Муцинозни карциноми на яйчниците - новини в диагностиката от гледна точка на патолога

Резюме:

Ключови думи: яйчник, муцинозен карцином, метастази

Ключови думи: За тази статия няма дефинирани ключови думи

Въведение

Първичният муцинозен рак на яйчниците е сравнително рядък и представлява около 2-3% от всички видове рак на яйчниците. 10% от всички муцинозни тумори на яйчниците са злокачествени. Хистологично това са предимно чревни карциноми (1). През последните години е постигнат значителен напредък в разбирането на тези иновации. Въпреки че муцинозните тумори на яйчниците са класифицирани класически като повърхностни епителни тумори на яйчниците, този произход не е доказуем във всички случаи. Възможен е и произходът на зародишни клетки (напр. Асоциация с тератом) или връзката с тумора на Бренер е сравнително често срещана (2, 3).

Клинична находка

Муцинозните карциноми на яйчниците засягат най-вече жените след петото десетилетие от живота, но рядко сме го срещали при по-млади жени (дори в детска възраст). Рисковите фактори за тази група тумори не са ясно определени. Предшественикът на муцинозен карцином вероятно е муцинозен цистаденом/граничен тумор. Муцинозният карцином се свързва най-вече с един яйчник (проявява се в около 70-80% от случаите в първия стадий на заболяването), рядко се разпространява извън яйчника в перитонеалната кухина (4).

Прогноза

Муцинозните карциноми от етап I имат отлична прогноза с 90% 5-годишна преживяемост. Първичните карциноми, които се представят в напреднал стадий, са редки; в повечето случаи напредналото заболяване всъщност представлява по-скоро метастази на муцинозен карцином в яйчника с различен произход. Въпреки това, първичните муцинозни карциноми с перитонеално разпространение вероятно имат по-лоша прогноза от серозните карциноми с подобна степен на заболяване (5). Хистологично експанзивният тип инвазия се счита за прогностично по-добър от деструктивния (инфилтративен) тип инвазия. За разлика от други видове карциноми на яйчниците (напр. Високостерозен серозен карцином), муцинозният карцином има относително ниска чувствителност към химиотерапия (1).

Макроскопска патологична находка

Макроскопски първичните муцинозни карциноми достигат относително големи размери (медиана около 20 см), имат гладка повърхност, твърдо-кистозен характер, докато кистозните пространства са изпълнени със слузно съдържание. Те могат също да съдържат области на некроза и кървене. Засягането на яйчниците обикновено е едностранно (в по-голямата част от случаите) (1, 2, 3).

Микроскопска патологична находка

Муцинозните карциноми от чревен тип обикновено са архитектурно добре диференцирани, обикновено са свързани с компонент на муцинозен цистаденом или муцинозен граничен тумор.

Различаваме две основни форми на инвазия при муцинозен карцином.

Експанзивният тип инвазия (по-често срещан) се състои от значително агрегирани жлезисти структури с минимално количество строма между жлезите (фиг. 1). Такива инвазивни огнища трябва да имат минимален размер най-малко 5 mm (диаметър) или площ от най-малко 10 mm 2 (1, 3).

диагностиката

Фиг. 1: Муцинозен карцином на яйчниците с експанзивен тип инвазия (оцветяване с хематоксилин-еозин, 4x леща).

Вторият тип инвазия е деструктивна инвазия (по-рядко срещана при първични новообразувания), с хаотична инфилтрация на стромата на яйчниците от туморни жлези (фиг. 2) или изолирани клетки (понякога с характер на клетки от тип уплътнен пръстен). Десмопластичната реакция на стромата е сравнително честа (2, 3).

Фигура 2: Муцинозен карцином на яйчниците с деструктивен (инфилтративен) тип инвазия (оцветяване с хематоксилин-еозин, 4x леща).

От цитологична гледна точка туморните клетки са предимно цилиндрични по форма, показващи променлива интрацитоплазмена продукция на муцин (най-вече откриваема в препарати, оцветени с хематоксилин-еозин), с променлива степен на атипия. Неоплазмата може да включва също бокалени клетки, клетки на Панет или невроендокринни клетки (4).

Имунофенотип

Повечето муцинозни карциноми са цитокератин 7 положителни, с променлива позитивност на цитокератин 20 (предимно фокални). Възможна е ядрена имунохистохимична експресия на CDX2 (маркер за чревна диференциация). Други маркери, като р16, естрогенен рецептор, прогестеронов рецептор или WT1-, обикновено са отрицателни (фиг. 3-6) (6). Използването на имунохистохимични маркери при диференциалната диагноза на муцинозни тумори на яйчниците е показано в Таблица №. 2.

Фиг. 3: Имунохистохимична позитивност на цитокератин 7 при муцинозен карцином на яйчниците (цитоплазматична позитивност, визуализирана в кафява форма, 10x обектив).

Фиг. 4: Фокална имунохистохимична позитивност на цитокератин 20 (цитоплазмен) в част от муцинозен тумор на яйчниците (4x леща).

Фиг. 5: Имунохистохимична ядрена позитивност на CDX2 в муцинозен карцином на яйчниците (кафяви ядра, леща 20x).

Фиг. 6: Имунохистохимично изследване на естрогенни рецептори, без експресия при муцинозен карцином на яйчниците (10x леща).

Молекулярна патология

Първичните муцинозни карциноми сравнително често съдържат KRAS мутация (приблизително 75% от случаите). Идентични мутации се откриват и в областта на околния муцинозен граничен тумор или цистаденома (ако присъстват в близост до рака), подкрепяйки мнението, че предшествениците на муцинозен карцином са муцинозен цистаденом и муцинозен граничен тумор (3, 7). Също така в около 20% от случаите някои проучвания (също и нашият личен опит) показват усилване и свръхекспресия на гена HER2 (което може да има терапевтично значение в бъдеще, подобно на рак на гърдата или стомаха) (1, 8, 9).

