Меланомите са сред най-агресивните видове рак - причиняват до 90% от смъртните случаи от кожни тумори. Ново биологично лечение също помага в борбата с тях.
Какво е меланом
Злокачественият меланом е злокачествен тумор, което е резултат от неконтролираното разделяне на меланоцитите. Меланоцитите са клетки, разположени в долния слой на кожата. Естествената им функция е производството на кожен пигмент, меланин, който като „чадър“ би трябвало да предпазва клетъчните ядра от ултравиолетовите лъчи и по този начин да предотвратява увреждане на ДНК и нарушения на клетъчното делене.
Меланомът може да прерасне в околната тъкан или да се разпространи в други части на тялото - да метастазира. Меланомът възниква или от вече съществуващ белег, или върху непокътната по-рано кожа. Меланомите са по-голямата част от кожните тумори. Понякога могат да се появят в други части на тялото, като окото или лигавиците на храносмилателния или пикочния тракт.
Според вида на растежа и поведението меланомите могат да бъдат разделени на:
повърхностно разпространяващ се меланом - е най-често срещаният тип. Обикновено възниква от съществуваща марка и се характеризира с плоско разпространение. Обикновено е кафяво, черно до червено или светло лилаво.
нодуларен меланом - представлява 10 до 30% от случаите. Възниква като нов „знак“, по-агресивен е, расте във формата на полукълбо. Има тъмно черен цвят.
лентигинозен меланом - е относително рядък (до 10% от случаите). Не е много агресивен, развива се бавно, понякога до 15 години. Засяга възрастните хора, често се локализира по лицето като плоско петно с ръждивокафяв цвят.
акрален лентигинозен меланом - 2 до 8% от случаите, много по-често при чернокожите. Характерно е за разположението му върху пръстите.
други редки видове меланом
Защо меланомът ни засяга
Злокачественият меланом е един от видовете рак, който се е увеличил в световен мащаб през последните години. Все по-често се диагностицира при млади хора. Най-често явлението е в Австралия, което се обяснява с тънкия озонов слой над този континент. В Централна Европа заболеваемостта е 10-14/100 000 жители. В Словакия се наблюдава 4-кратно увеличение през последните 35 години. Честотата нараства с 3% годишно в световен мащаб.
Кой е в риск?
Изследванията свързват меланома с излагането на ултравиолетови лъчи, фототипа и навиците на тен.
UV лъчение - зависи от т.нар кумулативна доза UV лъчение, т.е. общото количество лъчение, на което човек е изложен през живота. Също така от това дали става въпрос за хронично или периодично излагане, силата на лъчението и броя на слънчевите изгаряния. Това е особено важно в детска възраст, когато 1-2 изгаряния на кожата увеличават риска от меланом до пет пъти (което означава тежки изгаряния на кожата, придружени от мехури). Повторните изгаряния на кожата увеличават риска от меланом.
Фототип - фототипът на кожата описва реакцията на кожата на слънчева светлина. Зависи от цвета на косата и кожата, разграничавайки фототип 1 до 4. Фототипове 1-2 със светъл цвят на кожата, светъл цвят на косата и сини или зелени очи са по-рискови по отношение на меланома.
Доказано е, че развитието на меланома е пряко свързано с общия брой белези по тялото. Рискът от развитие на меланом е около 1,5 пъти по-висок при хора с 11-25 марки (в сравнение с тези с ≤10 марки) и изглежда се увеличава до 2 пъти с всеки допълнителен 25 марки. Фамилната поява на меланом се съобщава в 5 до 10% от случаите.
Знаците показват дали нещо се случва
Превенцията е много важна в случай на злокачествен меланом. Ние сами трябва да изследваме кожата си по същия начин, както например гърдите или тестисите. Това означава, че трябва да инспектираме цялата кожа (например с помощта на огледало) веднъж месечно, но поне 3 пъти годишно, за да инспектираме цялата кожа. Трябва да наблюдаваме съществуващите знаци, но също така дали те са добавени и как се държат.
За разпознаването на подозрителни признаци се използва т.нар Правило ABCDE:
- А - асиметрия
- B (граница) - граница; неправилни ръбове с прорези
- C (цвят) - цвят, смес от цветове с различни нюанси на кафяво, черно-кафяво до черно, червено-лилаво, светло лилаво до загуба на цвят
- D (диаметър) - диаметър по-голям от 6 мм
- E (еволюция) - еволюция, т.е. промени в знака, наблюдавани във времето.
