Начална точка: Честотата на уролитиазата при бременност варира от 1: 200 до 1: 2000 бременности. Обсъжда се патофизиологията на уролитиазата при бременност (анатомични и физиологични промени при бременност, метаболитни причини). Клиничните прояви на пикочните камъни по време на бременност са разнообразни и могат да имитират не само нормална находка по време на бременност (физиологична хидронефроза), но и други ретроперитонеални или интраабдоминални състояния.
Целта: Осигуряване на обективен поглед върху настоящото състояние на диагностика и лечение на бременни жени с уролитиаза.
Методи: Литературен преглед от 1970 до 2008 г. и собствения опит на автора на тази статия.
Заключение: Уролитиазата по време на бременност остава диагностично и терапевтично предизвикателство както за лекарите, така и за засегнатите бременни жени. Ранната диагностика, използването на подходящо лечение и интердисциплинарното сътрудничество (особено с гинеколог и рентгенолог) са важни предпоставки за постигане на успешен резултат.
Ключови думи: уролитиаза - бременност - епидемиология - патофизиология - диагностика - лечение.
РЕЗЮМЕ
Обективен: Да се даде обективна информация над съвременния статус на диагностиката и терапията при бременни жени с уролитиаза.
Методи: Преглед на литературата от 1970 до 2008 г. и собствен опит на автора на тази статия.
Заключение: Уролитиазата по време на бременност остава диагностично и терапевтично предизвикателство за лекарите и бременните жени. Бързата диагноза, адекватната терапия и интердисциплинарното сътрудничество (между уролог, рентгенолог и акушер) са строго необходими за възможността за отличен резултат без камъни.
Ключови думи: уролитиаза - бременност - епидемиология - патофизиология - диагностика - лечение.
По време на бременност настъпват значителни физиологични, анатомични и функционални промени, наред с другото, в пикочните пътища (Таблица 1) (18). Например няколко фактора допринасят за развитието на физиологична хидронефроза (HNF) по време на бременност: компресия на уретера на матката срещу "фиксирания" тазов ръб (особено вдясно), натиск на претъпкани маточни вени (също предимно вдясно), хормон (особено прогестерон) и така нататък. (14, 18 - 20). По този начин десностранната хидронефроза е по-често срещана (при 90% от бременните жени) в сравнение с левия бъбрек и уретера (67%), тъй като уретера от лявата страна "предпазва" присъствието на дебелото черво от компресия (10, 14, 18 - 20). Физиологичното разширение обаче не засяга дисталната част на уретерите (поради липсата на механична пречка под ръба на входа на малкия таз, а също и поради защитния ефект на валдееровата вагина на уретера). Разширението на горните пикочни пътища обикновено е налице от 6 до 10 гестационна седмица и понякога може да продължи 6 седмици след раждането. Физиологичният HNF при бременност обикновено протича безсимптомно. Някои проучвания съобщават за повишена честота на HNF при майки за първи път - вероятно поради по-силни коремни мускули при неродени жени преди (14, 18 - 20).
Установено е, че физиологичният застой на урина при бременни жени може да позволи пренасищане на урината и да насърчи образуването и растежа на кристали в пикочната система. Най-честите метаболитни промени, свързани с образуването на камъни при бременни жени, са подобни на тези в общата популация с уролитиаза: хиперкалциурия, хиперурикозурия и хиперцитратурия (4, 7, 14, 18 - 20, 23). Причината за хиперкалциурия при бременност е многофакторна. Повишената гломерулна филтрация при бременни жени води до намалена тубулна реабсорбция и увеличена екскреция на чист калций с урината, което води до увеличаване на възможността за калциева уролитиаза. Намаляването на абсорбцията на калций в бъбречните тубули също значително подпомага потискането на производството на паратиреоиден хормон поради производството на 1,25-дихидрокалциферол в плацентата (4, 7, 14, 18 - 20, 23).
Хиперурикозурия (също като последица от прекомерната екскреция на пикочна киселина с общо увеличение на скоростта на гломерулна филтрация по време на бременност) може да възникне по време на бременност и да причини образуването на камъни в пикочната киселина. Известно е също, че хиперурикозурията също е рисков фактор за развитието на калциево-оксалатна нефролитиаза (4, 7, 18, 19). Напротив, цитратите предотвратяват образуването на уролитиаза по няколко механизма: в комбинация с калций те образуват много по-разтворими съединения в сравнение с други калциеви соли, те действат и като инхибитори на растежа и агрегацията на вече образувани кристали и други подобни. Повишените уринарни цитрати вероятно ще имат значителен защитен ефект върху наличната хиперкалциурия и хиперурикозурия. Други защитни фактори, предотвратяващи образуването на камъни по време на бременност, са магнезият и гликопротеините (14, 18 - 20). Разбира се, колкото по-малко защитни елементи, толкова по-голям е рискът от уролитиаза.
Въпреки всичко изброено, общоприето е, че бременността не е състояние на повишено образуване и растеж на уринарния камък, въпреки че точните причини за това твърдение все още не са напълно изяснени. Очевидно тук играят важна роля два фактора: повишена инхибиторна активност на защитните механизми и фактори, предотвратяващи образуването на уролитиаза и ограничена продължителност на бременността (14, 18 - 20).
Уролитиазата при бременност се проявява със симптоми, особено през втория и третия триместър на бременността - t. j. във време, когато уголемената матка се простира отвъд ръба на малкия таз и може да притисне уретера (14, 18 - 20). В повечето случаи е налице бъбречна колика - остра, внезапна и упорита болка, произтичаща от засегнатия костовертебрален ъгъл, излъчваща се надолу по уретера в пикочния мехур, често до големите устни на пубиса, понякога до медиалната страна на съответното бедро (30). Често присъстват съпътстващи симптоми: гадене, повръщане, „дразнещи“ симптоми на долните пикочни пътища (полякисурия, императивно желание за уриниране, никтурия и др.), Но понякога само тъпа болка в засегнатата страна. Въпреки това, анатомичните промени, които се случват при бременна жена, могат да променят възприятието, лъчението и местоположението на болката - така че те могат да "усложнят" клиничната оценка на коремната болка. Важно е бързо да се определи точната причина за болка при бременна жена.
Друг симптом може да бъде хематурия (микроскопска, но и макроскопска) (12, 14, 18 - 20). Пиурията и симптомите на инфекция на пикочните пътища (IMC) са особено чести при жени със струвит уролитиаза (4, 21, 28). Стопори и сътрудничество. (26) отбелязва, че до 42% от бременните жени с уролитиаза и бъбречна колика имат едновременна пиурия. Камъните в уретрата обикновено се проявяват най-често чрез бъбречни колики, камъните, разположени в долната част на уретера, са по-скоро свързани със симптоми на микция ("дразнене") (4, 12, 21, 24, 28). Инфекцията на пикочните пътища, свързана с повишена температура, винаги трябва да се оценява при бременни жени, като се знае за възможното наличие на усложнена уролитиаза. Жените с обструктивна уропатия също могат да се проявят като прееклампсия или изолирано повишаване на кръвното налягане. Такава хипертония може да се управлява чрез освобождаване на препятствието (14, 18 - 20).
Образното изследване на пикочните пътища е важна част от точната диагноза и планирането на подходящо лечение на пикочните камъни при бременни пациенти. Въпреки това високите дози радиация преди имплантацията на плода и през първите две седмици от бременността водят най-вече до смърт на плода (14, 18-20). Диагностичното облъчване по време на органогенезата (4-10-та седмица от бременността) има тератогенен ефект върху плода. Някои автори са се опитали да определят максималната "безопасна" доза на облъчване по време на бременност на 50 mGy (милиграси), но това може да зависи от други фактори, напр. от състава на тялото на майката, суровото разположение на плода от кожата, мястото на навлизане на радиация и др. (Таблица 2) (14, 18 - 20). В такива случаи винаги са необходими консултация и сътрудничество с рентгенолог.