Диференциална диагноза

Разграничаването на муцинозен карцином от други първични тумори на яйчниците в повечето случаи е просто и възможно въз основа на оценката на рутинните препарати, оцветени с хематоксилин-еозин. Много по-сериозен проблем при диференциалната диагноза обаче е разграничаването от метастатичния муцинозен карцином, особено когато ракът на яйчниците е първата клинична проява на заболяването. Най-честият произход на метастатичния муцинозен карцином на яйчниците са стомашно-чревния тракт (придатък на червата, дебелото черво, стомаха), панкреатико-жлъчния тракт, маточната шийка, по-рядко дихателните пътища и други места. Морфологичните характеристики, които позволяват разграничаването на първичното от вторичното новообразувание, са дадени в таблица №. 1.

Първичен муцинозен карцином на яйчниците Метастатичен муцинозен карцином на яйчника
Страничност Едностранно (> 95%) Двустранни (75%)
Размерът на неоплазмата Предимно повече от 10-13 cm Обикновено по-малко от 10 cm
Макроскопски характеристики Мултицистични, възможни твърди области, гладка повърхност Нодуларен характер, с повърхностно засягане, но понякога е възможна и гладка повърхност
Локализация на тумора Интрацистична, строма на яйчниците Повърхностни възли, засягане на кортикална строма
Микроскопични характеристики Преобладаващо експанзивен тип инвазия, добре диференциран муцинозен епител Инфилтративен/деструктивен характер на растежа в десмопластичната строма
Екстраовариална инвалидност Отсъства предимно Често присъства

Таблица № 1: Възможности за разграничаване на първичен и метастатичен муцинозен карцином в яйчника.

Трябва обаче да се отбележи, че морфологичните особености, изброени в таблица №. Въпреки че те дават възможност да се разграничат първичните от метастатичните муцинозни карциноми в голям брой случаи, възможни са и изключения, които не се уреждат от тези правила. Например, известни са метастази на муцинозен карцином на стомашно-чревния тракт, които могат морфологично перфектно да имитират първични яйчникови новообразувания (с едностранно участие, гладка повърхност на яйчниците, дори и с области, които морфологично имитират муцинозен граничен тумор или муцинозна киста). (1, 2, 3, 4)

Имунохистохимията може да окаже известна помощ при тези проблемни случаи (Таблица 2), но в някои случаи това може да не доведе до успех (поради неспецифичния имунофенотип на муцинозен рак на яйчниците) (6). Днес няма еднозначно надежден положителен имунохистохимичен маркер на първичен муцинозен карцином на яйчниците. Имунохистохимичното изследване при разграничаване на първичен и метастатичен муцинозен карцином е представено в Таблица №. 2.

Дебело черво Панкреас Стомах Endocervix (AdenoCa) Бели дробове (AdenoCa) Първични МК яйчници
CK7 - + променлива + + +
CK20 + -/+ променлива - -/+ +/-
CDX2 + променлива променлива -/+ +/-
DPC4/SMAD4 Загуба на изразяване в 10% Загуба на изразяване в 50% + + + +
TTF1 - - - - + -
стр16 - - - + - -

Таблица № 2: Имунохистохимична диференциална диагноза на първични и вторични муцинозни карциноми на яйчниците. (MK - муцинозен карцином, AdenoCa - аденокарцином, CK - цитокератин)

Муцинозни тумори на яйчника и псевдомиксома перитонеи

През последните години се доказа, че почти всички случаи на т.нар pseudomyxoma peritonei (PMP) са свързани с апендицеална муцинозна неоплазма от първичен клас (LAMN), като засягането на яйчниците е вторично. За муцинозни тумори на яйчниците, свързани с PMP, се препоръчват следните термини: дисеминирана перитонеална аденомуциноза (DPAM) или декриптивното описание „вторично туморно участие с нискостепенни апендикулярни муцинозни новообразуващи структури). Терминът PMP е само клиничен, а не патологичен. Перитонеалните муцинозни тумори с нискостепенна морфология се различават прогностично от муцинозните карциноми, които имат по-лоша прогноза. В случай на засягане на перитонеалната кухина с муцинозен карцином е възможно да се използва терминът перитонеална муцинозна карциноматоза (1, 3).

Периоперативна биопсия при муцинозни карциноми на яйчниците

Заключение

Първичните муцинозни карциноми на яйчниците са редки. Напротив, метастатичните муцинозни карциноми от друг произход (особено стомашно-чревния тракт) са по-чести. Недостатък на патологичната диагноза е фактът, че метастатичните муцинозни тумори в яйчника могат да имитират вярно морфологично имитация на първични муцинозни неовариални яйчници (включително муцинозен граничен тумор или дори цистаденом/цистаденофиброма). Въпреки че макроскопското и микроскопското изследване с обширно вземане на проби от неоплазма в много случаи може да направи възможно разграничаването на първичния от вторичния произход на муцинозния карцином, произходът на неоплазмата в някои случаи може да остане неясен. Имунохистохимичният анализ също е полезен, но понастоящем няма специфичен положителен маркер, който еднозначно да идентифицира първичен муцинозен аденокарцином на яйчниците. За патолога е много важно да знае подробните анамнестични и клинични данни за пациента, които могат значително да усъвършенстват и ускорят самия диагностичен процес. Следователно сътрудничеството между патолог, хирург, гинеколог и онколог е от съществено значение за еднозначната и окончателна диагноза.

Литература: