Туморите на централната нервна система (ЦНС) са второто най-често срещано злокачествено заболяване в детска възраст след левкемии (20-25% от всички тумори в детска възраст) и са най-честите солидни тумори при деца. При юноши те представляват приблизително 9-10% от общия брой тумори. Честотата е 2,7 - 3,3/100 000 деца. Момчетата са засегнати 1,3 пъти по-често от момичетата. Описано е биполярно явление. Първият връх е за деца под 5 години, а вторият връх над 10 години. (8, 19)
Причини за тумори на ЦНС
Недвусмислената причина за туморите на ЦНС не е ясна, те се появяват като спорадични заболявания, но има връзка с някои ендогенни и екзогенни фактори. (7)
Класификация на туморите на ЦНС
Класификацията на туморите на ЦНС се основава на ембрионалния и хистологичния произход на тумора. Степента на злокачественост се определя хистологично. Това е силно хетерогенна група тумори - повечето произхождат от глиални клетки, други възникват от менинги, хориоидни сплетения, кръвоносни съдове, зародишни и примитивни ембрионални клетки. Повече от 90% са локализирани интракраниално и само 10% интраспинално. При по-голямата част от децата това е основно заболяване на ЦНС, рядко срещаме метастатично увреждане. Около 70-80% от туморите при деца са инфрантенториални (в задната ямка) без тенденция да метастазират извън ЦНС. Мозъчните тумори са специфична категория с неблагоприятна прогноза. (1)
Симптоми на тумори на ЦНС и тяхната вариабилност
Симптоматологията зависи повече от местоположението на тумора и неговия растеж, отколкото от хистологичния тип. Тъй като мозъкът има изненадващо добра поносимост към компресия и инфилтрация, те остават относително безшумни дълго време и обикновено отнемат няколко месеца от първите признаци на диагнозата. Най-често се комбинират симптоми на прогресивно развитие на вътречерепна хипертония (ICH) и фокален неврологичен дефицит. Класическото трио симптоми - главоболие, ранно повръщане и оток на целта на зрителния нерв - се срещат при около една трета от пациентите.
При кърмачета и малки деца под 4-годишна възраст основните симптоми са макроцефалия (причинена от отделянето на все още не затворени черепни шевове в ICH), промени в поведението, повишена раздразнителност или апатия, неутешителен плач, повръщане, неуспех за процъфтяване. (9)
Диагностика
Подозрението за мозъчен тумор често може да бъде изразено въз основа на анамнеза, физикално и неврологично изследване и изследване на очния фон.
Окончателната диагноза - и степента на заболяването - е резултат от образни методи. Днес 90-95% от туморите на ЦНС могат да бъдат открити чрез компютърна томография (CT) (лезии над 0,5 cm). Диагнозата може да избегне т.нар изодензорни тумори и малки тумори в задната ямка. Компютърната томография с използване на интравенозно (i.v.) контрастно вещество увеличава добива на теста. (15)
В ранна детска възраст, ултразвуковото изследване на мозъка чрез отворена голяма фонтанела също дава ориентировъчна информация за морфологията на вътречерепните структури. В момента ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е избраният метод. (10, 15)
Изключителна полза е т.нар дифузионно тензорно изображение - DTI, което показва невронните пътища на бялото вещество и се основава на принципа за измерване на дифузията на водни протони. (14) По-точна локализация на високо-променлив или ниско-променлив депозит се постига чрез сливане на позитронно-емисионна томография (PET) с мозъчни или CT изображения на мозъка. (26)
При съмнение за мозъчен тумор е необходимо да се допълни неврологичното, очното и ендокринологичното изследване. При деца под 4-годишна възраст е посочено и измерването на обиколката на главата.
Лечение
Целта на лечението е не само да излекува детето, но да го излекува с приемлива късна токсичност, особено в областите на ендокринните и психомоторните функции.
Хирургичното лечение е в основата на лечението на тумори на ЦНС. Целта му е хистологична диагноза и най-радикално отстраняване на тумора (но не с цената на трайно неврологично увреждане). Степента на хирургическа интервенция зависи от местоположението на тумора. Ядрено-магнитен резонанс, направен в рамките на 48 часа след операцията, ще оцени радикалността на процедурата. Стволовите тумори и някои тумори в задната ямка могат да бъдат резецирани само частично или са неоперабилни.
Микрохирургичната техника - т.е., опериране под операционен микроскоп с помощта на микроинструментация - позволява по-точна подготовка на туморната тъкан от околните нервни структури, както и дисекция и щадене на артерии, които се извършват вътре в тумора, но доставят кръв към околните мозъчни структури. Днес невронавигацията е най-често срещаният метод за периоперативна локализация на вътречерепните структури.
