скрининг

Първият стимул за развитието на неонатален скрининг (НС) е констатацията, че повечето деца с вродено - предимно генетично обусловено - разстройство са асимптоматични веднага след раждането и необратими увреждания се появяват само по време на по-нататъшното им развитие. Основната цел беше да се опита да обхване тези случаи в безсимптомния период, за да започне лечение.

От историята на неонаталния скрининг

Фенилкетонурията (FKU, с честота 1: 7 000 живородени деца) се превърна в модел за НС, при който ранното откриване и лечение успяха да предотвратят напълно увреждането. Първият скринингов тест е промяна в цвета на урината след добавяне на разтвор на железен хлорид (тест на Fölling). Пробив в НС на това заболяване е откриването на теста Guthrie, състоящ се в инхибиране на растежа на бактериални спори (Bacillus subtilis) в свободна от фенилаланин почва (Phe). Наличието на Phe в положителна проба от сухо кръвно петно ​​(DBS) на дете с фенилкетонурия стимулира растежа на бактериите от спорите. Тази методология доведе до въвеждането на национален NS FKU в света - от 1963 г. Въпреки че беше полуколичествен метод, той беше използван за NS и други аминокиселини. При NS фенилкетонурия фундаменталните стъпки, необходими за успешен NS, бяха тествани като модел - организацията на това общонационално събитие, адекватно и навременно разрешаване на положителни припадъци и последващото им управление и лечение.

Втората глобално приета диагноза за НС е вроден хипотиреоидизъм (KH). Това само частично генетично нарушение на развитието и функцията на щитовидната жлеза има приблизително двукратна честота в сравнение с FKU (1: 4 000). Неговият скрининг позволи изследването на T4 RIA и впоследствие TSH RIA от суха капка кръв. Последващата диагностика и заместващото лечение са значително по-прости, отколкото в случая на FKU (перорално приложение на L-тироксин). Тази НС се е разпространила от САЩ и Канада до страните от развития свят от 70-те години на миналия век.

Болести, подходящи за включване в НС

Критериите на Уилсън-Юнгнер са определени през 1968 г. за селекция на нарушения, подходящи за включване в НС (Таблица № 1), които са приети и до днес. Честотата на поява на дадено разстройство оправдава както етично, така и икономически значението му в НС. Трябва да има скринингов тест, който е лесно осъществим от проба от суха капка кръв, която е основната форма на вземане на проби в НС. Тестът трябва да бъде евтин, валиден - с минимум фалшива положителност (което изисква проверка - извикване с използване на последващи тестове, т. Нар. Второ ниво или съответно препрограмиране) и с нула фалшиви отрицателни, което означава избягване на положителен случай. Трябва да се определи процедура за изключване или потвърждаване на положителността на теста и разстройството трябва да бъде лечимо. От горното става ясно, че самият скринингов тест е само едно от условията за успешен НС.

Неонатален скрининг в Словакия - от историята

Първият неонатален скрининг на FKU е извършен в Словакия през 1978 г. в сътрудничество с док. MUDr. А. Getlík, CSc. (ILF Детска клиника) и Cicvárek, MD, CSc. (OKB ILF) в Тренчин с помощта на скрининговия тест Guthrie. Това беше успешна дейност, при която бяха заловени и лекувани положителни случаи от цяла Словакия. Въпреки това, той бе белязан от относително ниската специфичност и чувствителност на теста Guthrie, времето и малкото опит в организирането на такава стъпка за цялата популация. Въпреки тези резерви, този НС беше от безспорно значение за приемането на НС от непрофесионалната и професионална общественост.

NS на второто заболяване (KH) е започнало под формата на предварителни изследвания през 1978 г. в KÚNZ в Банска Бистрица, където ретроспективно проучване, подобно на подобни проучвания в Скандинавия, доказва националната честота на KH 1: 7 200 (Dluholucký, 1978). Впоследствие, в сътрудничество с KÚNZ BB (детски отдел, S. Dluholucký, отдел по ядрена медицина, V. Hornová), ÚEE SAV BA (V. Štrbák, V. Földes) и ÚRVJT KE, собствен скринингов тест за определяне на T4 RIA беше разработен. С негова помощ - също в сътрудничество с пражката група (О. Hníková, J. Dienstbier, I. Kračmar) и FKAE Прага - тестване на методологията на NS, както и на организационните модели на NS се проведе в началото на 80-те години . Въз основа на положителния опит (честота на KH 1: 4500, ясно кодиране, изземване на TSH RIA, окончателна диагностика и грижи в определени регионални центрове за изземване - BA, BB, KE), Центърът на Министерството на здравеопазването на Словашката република ONM KÚNZ в Банска Бистрица (SCN) стартираха регионални центрове за разрешаване и обслужване на заловени случаи (центрове за отзоваване) и изцяло словашкият NS KH. Моделът, създаден за този NS, се е доказал напълно през годините и все още се използва успешно днес.

