nedú

Фиг. 1 Най-често срещаните периоди за компенсиране на проблеми през деня и с основните инсулинови схеми и техните основни причини

1) повишаване на кръвната захар на гладно и след хранене сутрин (като следствие от засиления феномен на зората и недостатъчно дълъг ефект на нощния базален инсулин), 2) увеличаване на гликемията преди и след вечеря (като следствие от недостатъчно дългия ефект на ранната базален инсулин 3) (с повишена чувствителност на организма към физическо натоварване и минимални промени в дозата на инсулина), 4) нощна хипогликемия (прекомерен ефект на вечерния базален инсулин в периода след полунощ), придружен от контрарегулираща хипергликемия сутрин на празен стомах, 5) Скрити интермитентни интермитентни интермитентни, водещи до контрарегулирана хипергликемия (като последица от преинсулин или променливи в абсорбцията на инсулин).

Причини за проблемни периоди на гликемична компенсация в основните инсулинови режими
Освен основните, макар и разрешими, често трудни за постигане изисквания за сътрудничество на пациента, основните фактори, които ограничават постигането на интензивни критерии за гликемичен контрол, са:
1) фактът, че секрецията на инсулин и тъканната чувствителност към инсулина се променят с течение на времето (физиологичен дневен ритъм) и реагират на няколко фактора. Динамиката на ефекта на наличните инсулинови препарати - базови, както и прандиални - не може адекватно да замести тези нужди (Фиг. 2).
2) фармакокинетични недостатъци на наличните инсулинови препарати (динамика на ефекта, вариабилност на абсорбцията, приложение под формата на деп, преинсулинизъм и др.) Това води до вътредневни, както и вътредневни трептения на гликемията.
Хипер/хипогликемия обаче може да бъде причинена и от атипична динамика на инсулиновата чувствителност и нуждите от инсулин (изместена „надясно“ или „наляво“), както и атипична динамика на инсулиновото действие (забавено или ускорено начало на инсулиновото действие).

Разработването на прандиални (лиспро - Хумалог, аспарт - Новорапид), както и на базални (гларгин - Лантус, детемир - Новобазал) инсулинови аналози и тяхното прилагане на практика допринесоха за решаването на много случаи. специални инсулинови режими (фиг. 2 c, d, e,). При много пациенти обаче горните фактори на проблемните периоди се подчертават до степен, която представлява основна пречка за постигане не само на интензивна, но и на задоволителна компенсация. С други думи, те са причина за значителна гликемична лабилност, която не може да бъде разрешена чрез конвенционално приложение на инсулин депо.
За много пациенти единственото решение е да се прилага инсулин с помощта на инсулинова помпа, която дава възможност за „моделиране“ на действителното заместване на инсулина във времето при определен пациент. Понастоящем терапията с инсулинова помпа е най-съвършеният начин за доставяне на инсулин.

* s.c. Прилагането на инсулин никога не е физиологично, тъй като естественият път на инсулин се заобикаля. Помпата обаче по-добре имитира динамиката на доставяне на инсулин.

Процедурата за настройка на инсулинова помпа може да бъде разделена на три стъпки:
1) първоначално предварително програмиране на режима на заместване,
2) свързване на инсулиновата помпа към пациента,
3) фина настройка на началния режим.

* При IP инсулин нуждите от базален инсулин намаляват средно с 30%, а дозата за прандиални болуси с около 10%. Общата дневна доза намалява с около 20%.

