични признаци на застойна сърдечна недостатъчност: диспнея, тахикардия, повишена сърдечна честота поради дилатация на сърдечните кухини или хипертрофия на миокарда, увеличаване на размера на черния дроб, особено левия лоб, периферен оток, повишено централно венозно налягане. Според данните на EchoCG се установява намаляване на фракцията на изтласкване според данни от рентгенография на гръдния кош - застояли явления в белите дробове.

Остра левокамерна недостатъчност

Клинично проявени симптоми на сърдечна астма (интерстициално състояние OLZHN) и белодробен оток (алвеоларна фаза OLZHN). Началото на сърдечната астма започва внезапно, по-често в ранните сутрешни часове. По време на атаката детето е неспокойно, оплаква се от липса на въздух, напрежение в гърдите, страх от смърт. Има честа болезнена кашлица с разпределение на разсеяна светлина в храчките, задух за смесения тип. Обикновено ситуацията е ортологична. По време на аускултацията те чуват твърдо дишане с удължен издишване. Отначало не могат да се чуят влажни вдишвания или в долните части на белите дробове се открива малко количество малки мехурчета.

Белодробният оток се проявява чрез задух, вдишване или смесване. Дихателно дишане, мехурчета: кашлица влажна с добавяне на пяна слуз, обикновено оцветена. Има симптоми на остра хипоксия (бледност, акроцианоза), възбуда, страх от смърт, често съзнанието се разпада.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Остро разстройство на дясната камера

Острата дяснокамерна недостатъчност е резултат от рязко претоварване на дясното сърце. Това се случва, когато тромбоемболия от белодробния ствол и неговите клонове, вродена сърдечна недостатъчност (стеноза на белодробната артерия и аномалия на Ебщайн и др.), Тежка астматична атака и други.

Развива се внезапно: веднага се усеща задух, натиск върху гърдите, болка в сърцето, силна слабост. Увеличава бързо цианозата, кожата е покрита със студена пот, има нарастващи признаци или повишаване на централното венозно налягане и конгестия в системното кръвообращение: подути вратни вени, бързо увеличава черния дроб, което става болезнено. Слабият импулс на пълнене е много по-бърз. Кръвното налягане е намалено. Възможно подуване в долните части на тялото (с дълго хоризонтално положение - на гърба или отстрани). Клинично се характеризира с хронична недостатъчност на дяснокамерната система от интензивна болка в черния дроб, която се усилва при палпация. Определяне на свойствата и разширяване на пренатоварването на дясното сърце (разширяване на сърцето граничи отдясно, систоличен шум в процеса на ксифоиден и протодиастоличен галоп ритъм, акцент на II тон върху белодробната артерия и свързаните с това промени в ЕКГ). Намаленото налягане на пълнене в лявата камера поради десния сърдечен дефицит може да доведе до намаляване на минутния обем на лявата камера и развитие на хипотония. До картината на кардиогенен шок.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Обща остра сърдечна недостатъчност при деца

Това важи особено за малките деца. Характеризира се със симптоми на натрупване в системната и белодробна циркулация (задух, тахикардия, увеличаване на черния дроб, разширение на яремна вена, грип krepitiruyuschie внимателно и в белите дробове, периферни отоци), сърдечни ехото отслабва, понижено кръвно налягане.

Кардиогенен шок

При деца се появява с бързо нарастване на левокамерната недостатъчност. На фона на животозастрашаващи аритмии, разрушаване на сърдечната клапа, тампонада на сърцето, белодробна емболия, остър миокардит, остро недохранване или миокарден инфаркт. В същото време се наблюдава рязко намаляване на сърдечния обем и BCC с намаляване на артериалното и пулсовото налягане. Четките и краката са студени, появата на кожата "мрамор", "бяло петно" при натискане върху ноктите или в средата на дланите бавно изчезва. Освен това обикновено се появява олигурия, съзнанието е нарушено, CVP намалява.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Къде боли?

Какво трябва да се проучи?

Как да изследвате?

Какви тестове са необходими?

Лечение на остра сърдечна недостатъчност при деца

Лечението на остра сърдечна недостатъчност при деца се извършва, като се вземат предвид клиничните и лабораторни данни, резултатите от други методи на изследване. В същото време е много важно да се определят формата, вариантите и степента на неговата тежест, което ще позволи най-добрият начин за прилагане на терапевтични мерки.

При тежка остра сърдечна недостатъчност е много важно да се даде на детето възвишено положение, за да се осигури спокойствие. Храната не трябва да бъде много. Необходимо е да се ограничи приема на готварска сол, течни, пикантни и пържени храни, храни, които насърчават метеоризма, както и стимулиращи напитки (силен чай, кафе). Най-добре се дава на кърмачета с кърма. В някои случаи на тежка сърдечна недостатъчност се препоръчва парентерално хранене или сондиране.

