• Милан СЕМАН
  • Ние сме изложени на риск от холерна инфекция?
  • Lek Obz, 60, 2011, бр. 1, стр. 36 - 39

РЕЗЮМЕ
Холерата е тежка чревна инфекция с пандемичен характер. Той доминира в Африка, няколко азиатски и американски страни и като внесена болест достига до Европа всяка година. Той ще остане болест на нашата ера, защото не може да премахне условията, които го причиняват. Глобалното изменение на климата на нашата планета й помага да се разшири. Заплашва да бъде едно от най-сериозните инфекциозни заболявания на човечеството в близко бъдеще и няма да избегне нашите географски ширини. Етиологичният агент Vibrio cholerae също често се среща в по-големите водотоци в Словакия. По този начин съществува потенциална заплаха за нашето население "отвън" и от "вътре" не само при класическата холерна инфекция, но и при нейния "по-мек (нехолеричен) вариант". Съвременните съвременни биотехнологии, основани на стратегията за конструиране на субклетъчни ваксини, базирани на основните имуногенни компоненти на клетката на V. cholerae, биха могли да допринесат за този идеал.
Ключови думи: холера - Vibrio cholerae - патогенеза на холера - холерна терапия - холерна профилактика - субклетъчна антихолерна ваксина.
Lek Obz, 60, 2011, бр. 1, стр. 36 - 39

хоризонт

  • Милан СЕМАН
  • Ще бъдем ли изложени на холерна заплаха?
  • Лек Обз, 60, 2011, 1, с. 36 - 39

В началото на октомври През 2008 г. в Барселона, Испания, се проведе конгрес на Международния съюз за опазване на природата и природните ресурси (IUCN). Той също така включваше информация от Обществото за опазване на дивата природа (WCS), което заедно със Световната здравна организация представи списък с 12 инфекциозни заболявания, чието инвазивно начало се очаква в близко бъдеще в резултат на климатичните (но и други) промени. Те ще причинят сериозни здравословни проблеми в много части на планетата, включително развитите страни. Последиците от разширяването на тези заболявания ще окажат значително въздействие не само върху здравето на човешкото население, но също така ще се отразят негативно на световната икономика. Вирусните заболявания включват птичи грип, ебола, треска в долината на Рифт и жълта треска, а паразитните заболявания включват сънна болест, бабезиоза и чревни паразити. Сред бактериалните инфекции са известни заболявания като чума и туберкулоза, а отскоро и лаймска борелиоза. Въпреки това, донякъде изненадващо, холерата също се появи сред тях (6, 20).

По този начин холерата е и остава сериозна чревна инфекция с пандемичен характер. В момента той доминира главно в африканските страни (фиг. 1) или веднага се появява на местата на внезапни природни (наводнения, земетресения) или социални (военни конфликти, етническо насилие) катаклизми. Нарастващата честота на внесени случаи в Европа може също да доведе до епидемии на европейския континент. За разпространението му допринасят нарастващото население, глобализацията на икономиката, интензивната миграция на хора, особено такива масови движения, които се случват по време на туризъм, търговски пътища или войни. Ерадикацията, т.е. пълното премахване на холерата, е практически невъзможно в днешния свят. Това се дължи на факта, че патогенът е свързан с основния хранителен фактор, който е водата (1, 10). Заплашава ли холерата и нашето население? Преди да отговорим на този въпрос, нека поговорим повече за това инфекциозно заболяване.

Холерата е остра човешка чревна инфекция, причинена от два щама Vibrio cholerae (фиг. 2). Щамовете са посочени като O1 и O139. Бактерията се характеризира с производството на екзотоксин, наречен холерен токсин (по-рядко холера). Токсинът е отговорен за редица клинични прояви, доминирани от постоянна диария и тежка дехидратация. Така наречената холера много подобна болест може да бъде причинена и от т.нар нехолерни вибрии, които са щамове на серогрупа V. cholerae non-O1 (4, 5, 15).

