РЕЗЮМЕ
Степента и динамиката на появата на антибиотична резистентност и нейните спектри при вътреболничните бактерии се влияят от фактори на стриктно спазване на принципите на болничната хигиена и противоепидемични мерки, както и от спектъра на избор на използваните антимикробни средства. Генетичните елементи на трансмисивна резистентност - плазмиди, транспозони или интегрони - често се състоят от комбинации от гени, кодиращи резистентност към различни антибиотици. По този начин, когато определени индивидуални антибиотици (например цефалоспорини или флуорохинолони) се прилагат на пациенти, различни комбинации от мултирезистентност могат да бъдат предадени на чувствителни микроби.
Ключови думи: болнична хигиена - резистентност към различни лекарства - трансфер на антибиотична резистентност
Болести и смъртни случаи от инфекция с многорезистентни вътреболнични микроби - например, скорошни излизания на двама разделени близнаци в Детската университетска болница в Братислава и появата на опасна вътреболнична инфекция в друга болница, която не спазва хигиенните стандарти при прилагане на анестетици, повторно актуализиране на проблема с нежеланата поява на вътреболнични инфекции, свързани с друг нарастващ сериозен проблем - увеличаване на многорезистентността на антибиотиците на техните причинители - вътреболнични микроби.
Вероятно е необходимо в ежедневната практика, особено на институционалните институции, да се комбинира всеобхватно тревожно и задълбочено („без пропуски“) спазване на правилата и принципите на превантивната медицина и болничната хигиена с т.нар. рационална антибиотична политика. Механизмите на появата и разпространението на мултирезистентност към антибиотици чрез трансфер, трансфер на резистентни гени от вече установени и съществуващи полирезистентни бактерии към все още чувствителни микроби представляват нарастваща опасност от постепенна загуба на ефективност на относително ефективни досега антибиотици срещу бактерии.
Многогодишното наблюдение на появата и спектрите на резистентност и мултирезистентност при бактерии, изолирани от бактериемия на пациенти в няколко учебни болници в Словакия, показва увеличаване на честотата на поява и усложняване на мозайки на тяхната многократна резистентност (5). Сред грамотрицателните бактерии, поради техния брой и тежест на мултирезистентност, най-често срещаните бактерии, изолирани от кръвта, са Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и наскоро Acinetobacter (3).
От грам-положителните бактерии най-честите причини за бактериемия и септични състояния при пациентите са коагулаза-отрицателните стафилококи (CONS, S. epidermidis и др.), Както и устойчивите на метицилин-оксацилин щамове на S. aureus и други антибиотици . Например, понастоящем щамовете CONS с разширен и много сложен спектър на резистентност са изолирани от до 30% от кръвните проби от пациенти с бактериемия (4).
Споменатите грам-положителни бактерии се намират в кожата и в органите на пациенти и болногледачи, както и в околната среда на медицинските заведения и поради това са повсеместни. По този начин щамовете CONS са върху кожата както на здрави, така и на болни хора и имат много важни свойства: фактори на адхезия към кожата. Те имат гени за производството на т.нар биофилм и т.нар адхезини, които им позволяват да се придържат към кожата на пациента или болногледачите (15, 18). За кожни инжекции и особено за вземане на кръв, интравенозно приложение на лекарства, хирургическа намеса и др. микробите, отложени върху кожата, могат да проникнат в тялото на пациента и да причинят бактериемия и септични състояния. Поради многократната устойчивост на тези бактерии те стават сериозна опасност за здравето и дори за живота на пациентите (5, 7).
Следователно, трябва да се обърне максимално внимание на антибактериалните лечения на кожата, особено на пунктовете за вземане на кръв, приложенията на лекарства или медицински изделия, както и хирургичните интервенции (напр. Изборът на лечение дезинфектант трябва да отговаря на съвременните стандарти и да бъде абсолютно ефективен срещу бактерии. Цялостна дезинфекция на кожата трябва да се прилага многократно, след постепенно изсушаване на всяко приложение, работниците работят в стерилни ръкавици и с драперия върху устата и носа и т.н.). С оглед на непрекъснатото нарастване на честотата на резистентност и появата на нови спектри на мултирезистентност, също така е необходимо да се изяснят и предотвратят нарастването на мултирезистентността, както и много сериозни процеси на нейното разпространение чрез трансфер или клонален трансфер на вече устойчиви бактерии чрез подходящи мерки при подбор и приложение на антибиотици.