1. Ултрасонография (USG). Предимството на USG е, че той не използва йонизиращо лъчение и следователно е абсолютно показан като първото образно изследване при бременни жени със съмнение за уролитиаза. Ултрасонографията може да оцени целия пикочен тракт (бъбречен паренхим, чашки, таз, пикочен мехур и др.). Нефролитиазата се идентифицира като хиперехогенна формация в системата на бъбречната кухина или в разширения (особено горния) уретер. При уретеролитиазата откриваме ясно разширение на тазовата система на чашката. Диференциална диагностика е необходимо да се прави разлика между физиологична дилатация при бременност, парапелвични кисти и други подобни. (12, 14, 16, 18 - 20). Значително намаляване на дебелината на бъбречния паренхим показва наличието на хронична обструкция. Разширяването може да не е налице, ако USG е направено твърде рано, напр. след бъбречна колика или в случай на дехидратация на засегната бременна пациентка (14, 18 - 20). За функционалната оценка на бъбреците, както и за оценка на запушване на горните пикочни пътища, е изгодно да се използва т.нар. Доплер USG, който според няколко автори ще направи възможно разграничаването на действителната обструкция от дилатацията поради анатомо-функционални промени при бременност (14, 17 - 21). Необходими са обаче допълнителни проучвания в това отношение.
2. Интравенозната урография (IVU) осигурява анатомична и функционална оценка на бъбреците, но има няколко ограничения за употреба по време на бременност (Таблица 2) (14, 18 - 20). В допълнение към тератогенния ефект на радиацията върху плода, трябва да се има предвид, че свободният йод (от контрастно вещество) прониква през плацентата и може, наред с други неща, да потисне функцията на щитовидната жлеза на плода (18, 28).
3. Компютърна томография (КТ). Вече в 1995 Smith et al. (24) установяват по-висока точност на CT (особено т.нар. „Спирална“ CT) в сравнение с IVU при диагностицирането на уретрални камъни при небременна възрастна популация. В бъдеще вероятно ще е възможно да се използва КТ по време на бременност - при спазване на определени насоки за безопасност и намаляване на дозите на облъчване (така наречените протоколи за „ниски дози“ и „ултра ниски дози“) (Таблица 2) (14, 18 - 20).
4. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е неинвазивна образна техника (без използване на йонизиращо лъчение), която в общата популация има до 93% диагностична точност при потвърждаване и определяне нивото на запушване на горните пикочни пътища. Предимството на ЯМР е, че може да диференцира усукването на яйчника или възпалението на апендикса. Недостатъците на ЯМР включват: високи разходи и отнемащо време изследване, невъзможност да се определи точната причина за запушване на системата на чашката на чашката и др. (2, 14, 18 - 20, 25). Въпреки това се препоръчва да се използва ЯМР при бременни жени с коремна болка, за които не е възможно да се диагностицира ясно по друг начин (Схема 1) (12, 14, 18 - 20).
Странична болка, имитираща уролитиаза, може да се появи и при физиологичен HNF по време на бременност, тромбоза на бъбречни вени и остър пиелонефрит (12, 14, 16, 18-20). Също така, апендицит, холецистит, дивертикулит или разстройства на плацентата могат да се проявят с атипична болка в нетипични области на корема поради екструзия и движение на засегнатите органи през разширената матка (12, 14, 16, 18-20). Хематурията е често срещана и при бременни жени с физиологичен HNF поради разкъсване на по-малки вени в бъбречните пирамиди или бъбречното легенче (14, 18 - 20). Други възможни причини за хематурия при бременност могат да бъдат реноваскуларни усложнения, бъбречни тумори, ендометриоза и други подобни. (12, 14, 18 - 20). Инфекцията на пикочните пътища също често се свързва с наличието на кръв в урината, особено ако засегнатата жена има вродена или придобита аномалия на пикочните пътища (14, 18 - 20).
Установено е, че по-голямата част (64-85%) от пикочните камъни при бременни жени "напускат" спонтанно (12, 14, 18, 19, 20). Няколко автори също потвърждават, че половината от жените, които не са напуснали камъка спонтанно по време на бременност, уринират конкременти малко след раждането (12, 14, 18, 19, 20), така че повечето бременни жени със симптоматична уролитиаза се нуждаят от консервативна, но активна (!) терапевтичен подход (12, 14, 18 - 20). Методите за лечение на уролитиаза при бременни пациенти са показани в таблица 3 (12, 14, 18, 19, 20). Само 15 до 30% от бременните жени с пикочни камъни се нуждаят от дренаж на пикочните пътища или чрез стент, или чрез нефростомия, или окончателно отстраняване на камъка - особено след раждане (14, 18 - 20). Изборът на дренаж на урина също се влияе от индивидуалните фактори при определен пациент (Таблица 3) (12, 14, 18, 19, 20).