  • Фигура 1. Географско разпространение на холерата. Областите с най-висока честота на холера през последното десетилетие са по-маркирани (http://www.umich.edu).
  • Фигура 1. Географско разпределение на холерата - посочва райони с най-често срещана холера през последното десетилетие
  • Фигура 2. Клетки от вибрион холера (http://jhyoung.myweb.uga.edu/Waterborne.html)
  • Фигура 2. Клетки от Vibrio cholerae

Холерата като болест не е нищо ново под слънцето и вероятно е съпътствала човечеството от незапомнени времена. Първите документирани писмени споменавания за него се появяват на санскрит през 6 век. p.n.l. под името visuchika и на бенгалски като ola-utha, което са термини, свързани с болест, която клинично наподобява холера. Родината на болестта се счита за Индийския субконтинент, особено за басейна на Ганг.

V. cholerae е силно свързан с водната среда. Гръцките лекари Хипократ (460 - 377 г. пр. Н. Е.) И Гален (129–216 г. пр. Н. Е.) Също споменават холерата в своята работа. Архивните документи и хроники от Средновековието дават много свидетелства за силата, с която е успяла да опустоши цели популации. От началото на 19 век вече сме документирали точно седем пандемии, т.е. епидемии от глобален характер.

Интересното е, че докато първите шест продължиха малко повече от две десетилетия, последното от тях ще „отпразнува“ седмата пандемия от почти половин век на постоянно съществуване. Започна през 1961 г. в Индонезия и се нарича още пандемия El Tor (според биотипа, който я е причинил). В r. 1963 г. удари Бангладеш, в 1964 г. Индия и в 1966 г. Южен регион на бившия Съветски съюз. През 70-те години той достига до Средиземно море, Африка и тихоокеанските острови. Той достигна своя "бум" през 1991 г., когато в света са описани до 506 798 случая на холера, което е свързано главно с нейното изригване на американския континент. Епицентърът на холерата в Новия свят (т.нар. Втори епицентър на холера) се превърна в тихоокеанското крайбрежие на Перу (4, 9).

Днес холерата е на „дневен ред“ в много африкански държави, както и в епицентъра й в Индийския субконтинент и в близките азиатски страни. В r. През 1970 г. Weekly Epidemiological Record (45), седмичен кореспондент на Световната здравна организация в Женева, също регистрира появата на холера в Чехословакия. Появява се в източна Словакия, в региона Zemplín, където щамове V. cholerae O1 са изолирани от 19 пациенти. Събитието е класифицирано като лека холерна епидемия. Към днешна дата връзката му със Седмата пандемия не е документирана точно. Може да има и автохтонен характер, което не би било особеност по време на седмата пандемия в света. Автохтонизмът в този случай означава, че създателите не са пандемични щамове, а щамове, възникващи на дадено място на епидемията. Водният богат Земплин беше напълно възможен (12).

Случаят с холера на Земплин на наша територия обаче не е единственият през последните години. Вече в През 1965 г. в армейския екип в Нитра се появява тежък, остър гастроентерит. Класифициран е като нехолерна инфекция, тъй като е идентифициран като V. cholerae non-O1. През юли 1971 г. мъж е хоспитализиран в болница в Нове Замки, който има всички очевидни клинични признаци на холера. Не беше възможно обаче еднозначно да се диагностицира причинителят като V. cholerae O1, следователно случаят беше приключен като инфекция, причинена от V. cholerae non-O1. В бившата Чехословакия имаше спорадично други, макар и внесени случаи на холерна инфекция от Египет, Тайланд и Индия. Любопитен, но поучителен случай идва от Хавиржов. През април 2005 г. V. cholerae O1 е открита във фермата за аквариумни риби на предприемач, който е внасял екзотични риби от Тайланд и Шри Ланка директно в морска вода. Засегнати от инфекция при работа със замърсена вода (8, 11).

