Обобщение
Предшестващо състояние: Стенозата на бъбречната артерия (SRA) на трансплантиран бъбрек е най-честото усложнение след трансплантация на съдовете. Той е потенциално лечима причина за артериална хипертония след бъбречна трансплантация, която причинява при 1-5% от пациентите с артериална хипертония след трансплантацията. Неразпознатата SRA може да доведе до загуба на присадка. Тъй като появата на SRA след бъбречна трансплантация не е документирана в Словакия, ние си поставихме за задача да наблюдаваме честотата на това усложнение на работното си място.
Комплект и методи: Проследяваме проспективно честотата на стеноза на бъбречна присадка на артерия при пациенти след бъбречна трансплантация от жив или мъртъв донор в периода от 1 януари 2007 г. до 31 септември 2009 г. Изследване при диференциална диагноза на SRA при пациенти с влошаваща се или рефрактерна артериална хипертония след бъбречна трансплантация, при пациенти с влошена функция на присадката (с изключение на други причини), при пациенти със склонност към задържане на течности
и при пациенти със съмнения за констатации на USG върху стволови или интраренални артерии. В наблюдавания период от общия брой на 143 трансплантации в нашия център за съмнение за стеноза на бъбречна артерия, ние показахме реноангиография чрез спирална компютърна томография (реноангио-КТ) или ядрено-магнитен резонанс (реноангио-MR) при 12 пациенти. Позитивните пациенти са лекувани с перкутанна транслуминална бъбречна ангиопластика (PTRA) със или без балонно разширяемо вкарване на стент, хирургично или консервативно (чрез коригиране на антихипертензивната и имуносупресивната терапия).
Резултати: Стеноза или изкривяване на бъбречната артерия на трансплантирания бъбрек е потвърдена при 9 пациенти (6,3% от общия брой пациенти след бъбречна трансплантация през наблюдавания период). Реваскуларизацията или коригирането на лекарствената терапия доведе до всички случаи до подобрена функция на присадката и намаляване на кръвното налягане с намаляване на консумацията на антихипертензивни средства.
Заключение: Честотата на стеноза на бъбречната артерия след трансплантация на бъбрек на нашето работно място корелира с честотата, документирана в наличната литература. Ние потвърдихме важността на диагностиката и лечението на SRA след бъбречна трансплантация и благоприятния ефект от ранната намеса върху функцията на присадката и корекцията на кръвното налягане.
Ключови думи: стеноза - бъбречна артерия - бъбречна трансплантация - изкривяване - PTRA - стент.
Обобщение
Въведение: Трансплантацията на стеноза на бъбречна артерия (TRAS) е най-честото усложнение на пострансплантацията. Той е потенциално лечима причина за артериална хипертония след трансплантация и присъства в 1-5% от всички случаи на артериална хипертония след трансплантация. Нелекуваният TRAS може да доведе до загуба на присадка. Тъй като точната честота на TRAS в Словакия не е известна, нашата цел беше да проследим честотата на това усложнение в нашия отдел.
Цел и методи: Проследявахме проспективно честотата на TRAS при реципиенти на бъбречна трансплантация от 01.01.2007 г. до 31.09.2009 г. Правени са прегледи в рамките на диференциална диагноза на TRAS при пациенти с влошена функция на присадката (когато са изключени други, по-обичайни причини за дисфункция на присадката), рефрактерна артериална хипертония, при пациенти със задържане на течности, както и при такива със съмнителни ехографски находки на главната бъбречна артерия и/или интраренални артерии. От общия брой 143 бъбречни трансплантации, направени в нашия отдел през споменатия период от време, ние показахме CT или NMR ренангиография при 12 пациенти със съмнение за TRAS. Пациентите са лекувани чрез перкутанна транслуминална ангиопластика (PTRA) със или без стентиране, хирургично или консервативно (модификация на антихипертензивно и имуносупресивно лечение).