Основните принципи за лечение на остра сърдечна недостатъчност при деца са използването на сърдечни гликозиди (дигоксин често за парентерално приложение), диуретици (обикновено в доза лазикс 0,5-1,0 mg/kg) за белодробен дренаж, кардиотрофни лекарства (калиеви препарати ) и означава подобряване на коронарните и периферните кръвообращения (жалбамин, Trental, AGAPURIN et al.). Редът на тяхното използване зависи от етапа на DOS. По този начин, в етап I се обръща внимание на подобряване на микроциркулацията, кардиотрофическая терапия, включително аеротерапия. В стъпка II се започва лечение с кислород, диуретици, препарати, които подобряват трофиката на миокарда; след това гликозидите се прилагат при умерено висока степен на насищане (за 24-36 часа). В стъпка III OCH терапиите често започват с въвеждането на кардиотоници (напр. Коротроп в доза 3-5 mg/kg в минута), с определяне на сърдечни гликозиди, диуретици, кардиотрофни агенти и едва след хемодинамична стабилизация се прикрепват микроциркуланти.

В случай на доминиране на сърдечна астма в клиниката (претоварване на лявото сърце), трябва да се вземат следните мерки:

  • главата и горният колан на детето са повдигнати в леглото;
  • вдишване на кислород в концентрация 30-40%, прилагано чрез маска за лице или носен катетър;
  • чрез прилагане на диуретик: лазикс в доза 2-3 mg/kg PO, интрамускулно или интравенозно и/или верошпирон (Aldactone) в доза от 2,5 до 5,0 mg/kg телесно тегло в 2-3 разделени дози под контрола на диуреза;
  • показва разпределението на тахикардия към сърдечни гликозиди - строфантин (в доза 0,007-0,01 mg/kg) или Korglikon (0,01 mg/kg), тяхното многократно приложение на всеки 6-8 часа за постигане на ефект, след това със същата доза над 12 часа при насищане дози дигоксин (0,03 до 0,05 mg/kg) в 4-6 приема интравенозно 6-8 часа, след това поддържащата доза (начална доза 75) разделена на 2 части и се прилага 12 часа. Освен това се предлага вариант на ускорено дозиране на дигоксин: 1/2 доза интравенозно наведнъж, след това 1/2 доза след 6 часа; след 8-12 часа пациентът се прехвърля на поддържащи дози: 1/2 доза ситост в 2 дози след 12 часа.
  • кардиотрофично лечение: панангин, аспартам или други лекарства от калий и магнезий във възрастови дози.

За алвеоларен белодробен оток се добавя следното лечение:

  • Вдишване на 30% алкохолен разтвор за 20 минути за намаляване на образуването на храчки; 2-3 ml 10% разтвор на антифенсилан при деца на възраст над 3 години;
  • кислородна терапия до 40-60% O 2 и, ако е необходимо, вентилация с аспирация на дихателните пътища (много внимателно поради възможна рефлекторна сърдечна недостатъчност), режимът PEEP може да наруши хемодинамиката;
  • възможно е да се предписват леки отоци на ганглиозни блокери (пентамин) при комплексна терапия с известна белодробна хипертония и повишена ЦВП, АД;
  • преднизолон в доза 1-2 mg/kg или 3-5 mg/kg интравенозно, особено с развитието на ОСН срещу инфекциозен алергичен кардит; курс на лечение - 10-14 дни с постепенно отмяна;
  • въвеждане на аналгетици (промедол) и успокоителни.

Спешна помощ при остра левокамерна недостатъчност

Ако има данни за сърдечна астма и белодробен оток, детето трябва да премине повдигнато положение със спуснат крак, да осигури проходимост на дихателните пътища, да извърши вдишване на кислород, преминаващ през 30% етанол за 15-20 минути, редувайки се с 15 минути вдишан навлажнен кислород.

На деца от всички възрасти трябва да се предписва фуроземид в доза от 1-3 mg/kg интравенозно в болус, максимална доза от 6 mg/kg. За да се намали предварително и след натоварване интравенозно прилагани вазодилататори и специални (изчисляване на нитроглицерин от 0,1-0,7 ug/kghmin), натриев нитропрусид в доза 0,5-1 mg/kghmin).

Продължаването с признаци на белодробен оток хемодинамична стабилизация може да показва повишаване на мембранната пропускливост, което диктува необходимостта от добавяне на сложна кортикостероидна терапия (изчисляване на хидрокортизон от 2,5 до 5 mg/kg/s), преднизолон - 2-3 mg/kg/s ) интравенозно или интрамускулно). За намаляване на свръхвъзбудимостта на дихателния център на деца над 2 години е показано въвеждането на разтвор от 1% морфин (0,05 до 0,1 mg/kg) или 1% разтвор и за повишаване на резистентността към хипоксия, прилаган интравенозно 20% разтвор на бензоат оксибутират от 50- 70 mg/kg. В присъствието на бронхоспазъм и полезна брадикада на интравенозно приложения разтвор, 2,4% аминофилин е в доза 3-7 mg/kg в 10-15 ml 20% разтвор на декстроза. Аминофилинът е противопоказан при исхемична болест на сърцето и инфарктна електрическа нестабилност.