Работните места, включени в изпълнението на НС - и схемата на техните дейности - са обобщени в Схема №. 1. Събирането на DBS се извършва на всички работни места за новородени (секции, отделения, JIRS и в специализирани центрове, където детето може да попадне след раждането) на 4 - 5-ия ден след раждането. Работните места имат отделни кодове, а системата за кодиране на деца позволява бързото им локализиране и призоваване и в същото време предоставя картина на залавянето на деца, родени в НС, според работните места. Пробите от DBS се изпращат с протокола на децата поне два пъти седмично до SCN SR (Център за скрининг на новородени на Словашката република), който почти веднага ги включва в прегледа. SCN изследва ежедневно 300-500 DBS проби за пълния спектър от разстройства, включени в NS. При позитивност на първия тест се извършва вътрешен контрол (т. Нар. Вътрешно изземване), при повтаряща се позитивност детето се намира и неговият/нейният преглед се организира на съответното регионално работно място за изземване (външно изземване). В случай на положителни тестове, всички изследвания впоследствие се извършват, за да се потвърди диагнозата, а положителните случаи са в постоянна диспансерна и медицинска помощ на тези специализирани работни места.

Центровете за отзоваване докладват резултатите и заключението на SCN. Алгоритъмът за изследване е показан на модела KH в схема №. 2. Този организационен модел е напълно доказан и с минимални модификации (специфики на изследваните DMP) се спазва и до днес.

През 80-те години методологията за флуорометрично определяне на Phe от суха капка флуорометрично беше тествана на работните места SCN и OKB KÚNZ в Банска Бистрица - за количествена NS FKU (V. Kohút). Неговите убедителни резултати, едновременно с данните за тази методология в чужбина, както и необходимостта от рационализиране на NS и качеството на последващите стъпки, доведоха през 1995 г. до обединяването на прожекциите KH и FKU в SCN. Флуорометричното определяне на Phe в DBS беше и е надеждно, с висока специфичност и чувствителност, като същевременно се проверява положителността при наблюдението на деца и понастоящем на възрастни бременни фенилкетонурици.

През 2003 г. методологията NS KH беше променена - чрез промяна на теста T4 RIA на TSH ILMA, използвайки налични в търговската мрежа комплекти. Организационно утвърдената качествена NS в Словакия и техническото, както и кадровото оборудване на SCN позволиха - в съответствие със развитието в света - да разширят NS с други неуспехи, отговарящи на критериите на Wilson-Jungner. „Добавянето“ на друг DMP към добре утвърден модел NS е много по-лесно и по-евтино, тъй като не са необходими нови DBS проби, необходима е цялата организационна логистика и техническо оборудване. Възможно е също така да се включат онези DMP, чиито отделни NS не биха отговорили на критериите на Wilson-Jungner, особено по отношение на т.нар. ефективност на разходите.

Друг „кандидат“ за НС в цялата страна е вродената надбъбречна хиперплазия (CAH), каскада от синтез на надбъбречен хормон DMP с последващ хипокортицизъм и маскулинизация на външните гениталии - особено при момичетата. Като скринингов тест, определянето на стойността на 17-OH прогестерон (17-OHP), което определя най-често срещаната форма на AGS (адреногенитален синдром), беше използвано по методологията ILMA. Моделът е тестван в SCN и е въведен в националния NS през 2003 г. Честотата е около 1: 9 200 живородени у нас.

Неонатален скрининг в Европа и по света

След 2000 г. NS се превръща в стандартна процедура за превенция на населението в практически всички развити страни по света. Най-често срещаните разстройства, търсени в тази форма, са FKU и KH, с които има и най-дълъг опит. В някои страни NS включва и други наследствени разстройства, които имат висока честота и отговарят на критериите на Уилсън-Юнгнер (например хемоглобинопатия - таласемия, сърповидно-клетъчна болест и други). Организацията и логистиката на процедурите за прилагане на НС бяха много разнообразни и отразяваха структурата на здравеопазването в страната. За да се унифицират мненията, мненията, организацията, както и научният напредък, Международното общество за неонатален скрининг (ISNS, www.isns-neoscreening.org) е създадено по целия свят, а в рамките на Европейския съюз и Европейският съюз на националните експерти за NS - EUNENBS с представителството на Словакия (заедно 34 държави, от които 27 европейски). Анализът на ситуацията в тези държави установи разлики в броя на отказите, включени в националните NS от един на 29.

В същото време тя оцени изпълнението на принципите и принципите, заложени през 2009 г. за оптималната НС. От графиките (графики № 1 и 2) от тази заповед става ясно, че в Словакия по време на оценката в НС са били включени четири нарушения (FKU, KH, вродена надбъбречна хиперплазия - CAH и CF), но при изпълнение на критериите от оптималната НС Словакия се оказа на много добро 6-то място от 34 оценени държави. За да постигнем оптимума, главно ни липсваше спектър от нарушения (наследствени метаболитни нарушения - DMP), с изключение на FKU.