Лъчелечението е едно от основните лечения и има незаменима роля при лечението на първични и вторични тумори на ЦНС. Туморите на ЦНС обикновено са радиочувствителни в напреднал стадий. Особено след непълни екстирпации, той значително подобрява резултатите от лечението при високостепенни астроцитоми и глиобластоми с висока степен на злокачественост. За да се увеличи терапевтичният ефект, лъчетерапията се комбинира с химиотерапия и в перспектива също с биологично лечение. (1)
Радиотерапията обаче е ограничена от минималната възраст на пациента (поне 36 месеца) поради високия риск от късни лъчеви ефекти. При деца на възраст под 3-5 години обикновено се правят усилия за преодоляване на периода до достигане на тази възраст чрез химиотерапия, последвана от лъчетерапия. Широкото използване на линейни ускорители с високо качество и радиационна точност, триизмерно компютърно планиране, конформна лъчетерапия и нови схеми за фракциониране позволяват започването на лъчетерапия при прогностично неблагоприятни тумори до 12-месечната граница. (25)
Най-модерният метод за лечение на тези заболявания е протонната терапия, чието клинично предимство е, в сравнение с конвенционалната фотонна лъчетерапия, значително намаляване на общото облъчване на пациента, като по този начин минимизира потенциално вредните ефекти на радиацията върху здравата мозъчна тъкан и околните структури. Смята се, че тази терапия е най-полезна при педиатрични пациенти. (2, 4)
Химиотерапията е ефективно лечение, особено при силно злокачествени медулобластоми, астроцитоми и гликоми, които не подлежат на резекция. Химиотерапията е ограничена от ограниченото проникване на повечето цитостатици в ЦНС. Ефективни класически цитостатици за лечение на тумори на ЦНС са винкристин, циклофосфамид, етопозид, цисплатин, карбоплатин. Болестите, при които химиотерапията е доказала, че подобрява преживяемостта, включват ембрионални и зародишни тумори на ЦНС. (19, 23)
Клиничните изследвания са фокусирани върху областта на молекулярната терапия, специално насочена към ключов играч в туморогенезата, върху областта на антиангиогенната терапия, преодоляването на кръвно-мозъчната бариера и други подобни. Друга обещаваща област е имунотерапията под формата на адювантна ваксинация с автоложни дендритни клетки, приготвени чрез култивиране в туморен хомогенат. Различни проучвания вече са показали осъществимостта и безопасността на тази процедура при пациенти с повтарящи се злокачествени глиоми. (24)
Доклад за случая
През август 2013 г. 14-месечно момче е изпратено в болница от педиатрична клиника за първа помощ (LSPP) за съмнение за алергия към протеин от краве мляко (ABKM) с постоянен запек, спи в продължение на 3 дни, бръчки, студена пот, наблюдавани в нощ, анорексия присъства, повръщане.
Лична история - проследяване с ултразвук (USG) за дилатация на кухата бъбречна система от първа степен двустранно в неонатална възраст, кърмени в продължение на 2 месеца + допълнени. От два месеца съмнение за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕР) - гъркал в по-големи количества. След преминаване към изкуственото млечно мляко, той многократно повръща, поради което впоследствие се храни без мляко без лактоза за около половин година, състоянието на детето се подобрява. След въвеждането на адаптирано краве мляко (KM), отново има повръщане. През април 2013 г., прегледано в гастроентерологична амбулатория, се препоръчва да се прилага удобна изкуствена млечна формула, в случай на влошаване отново да се върне към мляко без лактоза. Проверка, планирана за май 2013 г., на която те не присъстваха. Не понасяше препоръчаната формула, хранеше се с формула без лактоза. През последните 3 месеца преди хоспитализация се прилага краве мляко от публичната търговска мрежа, след което той не се връща, но изпражненията са нередовни, на всеки 2 дни с постепенно увеличаващи се интервали до 3-4 дни без изпражнения. След прилагане на мляко без изпражнения без лактоза на следващия ден, лаксативи се дават скоро за повтарящо се повръщане.
Дискусия
Мозъчните тумори съставляват 10-20% от първичните тумори на ЦНС при деца. 75% от тези тумори се диагностицират при деца преди 10-годишна възраст. Общата 5-годишна преживяемост (от диагностицирането) за всички тумори на мозъчния ствол е 20-30%. Дифузните понтинови глиоми (DBSG) представляват 80% от всички детски тумори в този сайт. Само 5 - 6% от децата оцеляват 2 години след поставяне на диагнозата. (22)
Познанията по биология на тумора са ограничени. Според едно проучване, половината от децата с DBSG показват соматична мутация или заличаване на онкогена p53 от аутоптични материали, докато подобни промени обикновено не са налице при малки мозъчни глиоми на малкия мозък. (21)
За разлика от тях, тези промени са типични за възрастни вторични глиобластоми. При някои хистологично злокачествени тумори също е установена повишена експресия на рецептори на епидермален растежен фактор или мутации на PTEN онкоген. Друга относително често срещана находка е "алелната загуба" на дългото рамо на хромозома 10. (5)
Прогностичното значение на описаните промени остава неясно и понастоящем не влияе върху избора на стратегия за лечение. В повечето случаи на тумори на мозъчния ствол нямаме налична проба за хистологично изследване. Действителната диагноза обикновено се определя въз основа на находка при образно изследване, докато видът на тумора също може да се прецени според характеристиките на растежа. (15)
В миналото е имало експертен дебат по темата за индикация за биопсия на щамове тумори. Понастоящем повечето факти се аргументират срещу необходимостта от биопсия и откритата биопсия не се счита за показана, стига резултатите от ЯМР да съответстват на диагнозата. (3)
Информацията, получена чрез биопсия, обикновено има малко влияние върху прогнозата и е обременена с риск от заболеваемост и смъртност. Също така, стереотаксичната биопсия крие непропорционален риск, въпреки че е значително по-безопасна в сравнение с отворената хирургия (смъртност под 1% и заболеваемост около 6%), но рискът от непредставително вземане на проби е значителен. Напоследък стереотаксичната биопсия е показана само в случаи на фокални тумори. Възможно е в бъдеще ролята на биопсията да бъде засилена във връзка с разработването на молекулярно насочена терапия, която трябва да идентифицира ясна цел в туморната тъкан. (18)
Заключение
За съжаление честотата на детските мозъчни тумори се увеличава през последните три десетилетия, вероятно поради по-високото откриване чрез съвременни скринингови методи. От гледна точка на диференциалната диагноза е важно да се посочат незабележими и неспецифични симптоми в такава рутинна ситуация като въвеждането на краве мляко при бебето и да се подчертае вътречерепната хипертония след наводняване на пациента, което е свързано с влошаване неврологични симптоми.