Патогенните вибратори имат мощен вирулентен потенциал, който е отговорен за клиничните прояви на вибрационната инфекция. Той е представен от относително широк спектър от фактори на вирулентност. Това са различни токсини, които инициират патогенен механизъм, завършващ с клинични признаци на холерна инфекция. Обаче токсигенните щамове на V. cholerae се характеризират с производството на термично нестабилен холерен токсин (инактивиране при 56 ° C). Това е ентеротоксин, токсин, който се образува вътре в клетката. Състои се от две субединици, всяка от които играе важна роля в процеса на патогенезата. Субединицата А е отговорна за активността на токсина, В субединицата В се свързва със специфичен рецептор на повърхността на ентероцитите и осигурява проникването на А субединицата в клетката. Тогава това активира механизма, предизвикващ хиперсекрецията на вода и соли от клетката. Има нарушение на електролитния баланс поради отварянето на йонни канали (Na +/K +), т.е. масивно изтичане на вода от човешкото тяло, заразено с холерен бацил (2, 17).

Няколко фактора са важни за развитието на патогенния процес, като инфекциозната доза и рН на стомаха, количеството и вида на храната в стомаха. Инфекциозната доза варира, но е относително висока, варираща от 106 до 108 вибрационни клетки, и също зависи от индивидуалната чувствителност на гостоприемника. Стомашното рН, поради ниските си стойности, не благоприятства оцеляването на вибрациите. Ако рН на стомаха достигне по-висока до неутрална стойност, инфекциозната доза може да бъде намалена до само 103 клетки. Недохранените хора и по-ниските социално-икономически групи са много по-податливи на инфекции (4).

Клиничната картина на холерната инфекция варира от лека до фатална. Непрозрачните и леките форми на заболяването са по-чести от типичните тежки форми. Характерният клиничен ход се характеризира с внезапно начало с диария с изпражнения появата на оризова вода, без признаци на чревни колики и с рязко повръщане. Придружен е от чувство на жажда, загуба на урина, често крампи в краката и коремните мускули, хрипове, прогресираща слабост и хиповолемичен шок. Ако шокът продължи по-дълго, има остра бъбречна недостатъчност и общ колапс на тялото. Без лечение болестта в тази форма води до изход, често в рамките на 24 часа. Загубите на течности са огромни, достигайки до половината телесно тегло за 24 часа. Смъртността при нелекувани случаи достига 40-80%. Той е висок при малки деца, най-нисък при по-големи деца и юноши (от 11 до 20 години), след което се увеличава с възрастта. Времето за инкубация е от няколко часа до 5 дни, средно 2 дни (3).

Поради пандемичния и все по-опасен характер на холерата, лечението и профилактиката на това заболяване е важен фактор.Основата на лечението е рехидратация на организма, т.е. бързо и ефективно възстановяване на загубената вода и електролити. Разтворите са по-ефективни чрез интравенозна инфузия. Въпреки това, той не винаги може да се прилага, особено масово, особено по време на големи епидемии в бедните страни. След коригиране на критичното състояние, при условие че пациентът не се върне, пероралното приложение на разтворите може да продължи в количество, съответстващо на загубите на изпражненията. Разтворите за орална рехидратация освен глюкоза съдържат йони на натрий, калий и карбонат и могат да се приготвят, така да се каже, "на коляното." Антибиотичната терапия не е приоритет и се използва като допълнителна терапия за ускоряване на дебакализацията на тялото . Тетрациклинът е най-ефективен, но могат да се използват и хлорамфеникол, стрептомицин, азитромицин, ципрофлоксацин, котримоксазол и сулфометоксазол (3).

Най-ефективната защита срещу холера е спазването на основните хигиенни стандарти, особено при пребиваване в инкриминирани страни. В момента се считат за: Индия, Югоизточна Азия, Близкия изток, Африка и страните от Централна Азия от бившия Съветски съюз. В тях (и не само в тях) трябва да се избягва консумацията на недостатъчно термично обработена храна, но особено неварена вода. Охлаждащите напитки с лед от неизвестен източник също могат да бъдат рисковани. Вибрионите растат добре в някои храни, дори в ориза (2).