Изследването на „подозрителни“ признаци от специалист - дерматолог се извършва с помощта на специално устройство - дерматоскоп. Дерматоскопът всъщност е "лупа", която позволява по-внимателна оценка на знака. Най-често използваният преносим ръчен дерматоскоп, който се увеличава 10-20 пъти. Тя позволява на лекаря да наблюдава цветовите, структурни и съдови промени, които могат да се появят в знака.
Този метод също се развива и в случая на съвременните дигитални дерматоскопи е възможно да се запази изображението, да се преоцени, да се наблюдават промените във времето и да се оценят чрез математически анализ. Опитен дерматолог е в състояние да открие приблизително 70% от меланомите по време на изследването, до 89% в случай на използване на дерматоскоп и точността на установената диагноза достига 79%.
В случай на неясни или подозрителни констатации, пациентите ще бъдат прегледани на специализирани работни места. Не всеки "подозрителен" знак означава злокачествен меланом. Необходимо е да се разграничат други пигментирани признаци (невуси), като вродени невуси, атипични невуси, хемангиоми, други кожни тумори.
Окончателната диагноза меланом се поставя от патолог въз основа на изследване на проба от марката. Всяка марка, избрана от хирурга, дори само по козметични причини, трябва да бъде хистологично изследвана от патолог, за да се изключи наличието на злокачествени клетки.
Диагностика на злокачествен меланом
В случай на окончателна диагноза злокачествен меланом, по-нататъшната процедура зависи от т.нар клиничен стадий, т.е. степента на заболяване в организма.
Необходимо е внимателно да се изследва самият тумор, т.е. неговата дебелина, степен на агресивност, степен на засягане на околната тъкан, наличие или липса на повърхностно увреждане (улцерация).
Ако се подозира, че се разпространява в други части на тялото, се изследват и низходящи лимфни възли, т.е. тези, в които се оттича лимфата от съответната част на тялото, в която се намира меланомът. Съществуването на отдалечени огнища - метастази - се изключва или потвърждава чрез образни тестове като USG, рентгенова снимка, CT, PET CT.
Ние лекуваме меланом повече от сто години
Меланомът е един от най-агресивните видове рак в напредналите стадии на заболяването. За щастие, около 90% от пациентите с меланом се диагностицират навреме, без появата на отдалечени огнища - метастази. Ако при диагностицирането се открият и метастази, прогнозата на пациента се влошава.
Продължителността на преживяемостта също зависи от местоположението на метастазите: 10-годишна преживяемост от 30 до 70% от пациентите се съобщава при кожни лезии около първичния тумор; 20 до 40% в случай на лимфни възли в водосборния басейн. В случай на отдалечени метастази, прогнозата на пациентите беше много лоша - 6-9 месеца. Благодарение на новите технологии и лечения тези цифри постепенно се подобряват.
Добрата новина е, че през последните години се наблюдава голяма промяна в лечението на меланома и все още продължават активни изследвания в тази област.
Основният и най-старият метод за лечение на злокачествен меланом, който се използва от началото на ХХ век, е хирургичното отстраняване. Лекарите се опитват да премахнат всички ракови клетки, за да не могат да останат в тялото и да се разпространят в други части на тялото. Химиотерапията се използва при лечението на ММ от 70-те години на миналия век, а в края на миналия век за първи път се използва нов метод на лечение, наречен имунотерапия, за лечение на пациенти. Помогна на собствената имунна система на пациента да се пребори с болестта. По това време обаче все още не е успял да подобри значително прогнозата на повечето пациенти.
Хирургично лечение - целта на хирургичното лечение е да се премахне самият тумор и заедно с него всички злокачествени клетки. Следователно меланомът се отстранява с т.нар предпазен подгъв, т.е.заедно с ръба, образуван от здрава тъкан. Ширината на този ръб зависи от конкретния тумор и неговото местоположение. За много пациенти, които са диагностицирани с меланом доста предварително, хирургичното отстраняване е лек.