Винаги започваме да настройваме помпата с т.нар сервизна помпа. Ако се потвърди, че проблемният период за даден пациент е разрешен по този начин, се подава заявление до съответния застраховател за одобрение и възлагане на инсулинова помпа. След получаване, сервизната помпа ще бъде заменена със собствена помпа, използвайки титрирани режими на доставка на инсулин.
Доставката на инсулин с помпа очевидно води до подобрен гликемичен контрол.
По-специално се постига следното:
1) значително намаляване на честотата на хипогликемия, особено тежка, не само през нощта, но и през деня, особено ако пациентът преди това е реагирал много интензивно на физическо натоварване или коригиране на минималната доза инсулин.,
2) подобряване на възприемането на хипогликемия,
3) значително намаляване на колебанията на кръвната захар в рамките на деня,
4) значително намаляване на междудневната вариабилност на гликемията,
5) намаляване на честотата на клинично значима хипергликемия (> 14 - 17 mmol/l),
6) разрешаване на неразрешими досега ситуации (подчертан феномен на зората, хипогликемия по време на физическа активност).

Субективните пациенти съобщават за по-голяма свобода, по-висока физическа работоспособност и като цяло по-добро качество на живот. Икономическата печалба е по-ниска консумация на инсулин (средно с 20%), по-малко хоспитализации и по-малка неработоспособност поради декомпенсация на захарен диабет.

Тъй като понастоящем инсулиновата помпа е показана главно при пациенти с "лабилна" компенсация, т.е. с честа честота на хипогликемия и хипергликемия, намаляването на HbA1c обикновено не надвишава 1-2%. Трябва да се подчертае, че същата стойност на HbA1c напр. 7% може да са резултат от много добра компенсация, когато кръвната глюкоза редовно колебае в тесния диапазон от 5,0-8,0 mmol/l, но също така и много лоша компенсация с честа поява на хипогликемия и клинично значима хипергликемия (14,0 mmol/l). По този начин стойността на HbA1c не винаги е добър показател за качеството на компенсацията или показател.
Основната полза от помпената терапия при тези пациенти е премахването на прекомерни гликемични трептения, които имат много неблагоприятни патофизиологични последици за организма, особено за съдовия ендотел.
По-значително намаляване на HbA1c може да се очаква след разширяване на показанията при пациенти с много добро сътрудничество и със задоволителна компенсация, при които помпата ще улесни постигането на интензивни критерии. Тези показания обаче все още са ограничени от икономическите възможности.


Фиг. 2 Сравнение на динамиката на физиологичната инсулинова секреция и динамиката на инсулиновия ефект при различни интензивни базови + болусни инсулинови режими

Забележка: Динамиката на ефекта на наличните инсулинови препарати има няколко недостатъка в сравнение с физиологичната инсулинова секреция. Напр. NPH инсулин, даван преди лягане, за да замести нощната базална секреция, достига пикове около 02.00-03.00 часа, когато физиологичните нужди от инсулин са най-ниски. Следователно ефектът е значително отслабен, докато физиологичната нужда от инсулин рязко се увеличава. Този дефицит често е причина за нощна хипогликемия и ранна хипергликемия. По същия начин ефектът на обикновения инсулин, използван за заместване на прандиалната секреция, се забавя и удължава в сравнение с физиологичната прандиална секреция, което може да е причина за ранна постпрандиална хипергликемия и предпрандиална хипогликемия.
NPH = неутрален протамин Хагедорн, R = прандиален редовен инсулин, kANL = прандиален аналог на кратко и бързо действащ инсулин, Glargine = дългодействащ и балансиран аналог на базален инсулин, CSII = непрекъснати подкожни инфузионни помпи за инсулин - в помпата се използва ANL).


Фиг. 3 Пример за първоначално програмиране и разделяне на основната доза от 16U инсулин на 24-часови дози според очакваните физиологични нужди.

Забележка: Първоначалното програмиране на базалния режим след това се настройва според гликемичните профили на стъпки от ± 0,1 U/h. Винаги започваме настройката два часа преди периода на проблема. Напр.: хипергликемията се коригира до 18.00 часа чрез увеличаване на дозата инсулин до 0,1 U/час. от 16 часа Причината е в кинетиката на ефекта на бързодействащия аналог (най-често се използва в помпата), който достига пик от 90 минути. от подаване.