Резултати: TRAS или пречупване на бъбречна артерия (RA) е потвърдено при 9 получатели на бъбречна трансплантация (6,3% от общия брой 143 бъбречни трансплантации, направени през споменатия период от време). Във всички случаи интервенцията (реваскуларизация или модификация на антихипертензивна и/или имуносупресивна терапия) доведе до значително подобрение на бъбречната функция и спада на кръвното налягане.
Заключение: Честотата на TRAS в нашия отдел корелира с честотата на това усложнение, посочено в наличната литература. Потвърдихме важността на скорошната диагностика на TRAS, както и положителното въздействие на интервенцията върху функцията на алотрансплантата и кръвното налягане.
Ключови думи: стеноза - бъбречна артерия - бъбречна трансплантация - извиване - PTRA - стентиране.
Стенозата на бъбречната артерия на трансплантиран бъбрек е най-честото следтрансплантационно съдово усложнение, което представлява 75% от всички съдови усложнения след бъбречна трансплантация (19). Това е потенциално лечима причина за артериална хипертония след бъбречна трансплантация, срещаща се при 1-5% от пациентите с артериална хипертония след трансплантация (12). Счита се, че честотата на SRA на трансплантиран бъбрек е от 1 до 23% в зависимост от използвания диагностичен метод, дефиницията на SRA и опита на центъра (13, 20). Обикновено се появява 3 месеца до 2 години след трансплантацията (3), но също така и по всяко време рано или късно.
Клинично SRA се проявява чрез влошаване на функцията на присадката, влошаване или тежка артериална хипертония, задържане на течности (подуване на долните крайници, застойна сърдечна недостатъчност, белодробен оток) или остро отхвърляне (1, 3, 7, 14). Неразпознатата SRA може да доведе до загуба на присадка.
Стеноза на бъбречната артерия се намира:
1. на мястото на анастомозата,
2. локално във всеки участък на бъбречната артерия
3. или засяга дифузно бъбречната артерия или са множество стенози (4).
Най-честите причини за SRA включват техника на зашиване, увреждане на съдовата стена на бъбречната артерия по време на консервация в резултат на кремация, атеросклероза на донора или реципиента, усукване или извиване (огъване, извиване). 15) Развитието на SRA е също свързано със съдови промени в отхвърлянето и инфекция с цитомегаловирус (CMV) - особено при дифузна или множествена стеноза (1, 4, 12, 20).
При пациенти с дисфункция на присадката или артериална хипертония първата диагностична стъпка е да се изследва концентрацията на инхибиторите на калциневрин (циклоспорин или такролимус), да се изключи обструкция на пикочните пътища, инфекция (бактериална или вирусна) и бъбречна биопсия (за да се изключи отхвърлянето). Аускултацията на шумове над анастомозата е ненадежден симптом. Шумът може да възникне поради турбуленция в илиачната артерия в непосредствена близост до анастомозата, особено при пациенти в напреднала възраст с атеросклеротични промени и при диабетици. Може да се дължи на стеноза на илиачната артерия, близка до анастомозата, която причинява симптоми, подобни на стеноза на бъбречната артерия на присадката - хипоперфузия с нарушена функция на присадката, клаудикация. И накрая, липсата на шум не изключва значителна стеноза (3, 4).
1. Ултрасонография. Изследването с цветен доплер е неинвазивен образен метод, който се счита за първи метод за скрининг при диагностицирането на SRA (8, 11). Доплер изследването на бъбречната артерия позволява диагностицирането на значителна стеноза с висока чувствителност и специфичност (чувствителност: 87-94%, специфичност: 86-100%) (3). Откриването на комбинация от висок систоличен кръвен поток в бъбречната артерия на мястото на стеноза (скорост> 200 cm/s) (фиг. 1), намаляване на индекса на резистентност (RI 0,50), е от голямо значение. Необходим е редовен USG доплер мониторинг на бъбречния поток в трансплантирания бъбрек. Препоръчва се радиологична интервенция в случай на прогресиране на находката, в случай на повишаване на кръвното налягане или влошаване на присадката (3).