Проспективни проучвания, сравняващи уретрални стентове с перкутанна нефростомия, досега са извършвани само при небременни индивиди. Няколко автори посочват, че хората с уринарен дренаж, използващи вътрешен стент, са имали значително по-висока консумация на аналгетици, повече трудности при микцията (съхранение - т.нар. Дразнещи симптоми на долните пикочни пътища) и значително намалено цялостно качество на живот в сравнение с пациенти с перкутанна нефростомия ( 8, 14, 15, 18 - 20). Значителен проблем на вътрешното стентиране на уретера е и опасността от бързо натрупване на дренажната намотка (особено поради хиперкалциурия и хиперурикозурия) (8, 15, 18, 19). Ето защо, някои автори препоръчват подмяна на вътрешния стент за по-кратки периоди от време (след 4 - 8 седмици), или ако се изисква дренаж на пикочните пътища в началото на бременността (преди 22-та гестационна седмица), те предпочитат извеждането на урина чрез перкутанна нефростомия (8, 12, 14, 15, 18 - 20).
Според някои експерти уретроскопията понастоящем е първа линия за лечение на бременни жени с уролитиаза, които са се провалили в тактиката на изчакване (Таблица 3) (12, 14, 18 - 20). Към днешна дата са публикувани повече от 100 уретероскопии при бременни пациенти с уролитиаза и само в един случай има ендоскопия, предизвикани от преждевременни маточни контракции (9, 14, 18 - 20, 22). Урологични усложнения са възникнали най-вече във връзка с поставения вътрешен стент. Досега проучванията in vitro потвърждават безопасността (за плода) на използването на Holmium лазер при бременни жени (18, 27). Данните обаче са ограничени и силно теоретични. Съществен недостатък е необходимостта от обща анестезия по време на ендоскопска манипулация на уретера. Бременността (поради повишена хиперкоагулация, намалена белодробна функция, повишена консумация на кислород, повишен риск от аспирация, повишено натоварване на сърдечно-съдовата система, наличие на физиологична анемия, значителни промени в бъбречната физиология и др.) Представлява повишен риск както за анестезиолога, така и за майката и плода (14, 18 - 20).
Употребата на екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (ESWL) е абсолютно противопоказана при бременност (12, 14, 18 - 20). Въпреки че изолирани случаи на ESWL при жени през първия триместър на неразпознатата бременност не са показали увреждане на плода, 29).
Диагностиката и лечението на уролитиаза по време на бременност може да не са винаги лесни. Ултрасонографията е основата („златен стандарт“) за изобразяване на пикочните пътища по време на бременност. Ролята и позицията на ЯМР в алгоритъма за изследване на бременни жени с уролитиаза става все по-точна. В близко бъдеще можем да очакваме по-безопасно използване на т.нар CT в „lowe доза“ или интравенозна урография (с минимална експозиция) в избрани случаи. През първия триместър на бременността всяко прилагане на йонизиращо лъчение трябва да се "избягва". Тъй като повечето камъни напускат спонтанно (по време на бременност или малко след раждането), активното проследяване с поддържащо индивидуализирано консервативно лечение е разумно първоначално решение за неусложнени състояния. Временното извеждане на урина (вътрешно стентиране на уретера или перкутанна нефростомия) е високо ефективно при правилното показание. Окончателното решение на уролитиазата (при използване на ендоскопска техника, вероятно ESWL), за предпочитане в следродилния период, е еднакво успешно и безопасно. Употребата на ESWL е абсолютно противопоказана при бременност. Интердисциплинарното сътрудничество на уролог, гинеколог, рентгенолог или други специалисти, участващи в грижите за бременна жена с уролитиаза, трябва да бъде нещо разбираемо.