Лъчетерапия - в някои случаи, например ако не е възможно да се отстрани първичен тумор по хирургичен път, това може да е основният метод за лечение. Въпреки това, по-често се използва като допълнително лечение след операция, ако не е било възможно да се отстранят всички туморни клетки. Целта му е да убие тези клетки и да предотврати (или поне да забави) прогресията на болестта. Лъчелечението е подобно на рентгеновите лъчи, но лъчението е по-силно. Засегнатата област се облъчва отвън, обикновено в няколко малки дози. В краткосрочен план това може да доведе до дразнене на кожата в облъчената област, подуване или умора.
Химиотерапия - е метод, който убива раковите клетки. Недостатъкът му е, че действа неспецифично, т.е. не само върху раковите клетки, но и върху всички останали здрави клетки в тялото. Това, което прави туморите злокачествени, е способността на техните клетки да се размножават бързо и да оцелеят дълго време. Химиотерапията засяга клетъчното делене на различни етапи. Следователно бързо делящите се туморни клетки са най-чувствителни към него, но също така и други видове бързо делящи се здрави клетки. Това са например клетки на космения фоликул или чревна лигавица. Това е свързано и със страничните ефекти на химиотерапията.
В много диагнози комбинациите от различни химиотерапевтични методи се оказаха най-ефективни. Това обаче не е напълно вярно при лечението на меланом, често лечението започва само с едно лекарство и комбинираните схеми се използват само в следващите етапи на лечението.
Адювантно лечение - наричано още "презастраховане". Предназначен е за пациенти с по-голяма степен на заболяването, но успели хирургично да премахнат целия тумор. Целта му е да убие раковите клетки, които въпреки изрязването на меланома все още биха могли да циркулират в тялото.
Палиативно лечение - това е лечение в стадия на метастатично заболяване. Целта му е да удължи преживяемостта на пациентите, да забави и облекчи симптомите на заболяването.
Биологично лечение на меланом
Благодарение на изследванията вече има лекарства за меланом от групата на биологичното лечение. Точно както химиотерапията предотвратява растежа и деленето на туморните клетки, тя го прави по „по-умен“ начин. Например, биологичната терапия може конкретно да търси и унищожава болните клетки, без да засяга здравите клетки, или поддържа собствената имунна система на пациента да разпознава и да се бори с туморните клетки.
Един вид биологична терапия, разработена за пациенти с меланом, е BRAF инхибитори.
Около 50% от пациентите имат BRAF мутация в меланомни клетки. Това означава, че генетичната информация, съхранявана в ДНК на туморните клетки, е повредена и тази промяна засяга естествената способност на клетките да контролират своя жизнен цикъл. Следователно клетките растат и се размножават неконтролируемо. BRAF инхибиторите действат специфично върху клетките с тази мутация, предотвратявайки техния по-нататъшен растеж. Първият инхибитор на BRAF е официално одобрен от Европейската агенция по лекарствата през 2012 г.
Друг вид лечение е MEK инхибитори. Те се използват и при пациенти с BRAF генна мутация. Те предотвратяват активирането на клетъчни механизми, задействани от BRAF мутацията на следващото ниво на сигналния път. Първият MEK инхибитор е одобрен от Европейската агенция по лекарствата за употреба през 2014 г.
Инхибитори на контролните пунктове на имунния път - при нормални обстоятелства имунната система може да разпознава не само чужди вещества, но и собствените си клетки, които са повредени по някакъв начин. Туморните клетки могат да се скрият от клетките на имунната система и да изглеждат като здрави клетки. Инхибиторите на контролните пунктове на имунния път са лекарства, които „преподават“ на имунната система да разпознава болна клетка. В резултат на това тялото на пациента е в състояние самостоятелно да се бори с рака. Този вид лечение все още се разследва и все още не е достъпно за пациенти в Европейския съюз.
Къде да намеря помощ
Къде можете да намерите помощ: медицински заведения и пациентски организации
Използвани източници:
Стандартна диагностична и терапевтична процедура
Ascierto P. et al. Jourtnal of Translational Medicine 2012; 10 (8).
Trinh VA. Am J Health-Syst Pharm 2008; 65 (suppl 9): S3–9.
Flaherty K. et al. NEJM 2010; 363: 809-19.
Факти и цифри за рака 2012. Американско общество за борба с рака. (на линия)
SEER Stat Fact Sheets: Меланом на кожата. (на линия)