2. Перкутанна транслуминална бъбречна ангиопластика (PTRA) с поставяне на стент е предпочитаният в момента метод за лечение на хемодинамично значим SRA (стеноза> 60%). Това води до корекция на перфузията в 70-90% от случаите. Едновременното поставяне на стент намалява риска от рестеноза от 30% на по-малко от 10% (1, 3, 20). Перкутанната транслуминална бъбречна ангиопластика е свързана с нисък риск от усложнения. Малките усложнения са свързани с мястото на катетеризация (хематом, болка) и тяхната честота се отчита до 10%, а честотата на по-сериозни усложнения (артериална дисекция, руптура, тромбоза) до 4% (1, 3, 20). Като цяло, PTRA е много успешен метод за кратък, линеен и относително дистален от анастомозата на локализирани стенози. По-високата честота на усложнения е свързана с употребата на PTRA при стенози в анастомозата и при корекция на извиване (2, 15, 20).
3. Хирургично лечение. Използваните хирургични техники включват резекция и ревизия на анастомозата, зашиване на пластира, създаване на байпас в областта на стеснения сегмент с помощта на присадка от v. пациент сафенозна вена или AB0 съвместима присадка от илиачната артерия на мъртъв донор. Ендартеректомията е показана за атеросклеротичната причина за стеноза (3, 20). Степента на успех на хирургичното лечение се отчита при 63-90%, рецидив на стеноза при приблизително 12% (3). Оперативното лечение е свързано с висок риск от усложнения: загуба на присадка (15 - 20%), увреждане на уретера (14%), повторна операция (13%), смъртност (5%). Следователно хирургичното лечение е запазено за пациенти след неуспешна реноангиопластика и за пациенти с тежка стеноза, което е пречка за перкутанна транслуминална бъбречна ангиопластика (3).
Във всички случаи реваскуларизацията доведе до значително подобрение на функцията на присадката, в 3 случая до намаляване на кръвното налягане с намаляване на антихипертензивната консумация, при пациент с анамнеза за удължен AMR, присадена функция с физиологичен клирънс на креатинин и азотни катаболити в кръвта също за регулиране на кръвното налягане, без да са необходими антихипертензивни средства. Характеристиките на групата пациенти с потвърдена диагноза SRA или извиване, използваният диагностичен метод и клиничният отговор на лечението са дадени в таблица 1.
Стенозата на бъбречната артерия е усложнение, което влияе неблагоприятно на прогнозата на присадката, води до повишаване на кръвното налягане и увеличава сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Основата на диагнозата е доплерово дуплексно изследване на бъбречната артерия на трансплантирания бъбрек и вътребъбречния поток. В допълнение към неинвазивността, наличността, високата чувствителност и специфичност, методът USG е благоприятен и за способността да се наблюдава ефективността на реваскуларизацията след перкутанна транслуминална бъбречна ангиопластика (10). Renoangio-CT или reno-angio-MR се използва за окончателно потвърждаване на диагнозата. Избраният метод на лечение е перкутанна транслуминална реноангиопластика с вмъкване на стент.
Трансплантирайте стеноза на бъбречна артерия
Zuzana ŽILINSKÁ 1, Martin CHRASTINA 1, Ján BREZA 1, Peter BUJDÁK 2, Juraj MAĎARIČ 3, Ivan VULEV 4
(От 1 катедра по урология към Центъра за бъбречна трансплантация, Братислава, ръководител на проф. Д-р Й. Бреза, д-р д-р, 2 катедра по урология, FZŠŠ SZU, Братислава, ръководител на проф. Д-р Й. Бреза, д-р д-р., 3 Отделение по интензивна кардиология NÚSCH;