Poirel и сътрудничество. (19) установяват, че в детската университетска болница в Атина единичен клонинг на резистентния към меропенем щам Acinetobacter е бил разпространен в много отделения, както е видно от кръстосано замърсяване на пациентите. Те също така заявяват, че по време на подготовката на публикацията на тази работа, щамовете Acinetobacter, принадлежащи към същия клонинг (производители на специалния ензим OXA-58, инактивиращ меропенем), вече са се появили при пациенти в интензивното отделение на друга болница в Атина. „Възникна ендемичната ситуация на мултирезистентния щам Acinetobacter тип OXA-58 в Атина“, заключават авторите (19). Очевидно имаше сериозни нарушения на комплекса - тъй като той е взаимосвързан комплекс - на принципи и мерки в областта на институционалната хигиена и превантивна медицина. Микробите проникват в тялото на пациента чрез система от актове на неспазване на хигиенни и превантивни мерки. Микробите - а ситуацията с резистентност е още по-драматична за това - проникват в компонентите на средата на институционалните отделения, те се предават от пациент на пациент, от членовете на медицинския персонал на други, а също и на пациентите.
В същото време се появяват нови „предупредителни микроби“ (27). Например, щамове на Acinetobacter spp. чрез придобиване на резистентност към меропенем, както и други резервни и редки антибиотици чрез генен трансфер, те са, в допълнение към Klebsiella spp. такива съпътстващи сигнализиращи микроби, сигнализиращи за отказ на системата за защита на пациентите срещу вътреболнични инфекции.
Появата на септицемия, причинена от проникването на антибиотично резистентни бактерии в кръвта на тежко болни или оперирани пациенти, е сериозно и нарастващо явление на вътреболничните инфекции. Развитието на следоперативна септицемия увеличава смъртността на оперирани пациенти с поне двадесет и пет процента. По-голямата част от тези смъртни случаи се дължат на устойчиви на антибиотици бактерии (10, 26).
Основните рискови фактори за придобиване на вътреболнична бактериемия са: предишно или настоящо нецелево (емпирично) приложение на антибиотици (8), операция, интравенозни инжекции (вземане на кръв, трансфузия, инфузия или доставка на лекарства), централни венозни катетри, ендотрахеална интубация и парентерално хранене други инфузионни процедури, продължителна хоспитализация в интензивното отделение (9). Авторите посочват неспазването на предписаните процедури за измиване на ръцете на предписаните процедури за интравенозна интервенция като изключително важен фактор, влияещ значително върху увеличаването на броя на бактериемиите (например, както вече подчертахме, по време на вземането на проби е необходимо да се работи в ръкавици, и т.н.?).
Сериозен отрицателен фактор за разпространението на вътреболничните инфекции, особено бактериемията, е липсата на работници. Grundman et al. (9) демонстрира, че дните с недостиг на персонал са единственият фактор в мета-анализа, който е значително свързан с кръстосано предаване на CONS в кръвта на хоспитализирани пациенти. Подобренията в хигиената на ръцете могат до известна степен да компенсират недостига на болногледачи и да предотвратят предаването на бактерии в пренаселените отделения (9).
Предишната употреба на антибиотици (8, 9, 33) е рисков фактор за появата на бактериемия, причинена от напр. MRSA, както и продължителността на болничния престой преди началото на инфекцията или колонизацията на пациента с MRSA при постъпване. По-специално, предишната или съпътстваща употреба на цефалоспорини и флуорохинолони е бил важен рисков фактор за MRSA-индуцирана бактериемия (13, 30). Очевидна връзка между употребата на някои антибиотици и колонизация или инфекция с устойчиви на антибиотици бактерии е потвърдена при много бактериемични изолати, включително устойчиви на ванкомицин (VRE), произвеждащи ESBL бактерии или устойчиви на имипенем или меропен Pseudomonas aeruginosa или Acinetobacter. Появата на мултирезистентни вътреболнични щамове при пациенти в резултат на приложение на антибиотици е широко документирана. До 80% от стафилококовите бактериемии се причиняват от MRSA, ако пациентите са получавали преди това антибиотици (14, 33).