Съвременните методи на лечение свеждат до минимум значението на поставянето на венозен турникет на клон, но ако провеждате адекватна фармакотерапия, този метод на хемодинамично разтоварване е не само възможен, но трябва да се използва, особено при бързо прогресиращ белодробен оток. Снопове, подредени на 2-3 ръце (горна третина на рамото или бедрото) за 15-20 минути, като процедурата се повтаря за 20-30 минути. Необходимо условие за пулса на дисталната артерия към турникета.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Хипокинетичен вариант на остра левокамерна недостатъчност

За увеличаване на контрактилитета на миокарда се използват бързодействащи лекарства с кратък полуживот (симпатомиметици). От тях най-често се използват добутамин [2-5 μg/kgmin]] и допамин [3-10 μg/kgghmin]. В случай на декомпенсирана сърдечна недостатъчност се предписват сърдечни гликозиди (0,3 mg/kg дигоксин в доза 0,01 mg/kg или 0,5 mg/kg интравенозно бавно или капково). Употребата на сърдечни гликозиди е най-оправдана при деца с тахисистолично трептене или предсърдно трептене.

Хиперкинетичен вариант на остра левокамерна недостатъчност

На фона на нормално или повишено кръвно налягане навлиза ганглиоплегия (азаметониев бромид в доза 2-3 mg/kg, хексаметоний - 1-2 mg/kg, arfonad - 2-3 mg/kg). Те допринасят за преразпределението на кръвта от малък кръг към голям („кръвопролитие“). Те се прилагат интравенозно, за да паднат под контрола на кръвното налягане, което не трябва да пада с повече от 20-25%. В допълнение, в това изпълнение, разпределението на 0,25% разтвор на дроперидол (0,1-0,25 mg/kg) интравенозно и нитроглицерин, натриев нитропрусид, показва.

Спешна помощ при остра дясна камера и обща сърдечна недостатъчност

Първо, необходимо е да се премахнат причините, които причиняват сърдечна недостатъчност, да се започне кислородна терапия.

За да увеличите контрактилната способност на миокарда, назовете симпатомиметици (допамин, добутамин). Към днешна дата използването на сърдечни гликозиди [дигоксин се предписва при хемодинамична форма на сърдечна недостатъчност при доза на насищане от 0,03-0,05 mgDkgsut]]. Поддържащата доза е 20% от дозата за насищане. Сърдечните гликозиди не трябва да се предписват в условия на хипоксия, ацидоза и хиперкапния. Те не трябва да се използват при обемно претоварване и диастолна сърдечна недостатъчност.

Определянето на вазодилататори зависи от патогенетичните механизми на хемодинамичните нарушения. За намаляване на предварителното натоварване е посочено определението за венозни дилататори (нитроглицерин), за да се намали натоварването - артериално (хидралазин, натриев нитропрусид).

Кардиотрофните лекарства трябва да бъдат включени в цялостното лечение на тези възможности за сърдечна недостатъчност и, ако има диуретици, се предписват диуретици (фуроземид).

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Спешна помощ при кардиогенен шок

Дете с кардиогенен шок трябва да е в хоризонтално положение с увеличен ъгъл от 15-20 градуса. За да се повиши ОЦК и да се повиши кръвното налягане, трябва да се приложи инфузионна терапия. Реополиглюкин обикновено се използва за тази цел в доза 5-8 ml/kg 10% разтвор на глюкоза и 0,9% натриев хлорид в доза 50 ml/kg в съотношение 2: 1 с добавяне на кокарбоксилаза и 7,5% на разтвор на калиев хлорид в доза 2 mmol/kg телесно тегло, 10% разтвор на декстроза.

За поддържане на ниско кръвно налягане се предписват глюкокортикостероиди и симпатомиметици (допамин, добутамин). При кардиогенен шок с умерена артериална хипотония е за предпочитане да се използва добутамин с подчертана артериална хипотония - допамин. Едновременната употреба води до по-изразено повишаване на кръвното налягане. С увеличаване на артериалната хипотония допаминът се използва най-добре в комбинация с норепинефрин, който предимно чрез прилагане на алфа адреностимулирующее действие причинява стесняване на периферните артерии и вени (дилатация на коронарните и мозъчните артерии). Норадреналин, улеснява централизацията на кръвообращението, увеличава натоварването на миокарда, намалява притока на кръв към бъбреците, насърчава развитието на метаболитна ацидоза. В тази връзка, кръвното налягане, ако се използва, трябва да бъде повишено само до долната граница на нормата.

При деца със синдром на "дефектна диастола", развиващ се на фона на тежка тахикардия, лекарства, които трябва да се прилагат магнезий (магнезиев аспартат и калий в доза 0,2-0,4 ml/kg i.v.).

За да се намали нуждата от кислород и да се осигури седативен ефект, се препоръчва да се използва интравенозно GABA (като 20% разтвор от 70-100 mg/kg), дроперидол (0,25 mg/kg).

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]