Дори в първата линия на лечение на това невродегенеративно заболяване през 2014 г. се появиха нови препарати. За кои пациенти са предназначени? Свързахме се с невролог, проф. MUDr. Любомир Лиси, д-р., от Катедрата по неврология, Медицински факултет, SZU в Университетската болница Братислава - Ружинов.

лечението

Професоре, как се е променило лечението на множествена склероза?

В момента все още имаме на разположение първата и втората линия на лечение. На първия ред са препарати, съдържащи интерферон бета или глатирамел ацетат, към които са добавени две нови лекарства. На втория ред е лекарството, съдържащо моноклоналното вещество натализумаб и препаратът с активното вещество финголимод. Тази линия на лечение е предназначена за пациенти с много активна форма на множествена склероза и тяхното заболяване се влошава въпреки вече установеното лечение (първа линия).

И в двата реда това са лекарства, които се дават на пациенти за дълго време. Те се покриват изцяло от здравноосигурителни компании и лекарите ги предписват съгласно установени критерии за индикация, които определят в кои случаи пациентът ще получи лечение от първа или втора линия. Естествено има и терапии, които са показани на пациентите за кратък период от време, в случаи на остро възпаление и внезапно влошаване на здравето. От януари 2015 г. ще се предлагат два нови препарата под формата на таблетки: диметил фумарат и терифлуномид. И двата препарата ще бъдат включени в първата линия на лечение на множествена склероза.

Каква е ефективността на новото лечение?

Доказано е, че диметил фумаратът (в клинични проучвания) е над 50% ефективен при намаляване на броя на атаките в сравнение с плацебо. Терифлуномид е приблизително 32% ефективен при намаляване на броя на атаките в сравнение с плацебо, което е на нивото на настоящото лечение от първа линия. Трябва обаче да подчертая, че данните са резултатите от клинични проучвания, въз основа на които лекарството може да бъде регистрирано. Те говорят за средните резултати при повечето пациенти. Лекарят обаче взема решение въз основа на индивидуална оценка на конкретен пациент и неговите трудности. За нас е важно не само да намалим активността на атаката, но и дали състоянието на пациента не се влошава с времето. Това означава, че се интересуваме както от минимизиране на възпалителната активност, така и от забавяне на дегенеративния процес. Идеално е, когато лекарствата засягат всички компоненти на това заболяване - фокално възпаление, както и дифузен енцефалит и продължаващи дегенеративни процеси.

Това е истинското предизвикателство за новите подходи към лечението. Текущите оценки се фокусират повече върху това дали няма огнища и дали пациентът има клинични атаки и това не винаги корелира с това дали състоянието на пациента се влошава в дългосрочен план. Но това вече е въпрос на по-нататъшно развитие на лечението, по-добро познаване на болестта, търсене на биомаркери и изследване на подвидовете на болестта. В момента изглежда, че решението ще бъде комбинирано лечение - паралелно противовъзпалително и антигенеративно. Какво ще донесе бъдещето, може да видим през втората половина на това десетилетие.

Писахме за рисковете от лечението, прилагано досега, няколко пъти в списание Neuro. Какви обаче са рисковете от тези нови лекарства?

В случай на диметил фумарат може да възникне лошо храносмилане - под формата на болка в стомаха, а някои пациенти могат да развият диария през първия месец. За щастие тези трудности постепенно отшумяват и така това се решава чрез пациенти, получаващи половината доза от първата седмица на лечението, и постепенно преминаващи към пълно дозиране. Последният, терифлуномид, се понася доста добре от пациентите и изглежда рискът му е, че не е подходящ за млади пациенти, които се опитват да навлязат в репродуктивния цикъл, т.е. да имат дете. Следователно тя е класифицирана в категория X, която представлява по-висок риск по отношение на тератогенните ефекти върху плода. Поради това е предназначен за пациенти, които са извън репродуктивния цикъл и очакват да имат дете. Това е удобна алтернатива на инжекционното лечение - за тези, които имат болезнени и неприятни реакции след инжекции.

Таблетната форма на лечение на множествена склероза се обсъжда отдавна. Вие дадохте малко намек защо пациентите възлагат такива надежди на нея. Инжекцията обаче е по-малко приятна от възможността за поглъщане на хапче. Въпреки това, при различни други неврологични заболявания, терапията с таблетки е доказано по-малко ефективна, тъй като лекарството преминава през стомашно-чревния тракт, където част от ефекта му може да бъде загубена или усложнена, в зависимост от това какво ядат пациентите. Това може да се отнася и за множествена склероза?

Ние не очакваме каквато и да е зависимост от приема на храна за тези препарати. Не е известно взаимодействие по отношение на абсорбцията и действието.

Естествено, ако имахме възможността да избираме между инжекция и хапче, мнозина биха избрали по-малко инвазивното. Ще бъде определено кой пациент се предлага да се инжектира и на кого да се предложи лечение с таблетки?

Винаги е било проблем за пациентите да сравняват лечението и да изискват такова - например - съквартирантът им да е в чакалнята. Лекарят обаче не взема решения в конкуренция с производителите на лекарства, а въз основа на важни фактори като активност на заболяването и тежестта на атаката. Активността на заболяването се оценява по броя на възпалителните отлагания в мозъка или по броя на атаките, които пациентът има. Със сигурност трябва да се имат предвид възрастта и способността на пациента да се придържа към режима на лечение.