Гените за производството на нови бета-лактамази (Extended-Spectrum Beta-Lactamase, ESBL), ефективни срещу всички бета-лактамни антибиотици, особено цефотаксим или цефтазидим, са, както установихме за първи път, преносими от продуциращи ESBL бактерии на чувствителни микроби. Това ги прави мулти-устойчиви и също така предава тази устойчивост на други щамове (12). ESBL са били първоначално предадени между щамове на Klebsiella pneumoniae, където са се появили за първи път (12).
Velverde и сътрудничество. (28) В университетската болница в Мадрид от кръвта на пациентите между 2001 и 2004 г. са изолирани 93 щама на Klebsiella pneumoniae (ESBL), произвеждащи бета-лактамаза. В сравнение с 1998-2000 г., повече щамове, произвеждащи ESBL, също са значително изолирани от амбулаторната практика. Бяха изолирани ензими, предимно CTX-M. Щамовете, произвеждащи ESBL, често причиняват епидемии и произвеждат преносими плазмиди, включително полеви щамове, които може да са проникнали в полето от болници. Авторите подчертават, че основата за подобряване на ситуацията е стриктното спазване на противоепидемичните мерки и болничната хигиена.
През 90-те години трансферът на ген за производството на други важни деструктивни ензими, металолактамази (MBL), които придават устойчивост на меропенем на бактериите (така наречените IMP ензими), е открит за първи път в Япония. Други металолактамази, т.нар VIM-ензимите скоро са открити в Италия (6, 16). Първоначално металолактамазите се произвеждат само от Stenotrophomonas maltophilia (25), но тези ензимни способности се прехвърлят от тези микроби главно към щамовете Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter. В резултат на това тези бактерии стават все по-устойчиви на меропенем.
Открихме трансфер на металолактамаза от оригиналните щамове S. maltophilia при щамове Pseudomonas aeruginosa, но не и при E. coli или Proteus spp. Това ограничение обаче се губи при последващи прехвърляния. MBL гените, прехвърлени към Pseudomonas aeruginosa, вече се прехвърлят към E. coli и Klebsiella pneumoniae (1, 2) при последващи трансфери, а резистентността към меропенем се разпространява между видовете.
Робин и сие. (21) изследва 94 щама бактерии, произвеждащи общо 61 вида ESBL и два вида карбапенемази (кодиращи резистентност към меропенем) от клас А (24), в допълнение към хромозомните бета-лактамази AmpC. В момента цефотаксимазите от типа CTX-M и цефтазидимазите от типа PER и VEB са най-често срещаните ESBL. Първоначално те са открити в щамове Klebsiella pneumoniae (12), но сега са в изобилие във всички щамове на ентеробактерии от бактериемия и друг клиничен материал.
Якопогулар и сътрудничество. (31) съобщават за нововъзникващи щамове на P. aeruginosa, произвеждащи както нови видове бета-лактамази, ESBL (напр. PER-1), така и MBL (ензим VIM-2 в техните материали), като нарастващ проблем. Не само цефтазидим или меропенем, но и азтреонам са неефективни при такива щамове, дори комбинации от различни антибиотици вече не работят, а много щамове вече са устойчиви на колистин, който е бил използван при спешни случаи, въпреки че е силно токсичен (27, 32) .
Oteo и сътрудничество. (17) установяват, че от 718 инвазивни щама на Klebsiella pneumoniae от бактериемия, изолирани в 35 болници, 10% произвеждат ESBL и по този начин са устойчиви на цефотаксим и цефтазидим. Towner et al. (27) изследва генетичния състав на 96 щама на AcinetobacterAcinetobacter. резистентен към меропенем, изолиран от пациенти с бактериемия в 25 болници в 17 европейски страни като част от проучване на ARPAC. Изолираните щамове от всяка болница имат един и същ генотип. Резистентността към меропенем е да произвежда бу? металолактамази или карбапенемази от типа OXA-51. Те стигат до заключението, че две генетични линии на щамове, устойчиви на меропенем, се разпространяват в цяла Европа
Предварителното приложение на антибиотици и техния спектър имат значителен ефект върху колонизацията и инфекцията на пациенти в отделения за интензивно лечение с щамове, произвеждащи ESBL и, вероятно, металолактамаза (11). Според Rodriguez et al., Сериозните рискови фактори за развитието на бактериемия, причинени от мултирезистентни микроби, произвеждащи ESBL, са. (22) по-специално лечение с трето поколение цефалоспорини и/или флуорохинолони. Следователно, особено на работните места в реанимацията, т.нар все по-насочен меропенем. Това обаче също започва да увеличава резистентността към този резерв и ефективен антибиотик.