Словакия - разширяване на неонаталния скрининг

Чрез разширяване на спектъра ms/ms на DMP, Словакия изпълни почти без изключение всички необходими точки от препоръките на EUNENBS за държавите-членки на ЕС и по този начин стана водеща сред 23-те оценени държави.

Характеристиките на NS в Словакия са както следва:

Наблюдения по отношение на важността на мониторинга на етническата принадлежност - ромско и кавказко население

В Словакия, въпреки отдавна известните знания за различната плътност на ромското население, ромското население (населението) се нарича почти „хомогенно“, разпределено на нашата територия. Едва през последните години са публикувани карти на ромски селища и селища, които сочат към доминиращото селище в югоизточните региони (BB, KE, PO). Редица наблюдавани педиатрични и епидемиологични данни са напълно свързани с това разпределение. Това несъмнено е сигнал, че социалните, здравните и икономическите интервенции за подобряване на положението не само на ромското население трябва да бъдат разпределени в тези области, а не в цялата област. Въвеждането на обозначението на ромската етническа група (R) в НС даде възможност да се предостави съществена информация за процента на ромските новородени от живородени още през първата година (според областите). Тази карта (Карта № 1) е в пълна корелация с горните анализи, оригинална е и дава възможност за целенасочено планиране и интервенции поне в перинатологичната и педиатричната помощ у нас. Това е "принос" на НС в тази област.

Втората фундаментална констатация е фактът, че новородените словаци в Словакия имат значително по-високи стойности на IRT след раждането в сравнение с не-ромското население. Това е установено в САЩ при афроамериканското население и във Франция при гражданите на Северна Африка. Спецификата на словашкото ромско население е, че въпреки положителността при скрининг на CF, болестта на практика не съществува (за разлика от унгарските или, например, румънските роми, при които е съобщено за CF). Тези открития донесоха нов принос към знанията на нашето ромско население. Коректността на тази посока беше потвърдена от първите резултати от разширения NS за годините 2013 - 2014.

Роми - няколко факта

Перспективи и значение на неонаталния скрининг

NS в Словакия през 30-годишното си съществуване ясно демонстрира своята ефективност и функционалност. Какви трябва да бъдат следващите стъпки за подобряването или разширяването му? На първо място, трябва да се има предвид фактът, че критериите на Уилсън-Юнгнер за годността на отделните откази за NS по принцип вероятно няма да се променят - те отразяват основното изискване за рентабилност. Със сигурност обаче - с развитието на медицински познания, диагностика и лечение - много от DMP, които са неподходящи за НС днес, ще станат подходящи (отговарящи на CF), като отговарят на критериите. Но времето ще покаже. У нас може спокойно да се очаква, че много DMP, уловени в периферната NS, ще преминат към обикновената NS и така палитрата ще се „разшири безшумно“ от официалните 13 до около 30 отказа.

Важен факт при нас е фактът, че NS се извършва в един център в една логистична и напълно функционална схема, без да се добавят броят на покупките за дете или разходите за пощенски разходи. Мрежовата свързаност и обратната връзка за сътрудничество работят напълно и няма причина да се намесва.

В бъдеще обаче ще е необходимо да се завършат лаборатории и методологии в избрани лечебни заведения за окончателно разрешаване и последващо пълно наблюдение и лечение чрез скрининг на заловени случаи - т.нар. второ ниво и последни грижи. Не е възможно тази необходима фаза и база да бъдат завършени спонтанно - без връзка с мрежата NS в нашата страна. Той трябва да поддържа приемственост, спешност, информационен поток и професионална взаимовръзка. Целият комплекс от тази важна здравна услуга вече е модел за изграждане на грижи за други редки заболявания, не само в педиатрията. Сътрудничеството с ISNS и EUNENBS на международно ниво, съвместни изследвания, проекти и функционални взаимовръзки са очевидни предизвикателства за бъдещето.

Заключение

Настоящето и бъдещето на развитието на медицината са фокусирани върху превенцията и насърчаването на здравето в най-широкия и широк кръг от население. Здравословният начин на живот, сърдечно-съдовата и онкологичната програма са насочени към най-честите причини за заболеваемост и смъртност в развитите страни. Привидният аналог са редки заболявания, които са „редки“ само поотделно. Като група обаче те оказват влияние върху здравето на голяма група хора. Неонаталният скрининг е не само една от най-ефективните програми за намиране и справяне с „редки“ наследствени заболявания в детска възраст, но е и модел, който може ефективно да се прилага в други области на превантивната медицина. Освен това той носи редица нови научни открития.