Решението за лечение трябва, разбира се, да бъде в съответствие с ограниченията за индикация, които са в сила в нашата държава. Пациентите, които в момента получават инжекционна терапия, няма да изискват хапчета?

Имуномодулиращото лечение подлежи на одобрение от здравноосигурителните компании. Това ще важи и за новите лекарства. Лечението трябва да се преоценява редовно, в случай на недостатъчна ефикасност се обмисля използването на друго лекарство. Пристигането на нови лекарства разширява възможностите ни за лечение. В някои отделни случаи обаче е възможно да се обмисли промяна в лечението. Известно е, че след приложението на интерферони, някои пациенти развиват някои грипоподобни състояния, които не всички се справят добре и затова отказват това лечение. Те обаче увреждат здравето си. Или например в случай на непоносимост към лекарството след инжекции. В тези случаи е необходимо да се общува със застрахователни компании и да се предостави необходимата документация, напр. потвърждение от дерматолога за непоносимост към инжекционното лечение.

Какво е управлението на лечението на нови таблетни препарати?

Лекарствата ще се дават веднъж или два пъти на ден. По отношение на комфорта на пациента, следователно е удобно. Разбира се, ако пренебрегнем факта, че при продължителна употреба на лекарства, може да се случи пациентите да ги приемат автоматично и по този начин да забравят дали са приемали лекарството или не, което вероятно не се случва по време на инжектирането. Следователно за лекаря е предизвикателство да контролира ефективността на лечението. Само един производител има устройство, способно да наблюдава впръскването. Трябва обаче да се каже, че таблетната форма на лечение е голям комфорт за пациентите - само защото е по-незабележима и по-бърза.

Струва си да се обясни, че промяната на лечението от един препарат на друг не е толкова проста, колкото обмяната на витамини. В този случай промяната трябва да бъде планирана, одобрена, добре обмислена ...

Промяната на лечението в рамките на първата линия е възможна относително бързо. Във втория ред са зададени приблизително двумесечни, т.нар периоди на измиване, през които нивото на лекарството в организма постепенно намалява, докато изчезне напълно. Трябва обаче да се има предвид, че ако прекратим един вид лечение и изчакаме друг, пациентът навлиза в глух период, в който има риск да активира заболяването. Това може внезапно да започне относително бързо и понякога пациентът може да получи по-тежки пристъпи. Никога не можем да предскажем как ще настъпи промяната. Както при хода на заболяването, можем да оценим това само ретроспективно - въз основа на дългосрочно наблюдение.

Доста дълго чакахме нови препарати за лечение на множествена склероза и изведнъж сякаш торба беше скъсана с тях. Какво е?

В момента много лекарства се тестват за лечение на множествена склероза, със сигурност повече от 50. Проверката на техния ефект и безопасност изисква много години, преди препаратът да може да бъде представен пред Американската или Европейската комисия. Напоследък се очаква лекарствата да дойдат на нов принцип на действие, който ще действа по-селективно. Днес знаем, че множествената склероза е смесица от различни имунологични заболявания и въз основа на текущите изследвания не можем да определим точно какъв тип пациент е.

В бъдеще се очаква пациентите да бъдат лекувани въз основа на биомаркери, които определят вида на заболяването и да избират индивидуално лечение. Считаме, че множествената склероза е епигенетично заболяване. Това означава, че генетиката представлява само една трета от заболяването, а две трети са различните други фактори, отключили болестта.

Що се отнася до индивидуализираното лечение, ние се учим от онколози и ревматолози, които вече използват такива терапии. Имаме големи надежди за това, защото по този начин можем да избегнем много от страничните ефекти на лечението, както и неефективността на лечението. Днес разчитаме на средните резултати при повечето пациенти, при които множествената склероза се счита за едно хомогенно заболяване.

Проф. MUDr. Любомир Лиси, д-р., работи в Катедрата по неврология, Медицински факултет, SZU в Братислава. В началото на 90-те той заема длъжността главен експерт на Министерството на здравеопазването на Словашката република по неврология (1990 - 1992). Той беше председател на Словашкото неврологично дружество в продължение на 12 години. Той защитава професорската си професия в Чехия и е удостоен със званието от Вацлав Хавел. Той получи почетно гражданство на американския град Джорджия. Той беше отговорен за създаването на Европейската федерация на неврологичните общества в Марсилия, Франция. Завършва няколко учебни престоя в чужбина. Той представляваше Словашкото неврологично общество в Световната неврологична федерация, както и в Европейската федерация на неврологичните общества. Специализирал е в електрофизиологичната диагностика в неврологията, но и в спорта. Той описа неизвестните досега рефлекторни връзки на нервните пътища към областта на скелетните мускули. В момента той е активен предимно в областта на неврогенетиката и невроимунологията. Владее няколко световни езика, на които също изнася лекции. Той е член на редакционните съвети на големи периодични издания и автор на повече от 300 публикации и професионални статии.

Тази статия е публикувана в миналогодишния брой на списание Neuro 3-4. Ако се интересувате от цялото списание, можете да го поръчате, като кликнете върху изображението.


Оставете отговор Отказ на отговор

За съжаление трябва да влезете, за да оставите коментар.