Родригес-Мартинес и сътр. (23) установи, че трансмисивната резистентност към флуорохинолони, кодирани от гена qnrA, е все по-често срещана при щамове Klebsiella pneumoniae от бактериемия. Плазмидите, съдържащи този ген, винаги са свързани с други гени на резистентност към антибиотици (напр. AmpC гени на лактамаза) и с CTB-M или VEB-1 ESBL гени и по този начин предават и разпространяват в блок широкоспектърна мултирезистентност.
Използването на трето поколение цефалоспорини (цефотаксим, цефтазидим), както и флуорохинолони е рисков фактор, влияещ върху развитието на бактериемия с щамове, произвеждащи ESBL (22). Рисковите пациенти в това отношение са имунокомпрометирани пациенти, пациенти, прегледани амбулаторно и впоследствие хоспитализирани, катетеризирани пациенти, пациенти с интравенозни интервенции, вентилация на дихателните пътища и други подобни.
По тази причина Lee et al. (13) В детската болница за обучение, като част от рационализирането на антибиотичната политика, те замениха употребата на широкоспектърни цефалоспорини с прилагането на пиперацилин плюс тазобактам. В резултат на това честотата на Kleemiaiella pneumoniae и E. coli, произвеждащи и предаващи ензими ESBL и MBL, кодиращи резистентност към пеницилини, цефалоспорини и меропенем, е значително намалена при бактериемия. Промените в емпиричното, нецеленасочено приложение на антибиотици имат значителен положителен ефект върху намаляването на честотата на мултирезистентни микроби. Van Hees et al.Антибиотичната политика, по-специално тясното и гъвкаво сътрудничество между клиницисти и микробиолози и епидемиолози в институционални условия, допринася значително за поддържане на ефективността на антибиотиците и предотвратяване на прехвърлянето на резистентност към чувствителни по-рано щамове. (29) документират, че около 50% от антибиотиците, използвани в холандските болници, се прилагат неправилно, неправилно или ненужно. Те заявяват, че по-специално приложението на 3-то поколение цефалоспорини (цефотаксим, цефтазидим) и флуорохинолони избира микроби, устойчиви не само на тези антибиотици, но и на други групи антибиотици.
На 3 април 2008 г. медиите ни съобщиха за доста не подчертан доклад, че шест медицински сестри и след това още две медицински сестри постепенно се разболяват от хепатит в болница за обучение в неврологична клиника, докато уреждат хоспитализация и по-нататъшно лечение на пренебрегван пациент, който кървеше от няколко рани на главата и други части на тялото. Този случай потвърди досегашния опит, че непълното и недостатъчно съответствие със системата и системата за превантивна хигиена и противоепидемични принципи и разпоредби често сериозно застрашава здравето и дори живота на не само хоспитализираните пациенти, но и самите болногледачи.
Следователно е необходимо да се призове за пълно, без грешки и цялостно спазване на всички разпоредби и стандарти за болнична хигиена и противоепидемични мерки. Рационалното използване на антибиотици, тяхната целенасочена употреба въз основа на идентифицирани изображения на нозокомиална устойчивост на микроби, изолирани от хоспитализирани пациенти на отделни работни места и на изолиране на причинители, причиняващи инфекциозни процеси, са категорични императиви в настоящата критична ситуация на бактериална резистентност и възникващи частични или пълни антибиотици неефективност.
РЕЗЮМЕ
Степента и динамиката на появата на резистентност към антибиотици, както и техните спектри на множествена лекарствена резистентност се влияят от нивото на стриктно спазване на принципите и изискванията на превантивната медицина и хигиена. Освен това те се влияят и от списъка на използваните антимикробни вещества. Генетични елементи на преносима антибиотична резистентност, т.е. ДНК плазмидите, транспозоните и/или интегроните често са съставени от различни комбинации от гени, които кодират в бактериите устойчивостта към отделни антибиотици. По този начин, когато пациентите получават определени индивидуални антибиотици (например цефалоспорини или флуорохинолони), техните бактерии могат да получат множество гени на резистентност, като приемат един генетичен детерминант (например интегрон или плазмид).
Ключови думи: Болнична хигиена - множествена лекарствена резистентност - преносима антибиотична резистентност.