Усилията за специфична холерна профилактика с пероралната ваксина започват преди повече от сто години в Русия, но без успех. Само през последното десетилетие е възможно да се приготвят антихолерни орални ваксини с относително задоволителна защитна ефикасност. Към днешна дата са приготвени няколко вида антихолерни ваксини.

Ваксинацията срещу холера се дава на деца над 6-месечна възраст и на възрастни. Препоръчва се за хора с висок риск от инфекция и за пътуващи в ендемични страни с холера. Извършва се устно (16). Производството на търговски антихолерни орални ваксини се основава на два технологични процеса. Първият се основава на инактивирането на O1 щамовете на V. cholerae. Стимулира антибактериален и антитоксичен имунитет, ефективността му е около 85%.

Вторият тип е жива атенюирана ваксина. Приготвя се от генетично модифициран щам на V. cholerae O1. Принципът е да се изтрие една от субединиците, кодиращи холерния токсин. След прилагане на парентерална ваксина, някои индивиди изпитват определени странични ефекти, както местни, така и системни, напр. треска, главоболие, болки в мускулите или ставите, подуване. След пероралната ваксина най-често това е преходна диария, повръщане, коремна болка (13).

Защитният ефект на антихолерната ваксина настъпва около 8 дни след първичната ваксинация и е ограничен до период от 3-6 месеца. Също така е важно да знаете срока на годност (18 месеца) и начина на съхранение (+ 2 ° C до + 8 ° C) на ваксината. Всички търговски ваксини предпазват само срещу V. cholerae O1, но не и срещу нехолерни вибрации (V. cholerae non-O1) (18).

Ваксинирането срещу холера при пътуване до която и да е държава не е задължително, но някои страни може да го изискват (например: Конго, Либия, Нигерия, Саудитска Арабия, Коста Рика, Боливия, Колумбия). Пълен списък ще бъде предоставен от всеки наш чуждестранен център за болести (19).

В момента се полагат усилия за разработване на нови и по-ефективни ваксини, базирани на няколко стратегии на съвременната биотехнология. Субединичните ваксини се превърнаха в тенденция, чието производство изисква използването на взискателни и продължителни технологични процедури. Тези ваксини трябва да преодолеят тези недостатъци. Изграждането на субклетъчни ваксини се основава на избран антиген, който индуцира производството на защитни антитела в достатъчни количества. При V. cholerae такъв антиген е повърхностният липополизахарид (LPS) - ендотоксин. Установено е, че пациентите, които са преживели холера, развиват само малка част от антитела срещу екзотоксин (холерен токсин), докато преобладаващата, критична част от антителата са специфични за LPS. Концентрацията на серумен IgG анти-LPS корелира със защитен ефект. Хората с титри на вибриоцидни антитела> 1: 160 не развиват заболяването (7, 14, 16).

На този стратегически принцип се възлага надеждата за успешното развитие на силно защитна ваксина, която е стабилна, безопасна и преди всичко осигурява дълготраен имунитет срещу холерна инфекция. В същото време обаче тя трябва да бъде евтина и достъпна за най-широките слоеве от населението. Промяната на ниския социално-икономически стандарт на хората в развиващите се страни ще бъде много по-голямо предизвикателство от приготвянето на ефективна ваксина срещу холера.

Холерата е и вероятно ще остане болест на нашата ера за дълго време, защото условията, които я причиняват, не могат да бъдат елиминирани. Потенциалната заплаха за нашето население, или директно от холерната инфекция, или нейният „по-мек“ (нехолерен) вариант „е по-голяма от реалната в глобалните намерения на съвременния свят и затова трябва да сме подготвени за нея.

Тази работа беше подкрепена от Агенцията за подкрепа на научните изследвания и развитието (APVV-0032-06) и Агенцията за научни грантове (VEGA 1/0117/09) на Министерството на образованието, науката, изследванията и спорта на Словашката република.